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Exemple de questionnaire pour déterminer
les contre-indications et les précautions (personnes âgées de 14 ans ou plus)Identification
Nom Prénom
Date de naissance année mois jour
Renseignements médicaux
Notez-vous actuellement un changement dans votre état de santé (comparativement à votre état habituel)?Oui Non
Est-ce que vous avez déjà eu une réaction allergique grave quiOui Non
Si oui, indiquez la cause : Vaccin Autre
précisez : Après avoir reçu un vaccin, est-ce que vous avez déjà eu une réaction assez grave pour consulter un médecin?Oui Non
Si oui, précisez :
Vaccin :
Réaction :
Est-ce que vous présentez un problème du système immunitaire pris actuellement (ex. : chimiothérapie)?Oui Non
Est-ce que vous avez reçu une transfusion sanguine ou une derniers mois?Oui Non
Est-ce que vous souffrez de troubles de coagulation nécessitant un suivi médical régulier?Oui Non
Êtes-vous présentement enceinte? Oui NonSignature du
professionnel année mois jourMise à jour des renseignements
Date Changement Description du changement SignatureOui Non
Oui Non
Oui Non
Le questionnaire doit être adapté en fonction des produits à administrer.quotesdbs_dbs46.pdfusesText_46[PDF] Le questionnement
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