[PDF] PLAN STRATEGIQUE NATIONAL (PSN) DE LUTTE CONTRE LE

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1 UNION

SCOMOR SUnité-Solidarité-Développement--------------------PRESIDENCEDEL'UNION-------------------COMIT NATIONAL

LUTT CONTR L SI

A-------------------S CR TARIAT X CUTIF-------------------PLANSTRATEGIQUENATIONAL(PSN)DELUTTECONTRELEVIH/LESIDA2011-2015

2 SommaireSommaire...........................................................................................................................2Sigle,Abréviations..............................................................................................................3Résuméexécutif.................................................................................................................4INTRO

LASITUATION.........................................................................................71.1.Présentationdupays...............................................................................................71.1Situationactuelledel'épidémie..........................................................................81.1.1. volutiondescasdeVIH+entre1988et2010.............................................81.1.2.RépartitionparâgeetparsexedespersonnesinfectéesparleHIV............91.1.2.Modesdetransmission.................................................................................101.1.3.Systèmedesurveillanceépidémiologique.................................................111.2.

LAR PONS PAYS................................................................................202.1HistoriquedelaRéponseNationaleàl'épidémie..............................................202.1.1.RéponseduGouvernement............................................................................202.2.

iagnosticetdépistage......................................................................................292.4.TraitementdesIST.............................................................................................342.5.PriseenchargedesPVVIH.................................................................................352.6.AnalyseForces,Faiblesses,Opportunités,Menaces(FFOM)ou(SWOT)..........363.PLANSTRAT GIQU NATIONAL

LUTT CONTR L VIH/L SI

3 Sigle,AbréviationsARV:Antirétroviral(aux)C

AG:Centrede

SCRP:

ocumentdeStratégiedeCroissanceetdeRéductiondelaPauvretéI C:Information ducationCommunicationIST:InfectionsSexuellementTransmissiblesONG:OrganisationNonGouvernementaleOMS:OrganisationMondialedelaSantéPILS:ProgrammeInsulairedeLuttecontreleSidaPNAC:PharmacieNationaleAutonomedesComoresPNLS:ProgrammeNationaldeLuttecontreleSidaPTM :PréventiondelaTransmissionduVIHdelaMèreàl' nfantPVVIH:PersonneVivantavecleVIH/sidaSI

A:Syndromed'ImmunodéficienceAcquiseT

4 RésuméexécutifComparéaurestedel'AfriqueSub-saharienne(AS-s),etmêmeàd'autrespaysdel'OcéanIndien,laprévalenceduVIHauxComoresresteinférieureà0,05%,avectoutdemêmeuneaugmentationnotabledescasnationauxdurantledernierquinquennat.LeVIHaffectepréférentiellementlesfemmesàunâgeplusjeunequeleshommes,trèsprobablementàtraversdesrapportshétérosexuelsintergénérationnels.LatransmissiondesIST,indicatifdelàoùleVIHpourraitpotentiellementseconcentrer,existeparmilesTravailleusesdesexe(TS),relativementpeunombreuses,lespatientsavecISTdontlaplupartéchappentauxstatistiques,etprobablementaussiparmileshommesayantdesrapportssexuelsavecdeshommes(HSH)dontlavisibilitéaaugmentérécemment,ainsiqueparmilesjeunesetlesadultesàleurcontact.CettetransmissiondesISTetduVIHpourraitêtreaggravéeparlerelatifhautniveaudemulti-partenariatsexuelconcomitantprévalantdanslaplupartdecesgroupes.Quelquesenquêtes,dontune généraleenpopulationetdeux surveillance ssentinelles,ontpermisdedocumenterlaprévalenceduVIHetdequelquesIST.Cesenquêtestoutesdatentd'ilyaquelquesannées.L'

Sde1996etleMICSde2000ontindiquéunebonneconnaissancegénéraleduVIH/sidaparleshommesetlesfemmes. llesontaussimon trénettementunemoinsbonneconnaissanceconcernantlesfacteursderisquecommedémon tréparla faibleutil isation ducondomavecun partenaireirrégulier.

esétudesetlesenquêtesdesurveillancesentinelleen2003,2005et2007,ontégalementrévéléunerelativefaibleutilisationducondomparmilesTS.Malgrél'existenc edumatriarcat,d'unfaible niveaudepolyg amieetd'unesolidaritéfamilialefortevis-à-visdesfemme sdivorcées,lesfemmescomoriennesrestentvulnérablessocialementetéconomiquement. lleslesontaussilorsqu'ellessontl'époused'unHSH.L'existenced'abus,parfoissex uelsàl' encontred'enfantsaétérécemmentdocumentéesuiteàl'ouver ture d' uncentred'écoutedesjeunes.Aux migrantscomorienscir culanttraditionnellemententreleurpays etlaFranc eetMadagascar,sesontajoutéd'autrestypesdemigrantsquivoyagentversdesrégionshautementendémiquesducontinentainsiqueversl'îledeMayotte.Bienqu'unepr oportionsignificatived ejeunescomorienscontinuedepartirétudierenFranceetàMadagascar,lepaysageéducatifauxComoresaétébouleversédepuislacréation,en2003,del'UniversitédesComores(U

C)quiattiredenombreuxjeunes,principalementdeszonesrurales.Laplupartdecesjeunesétudiantspratiqueunegrandeli bertésexuelleentr eeuxetaveclesadulte sdesvilles.Cesdifférentsréseauxsexuels:TSetleursclients,personnesavecIST,jeunesentreeux,jeunesfillesavecadultesur bainsetjeunesgarç onsavecHSH,viennentencontactentreeux

5 épisodiquementconstituantautantdepasserellespourlapropagationduVIHdanslapopulation. tantdonnélatrèsfaibleprévalence,laréponsedupayspeutêtrequalifiéedesignificative.

NLS);ilacollaborépleinementavecsespartenaires,notammentlesagencesdesNationsUniesetd'autrespartenairesfinan ciersainsiquelasociétéci vile,notammentlesONG,lesassociationsetlesreligieux.Ce pendant, l'analysede sinterventionsindique desfaiblessesdansl'I CetlaCCCquidevraientêtreplusagressives,plussystématiquesetplusgénéralisée s,notammentdanslesécole s.Ilestànote régalementd 'autresfaiblessesimportantesnotammentuneexploitatio ninsuffisantedescanauxmedia existantsdontlaligneverte;uncadredeloipourlesPVVIHtoujoursenchantier;unecollaborationinsuffisanteaveclesONGetlesassociations,notammentconcernantlasensibilisationdesgroupescibles;unecouverturelacunaireencondoms,enparticulierdansleszonesrurales;unconseiletdépistageanonymegratuitpeuutilisésalorsqu'unedemandepotentielleexistetellequerévéléeparlesquelquesCentresde

épistageAnonymeetGratuit(C

AG)mobiles. nrevanche,malgréunefortestigmatisationdesraresPVVIH,ycomprisparlepersonneldesanté,lesaspectsmédicauxdelaluttesemblentêtreplusperformantsbienquedesajustementssoientnécessaires,notammentlasimplificationduschémadiagnostiquedescasdépistés,lanécessitédeverrouillerlaPTM enidentifiantlesrefuset/oufuitesauxdifférentsniveaux.LesuividelafileactivedePVVIHpourraitêtreamélioréparlaréparationducompteurC

4enpannedepuis2ans,parunemeilleuredocumentationdescaractéristiquesdesPVVIH,com melanotationdu stadedel'infectionetleniveauderésistancesauxmoléculesutilisées.Lepaysde vraimpérative mentaméliorersa connaissancedel'épidémieautraversd'enquêtesrégulières(surveillancesentinelle,enquêtecombinéebiologiqueetcomportementale,etc.)etdesesprogrèsdanslalutteautraversd'unsystèmedesuiviévaluationeffectif.

ansl'interval le,lesdonnéesdisponiblessuggèr entuneréorientationstratégiquefocalisantles effortssurlesgroupesle plusexposés:TS ,patientsavecIST,HSH,jeunes,etlesadultesaucontactdesjeunesenpriorisantlesinterventionssurlaCCC,ladisponibilitéducondometdeslubrifiantsàbaseaqueusepourlesHSHete nfinlaluttec ontrel astigm atisationetladiscrimi nationquihandicapentlebondéroulementdelaplupartdesinterventions.

6 INTRODUCTIONPlusd'unquartdesiècleaprèsl'apparitiondespremierscasdesida,lapandémieduVIH/Sidaresteunproblèmemajeurdesantépubliquedanslemonde. ndépitdesprogrèsréalisésenmatièredepréventionetdetraitement,lasituationépidémiologiquerestetoujourspr éoccupante.Levirusinf ecteettueaujourd'huidesmillionsd epersonnespartoutdanslemondeetl'augmentationdunombred'infectionconstitueunemenacepourledéveloppementsocio-économiquedenombreuxpaysetlebien-êtredeleurpopulation.LeGouvernementComorien(GC)ainscritlaluttecontreleVIH/Sidaparmisespréoccupationsmajeuresenlaplaçantaupremierplan. n1990,leGouvernementComorien,encollaborationavecs espartenair esinternationaux,amisenplacele ProgrammeNationaldeLuttecontreleSida(PNLS),devenudepuis2009la

irectionNationaledeLuttecontrel eSida(

NLS)quiest chargée,encollabo rationavec lessecteursconcernés,demettreenoeuvrelesinterventionsenmatièredepréventionetdesuivietdepriseenchargedespersonnesvivantavecleVIH(PVVIH).L'engagementdesautoritéscomoriennesaétéstructuréetencadréselonunPlanStratégiqueNationaldeluttecontreleVIH/Sida.Unéventaildeprogrammesetdeservices,supportéspardesdocumentstechniquesdequalité,aétémisenoeuvrepoursensibiliserlepublicafindeprévenirlapropagationduVIH,réduirelastigmatisationetladiscriminationenverslesPVVHetaméliorerlaqualitéetladuréedeviedesPVVIH.Alorsquedesrésultatstangiblesontétéobtenus,laréponseactuelledupaysresteinsuffisantepourpréveniruneprogressiondel'épidémie.Ilestdoncapparunécessaire,deprocéderàlaréactualisationdel'analysedelasituationetàunerevuecritiquedelastratégied'intervention.LeprésentPSN,fondésurdesconsultationsexhaustivesauprèsdenombreusespersonnesetstructuresapourbu t:(i) d'évaluerlesprogrèsaccomplis;(ii)tirerl esleçonsdesinterventio nsmenéesju squ'ici;et(iii)réévaluerdemanièr ecritiquelesdéterminantsdel'épidémiedans lepaysafi nderéorienterlastratégiedeluttee td'identifierlesnouvellesactionsàmettreenoeuvre.LePSNviseàfavoriserlamiseencommundeseffortsdanslepaysenencourageantdespartenariatsefficacesentrelesystèmedesanté,quijoueunrôleprimordial,etlesautressecteursconcernés.

7 1. ANALYSEDELASITUATION1.1.PrésentationdupaysL'UniondesComoresfaitpartiedesPetits tatsInsulairesen

éveloppement(PI

). lleestsituéeàl'entréeNordduCanaldeMozambiqueentrel'AfriqueorientaleetleNord-OuestdeMadagascaretellecouvreunesuperficietotalede2.236km²répartieinégalementsurquatreîles:Ngazidja(GrandeComore)1.148km²,Ndzuwani(Anjouan)424km²,Mwali(Mohéli)290km²etMaoré(Mayotte)374km².CartedesComoresLapopulationcomorienneestestimée,en2010,à687052habitantsinégalementrepartieentrelesîles. lleconnaîtencoreuneévolutionrelativementrapideavecuntauxd'accro issementintercensitaireannuelmoyende2,1% .Lastruc turedémographiqueestaussimarquéeparlepoidsdesjeunesquireprésentent53%delapopulationpourlesmoinsde20anset42%pourlesmoinsde15ans.Lesfemmesreprésentent50,4%decettepopulationquivitessentiellementenmilieurural(72,1%).Lesfemmesenâgedeprocréerreprésentent23,6%.Leniveaudefécondité,caractériséparuntauxdenatalitéde35,6pourmilleetunindicesynthétiquedeféconditéde5,3enfantsparfemme,demeureélevé. ntre1991et2003,l'espérancedevieàlanaissances'estnettementamélioréeenpassantde56,5ansà65,5ans,soitungainde9,6anspourlesexeféminin(57,3ansen1991à66,9ansen2003)et8,7anspourlesexemasculin(55,6ansen1991à64,3ansen2003).Letaux

8 Figure1:NombredeVIH+entre1990et2010 demortalitématernelleestde381décèspourcentmillenaissancesvivantesen2003. n2000,letauxdeprévalencecontraceptivechezlesfemmesenunionétaitestiméà19,4%(MICS2000);en2004,ilestde13,9%chezlesfemmesenâgedeprocréer( IM2004).OnnoteuneCouvertureCPNacceptable(72,7%desfemmesenceintesâgéesde15-49ansontbénéficiéd'aumoinsuneconsultationprénatale( IM2004)et61,8%desaccouchementsontétéassistés).Avecunindicededéveloppementhumain(I

H)de0,547,l'UniondesComoresestclasséeau132èmerangsur177 pays(Réf.Rapp ortMondialsur le

évelop pementHumainde2005duPNU

).Quantàl'indicedepauvretéhumaine,ilestestimédanscemêmerapportà31,2%.Leratiodestauxdescolarisationdesfillesparrapportàceluidesgarçonsinscritsàl'enseignementprimaireestde0,96.Lesdonnéesdisponiblessurletauxdescolarisationdanslesecondaireen2003montrentunrapportfilles/garçonsde0,8. ncequiconcernel'égalitédessexes,lapartdesfemmesdansl'emploiestévaluée,en2004,à13,7 %etcelle desfemmesparlem entai res estde0,2%.Ces donnéestraduisentundéficitimportantenmatièredeparticipationdelafemmedanslessphèresdedécisionsetégalementenmatièrededroitàlasantéetàl'éducation.1.1Situationactuelledel'épidémieL'épidémieestestiméeàmoinsde0,05%.L'augmentationdunombredecasdeVIHatendanceàprogresserparmilesnationauxcesdernièresannées.Cependant,cettetendancen'était,jusqu'en2005-2007,toujourspassignificativementvisibleparmilesTSetles patientsIS T,les HSHéchappantaux statistiques.Lefai bleniveaudedépistagevolontaireetlecaractèreincompletdelacouverturePTM sontinsuffisantpourévaluerlaprogressiondel''epidémie.LacontributiondesISTàlatransmissionduVIHnepeutêtreestiméevul'absencededonnées.L'absencededonnéesplusprécisesetrécentessurlesgroupeslesplusexposés(TS,PatientsISTetHSH)combinéeàdesfacteursculturels(faibleutilisationducondom,notammentdanslesrapportsaveclesTS,réseauxs exuelsdemulti-partenariatconcomitant,sexe intergénérationnel,HSHdissimulantleurorientationsexuelle)constituentunterrainpropiceàuneprogressionaccéléréedel'épidémie.1.1.1. EvolutiondescasdeVIH+entre1988et2010Troispremiercasd eVIH/Sidaonétédétectésdès1988.Acejour106casd'infe ctionàVIH ontétédiagnostiquésselonunrythmequis'estaccrusignificativementaucoursdudernie rquinquennat,parrapport auquin quennatprécédent(+81%)(Voirfigure1).Lepremie rquinquennatcomporteuneforteproportiond'étrangers,lapl upart

9 Figure2:Répartitionpasâgeetparsexe résidantpourquelquesannéesauxComores.Sionselimiteauxseulscascomoriens,onconstatequ'ilyauneaccélérationdel'augmentationdunombredecasaucoursdesdernièresannées.Selonl'étudeàbasecommunautairede20031,17%desadultesconnaissaientuncentrededépistageanonymeetgratuitet8%avaientdéjàsubiuntestdedépistageduVIH/Sida.Lesdifférentsdépistages(dépistage"volontaire»desfemmesenceintes,leconseiletdépistagevolontaire,ledépistagedesdonneursdesangetl'enquêteàbasecommunautairen'ontidentifiéquequelquescas.Laplupartdescasconnusontdoncétéidentifiéssurbasecliniquechezdespatientscommençantàprésenterdessymptômes-lestadedel'infectionn'étantpasenregistré.1.1.2. RépartitionparâgeetparsexedespersonnesinfectéesparleHIVSurles106casVIH+rapportésdepuis1988 (dont40sontd écédés, soit38%).Alorsqueleratio homme/femme(0,89)montreuneprédominancedesfemmes,l'âgemédiandeshommesestde32ansetl'âgemédiandes femmesestde 28ans(voirgraphique2). nraison:(i)dufaible nombrededépistage srécents(540en2010àNgazidjapourPTM ,dépistagevolontaireetprescriptionmédicale);(ii)delatrèsfaibleprésenceduVIHchezlesTSdanslesquelquesenqu êtescibléesréaliséesàc ejour;(i ii)ducaractèremarginaldelaprostitutionformelleauxComores (voirlasectionsurlestravaille usesdusexeci-dessous);et(i v)l'abs encedefemmesd'origineétrangèredanslaliste PVVIHqu iconstituentuneproportionimportantedesTS;onnepeutpasattribuerlaplusforteprobabilitépourlesfemmesd'êtreinfectéesdanslescatégoriesd'âgeinférieuresà35ansàunemeilleurecouverturedudépistageouàlaprostitution.Ladifférenced'âgeaupremiermariageentrehomme(âgemédian=27,0ans)etfemmes(âgemédian=18,5ans)peutexpl iquerenpar tiel'âgeplusjeunedesfemmes infectées lorsquelatransmissionalieuauseinducouple. nfin,lesrapportssexuelshorsmariagesepassentplussouvententredesjeunesfillesetdeshommesnettementplusâgésdansuncadrepluslargedemulti-partenariatconcomitant(voirsectionssurlesjeunesci-dessous). 1PrévalenceduVIH,delasyphilisetdesISTparmilapopulationadulteetlesgroupesàrisquedesîlesComoresRapportderecherche:Yasmina

ada,FrançoisMilord, ricFrost,JacquesPépin.

10 Lesfemmess ontplusprécocementi nfectéesque leshommes,n otammentcellesâgéesde25à29 ans.Par rapp ortàbeauco upd'autrespaysafri cain set/oumusulmanslestatutdelafemme comorienn eestrel ativementpr ivilég iéenraisonnotammentdelatraditionmatriarcaleetlecaractèremarginaldelapolygamie.Ilyacependantuneproportioncroissantededivorces.Néanmoins,lesfemmesdivorcéesbénéficientdelasolidaritéfamilialeet,mêmeavecplusieursenfants,ontunegrandefacilitépourseremarier2.Lesépousesdeshommesbisexuels(voirsectionsurHommesayantdesrapportssexuelsavecdeshommesplusbas)sontplusexposéesàl'infectionvuleris queplus élevépourleurmari decontracterune ISTlorsd'unrappo rthomosexuel. nfin,lapauvretécroiss ante liéeàlacriseéconom ique contraindraitcertainesfemmesseules(séparéesoudivorcées)etparfoismêmemariées(avecousansleconse ntementdeleurconjoint3)àrec her cherdespartenairessexuelspour desraisonsfinancières.1.1.2.ModesdetransmissionLatransmissionhétérosexuelleestlavoiedominante,suivieparlatransmissionmère-enfant. llen'estcependantdocumentéedanslesrapportsépidémiologiquesquedans44cassurles109connusdeVIH+:7casdetransmissionmère-enfant,2caspartransfusionetlescasrestantàtraversdesrapportshétérosexuels.

emême,vulastigmatisationdesrapportssexuels entrehommes etlanonreconnaissanc edecephénomènejusqu'àrécemment,leshommesayantdesrapportssexuelsavecd'autreshommesdissimulentleplussouventleurorientationsexuelle,notammentenépousantunefemmeetenayantdesenfants,tombantainsidanslacatégoriedesbisexuels(voirsectionHommesayantdesrapportssexuelsavecdeshommesplusbas).Lasécuritétransfusionnelleesteffectivedepuis1990àl'h ôpital lMaar oufetpartoutdepuisl'arrêtéministériellagénéralisanten2000,supprimantthéoriquementtoutrisqueàtraverscemodede transmissio n.Toutefois,lestestsdedépistage nesontpasdisponiblesdanstouslescentreshospitaliers. 2

11 Tableau1:Surveillancessentinelles 1996 2006 VIH+ RPR+ TPHA+ VIH+ RPR+ TPHA+ Femmes enceintes Ngazidja 1/881 (0,1%) 32/881 (3,6%) 0/431 (0,0%) 36/431 (8,4%) Ndzouani 0/504 (0,0%) 20/404 (4,0%) 0/330 (0,0%) 1/330 (0,3%) Mwali 0/87 (0,0%) 6/87 (6,9%) 0/86 (0,0%) 2/83 (2,3%) Patients IST Ngazidja 0/1765 (0,0%) 79/1765 (4,5%) 0/141 (0,0%) 6/141 (4,25%) Ndzouani 1/1029 (0,1%) 59/1029 (5,7%) Mwali 0/456 (0,0%) 14/456 (3,1%) 1.1.3. Systèmedesurveillanceépidémiologique ntre1991et1994,surunéchantillondeplusde16,000femmesenceintestestéespourleVIH,pasunseulcasVIHnefuttrouvé. n1995lapr éval enceVIHétaitde0,06%parmi3250femmesenceintestestées ,de0,07%parmi1472patientsISTetde0%parmi1068donneursdesang4. Lessurveillancessentinellesde1995et2006(voirtableau1)nemontrent,surunepériodede10ans,aucuneprogressiondel'épidémieVIHetunesituationtrèsvariableconcernantlasérologieàtréponème.a) Lesenquêtesspécifiques n1987-1988,sur2540malades,dont719patientssuspectsd'IST,vusàl'hôpital lMaarouf,unseulcasVIHétaitidentifié5. n1996,laseule nquête

émographieetSantémenéeauxComores,comportaitunvoletVIH/Sidamontrantqu'alorsque98%et99%desfemmesconnaissaientleSida,respectivement37%et17%neconnaissaientaucunmoyend'éviterdecontracterleSidaet20%et33%deshommessavaientqu'avoirunseulpartenairepermettaitd'éviterdecontracterleSida.Seulement6%deshommessavaientqu'ilfautéviterlesrapportsaveclesTSet4%savaientqu'ilfautéviterlesrapportshomosexuels.Alorsque43%desfemmespercevaientquelerisquedecontracterleSidaétaitimportant,4%,soit10foismoinsd'hommeavaientcetteperception.Concernantlechangementdecomportement,enmatièredemulti-partenariat,30%desfemmesselimitaientàunseulpartenaireet4%avaientlimitélenombredeleurspartenairesetrespectivement39%et21%pourleshommes. n2003,uneenquêteparuneéquipedel'UniversitédeSherbrooke(Canada)amontréqueletauxdeVIHdanslapopulationétaitde0,025%. 4ToybM,LombartJP,BintiAbdouA,OumadiA,MolinesC,JosseR.SidaetinfectionàVIHenRépubliqueFédéraleIslamiquedesComores;(1988-1995).MedTrop1997;57:59-615Petat ,MartinetF,BarinF;PrevalenceofHIVinfectionintheComorosIsland;JournalofAcquiredImmune

eficiencySyndromes,No11,1990

12 Tableau2:EnquêtesspécifiquessurlesTravailleusesdusexeetleshommesavecuneIST TS 2004 (n=70) TS 2005 (n=83) Hommes avec IST 2003 (n=58) Age en années, médiane (EIQ) 25 (19-33) 24 (19-29) 25 (22-32) Age au premier rapport sexuel en années, médiane (EIQ) 15 (14-17) 15 (14-16) NA Durée de la prostitution en semaines, médiane (EIQ) 182 (104-260) 60 (36-120) NA Nombre de clients par jour, médiane (EIQ) 2 (2-3) 3 (2-4) NA Proportion estimée des clients avec lesquels utilisent des condoms, médiane (EIQ) 50% (40-70) 50% (0-100) NA A voyagé en dehors des Comores dans les 10 dernières années 10 (14%) 9 (11%) 15 (26%) VIH-positif 1 (1.4%) 0 (0%) 0 (0%) Herpès simplex type 2 positif/prélèvement vaginal 1/68 (1%) 5/83 (6%) RPR-positif/TPHA-positif 0 (0%) NA 1 (1.7%) FTA-ABS-positif NA 5 (6%) NA N. gonorrhoeae-positif 10/68 (15%) 7/83 (8%) 26/45 (58%) C. trachomatis-positif 14/68 (21%) 19/83 (23%) 10/45 (22%) M. genitalium-positif 9/68 (13%) 6/83 (7%) 5/45 (11%) T. vaginalis-positif 37/68 (54%) 37/83 (45%) 2/45 (4%) Ilfautn oterques urunéchantillo nde3993pe rsonnestesté es,lasér ologietréponématosen'étaitpasassociéeauxfacteurshabituellementidentifiésdanslecasdelasyphilis6.Leschercheursontsuggérésurcettebasequ'uneproportionsignificativedescaspositi fsiden tifiésauxComoresseraittrè sprobableme ntdusaupian,unetréponématosenonvé nérienne,transm isespendantl'enfanceetqui étaitdéjàendémiqueauxComoresetàMadagascaràlapériodecoloniale.Cetteincertitude,liéeàdefauxpositifssyphilisquipourraientêtredusaupianpourraitêtretranchéeparuneétudesérologiqueaveclesmêmestestschezdesenfantsde8à12ans(dontonseraitcertainqu'ilsn'ontpaseuderapportssexuels). ntre2003et2005,lamêmeéquipeamenéuneenquêtechezdesTSdeMoroni(70en2004 et83en2005),recrutéesàtraversdespair-éducatrices,etchez deshommesayantconsultépouruneIST.Lesrésultatsmontrésdansletableau2montrentuntauxélevéd'IST7.Alorsqu'iciégalementleVIHestquasiabsent,laprévalencedelasérologieàtréponème(RPR+TPHA+ouFTA-ABS+)varieentre0%et6%chezlesTS. 6Absencedeconcordancedustatutsérologiqueentreépoux,unFTA-ABSpositifn'étaitpasassociéavecunvoyageà1'étranger,desantécédentsd'ulcèregénitalou(chezleshommes)d'urétrite.Laprévalencenevariaitpasaveclenombredepartenairessexuelsdurantl'annéeécoulée.Laprévalenced'unFTA-ABSpositifn'étaitpasplusélevéeparmilesfemmesayanteudesmort-nésoudesavortementsdanslepasséoulorsdeladernièregrossesse. 7TheIndianOceanparadoxrevisited:HIVandsexuallytransmittedinfectionsintheComoros;Yasmina

ada,FrancoisMilord, ricFrost,Jean-PierreManshande,AloysKamuragiye,JeanYoussouf,MejdiKhelifaandJacquesPépin;InternationalJournalofST

&AI

S2007;18:596-600

13 Chez58hom mesâgésde22à3 2ans(âge médian:25)présentant unécoulementurétralouunulcèregénital8,58%d'entreeuxprésentaientunegonorrhée,22%unechlamydiase,11%duMycoplasmegenitalium,4%dutrichomonasetseulement1,7%unesérologieRPR-TPHApositive.26%d'entreeuxavaientvoyagéàl'extérieurdesComores.Anoterl'absence de VIHetl efaibletauxdes érologiepositivepourlatréponématosechezceshommesavecIST.b) LasurveillancederoutineLesuividel'évolutiondesIST/VIH/Sidaestsérieusementhandicapédufaitquelesystèmed'informationsanitaireetlasurveillancederoutinesontquasimentinopérant,enraisonprincipalementdunombreetdelacomplexitédessupportsetl'absencederétro-information.Parailleurs,laconcepti onfortementverticaled usystèmed'informationfavoriseuneanalyseparserviceouprogrammeetnonpardistrictetparrégion.Acelas'ajoutentl efaitq uedenombre uxpatientsprésentantuneIST sontréticentsàconsulterdansuneformationsanitairepubliqueparpeurdemanquedeconfidentialité.Cettesituationestunecontrainte majeureàlap lanificationetàlagestionefficacedesISTetdel'épidémieduVIH/Sida.MalgrélatrèsfaibleprévalenceduVIH,depuis2000,uneffortaccruaétéréalisépourl'améliorationdeladisponibilitéetdel'accessibilitéenmatièrededépistage.LedépistageduVIHdesfemmesenceintesétaitproposédemanièrepresquesystématiquedanshuitformationssanitaires9.Cependant,cedépistagesefaisaitsanscounselingpréalable.

epuis2006,cedépistagesefaitdanslecadredelaPTM etdoncprécédéd'uncounselingenbonneetdueforme.Cependant,uneproportionsignificativedesfemmesrefusentletest10.1.2. Déterminantscritiquesdel'épidémieCommemontrédanslasectionsurl'épidémiologie,l'augmentationdunombredePVVIHau coursdesd ernièr esannéessuggèreu neprogressiondel'épidémierésultantessentiellementdenouvellesinfectionscontractéesàtraversdesrapports sexuels,pardeshommesplusâgésetdesfemmesplusjeunes. 8 ntreOctobre2003etMars200458patientsISTseprésentantavecunécoulementurétralouunulcèregénitaldanstroiscliniques(uneparîle)oùunagentdesantéadministraitunquestionnairesurlesantécédentsd'IST,onteuunexamenbiologiquesurl'étiologiedeleurIST.9CS

omonietMrémaniàNdzuani 10PMIMoroni:en2009:22femmessur222quiontreçulecounselingontrefuséledépistage,unnombreindéterminén'ontmarquéleurrefusauniveaudulaboratoireetunefractionsupplémentaire,indéterminéeégalement,nes'estpasprésentéaulabopourfaireletest.

14 1.2.1.Lescomoriensquivoyagentetlesmigrants• UnetrèsimportantediasporadeComoriens,laplupartoriginairesdeNgazidja,vitenFr anceet,enmoi nsgrandn ombre,àMadagascar.Ce sdeux communautésentretiennentdesrelationstrèsétroitesavecleurîled'origine,notamment,pourcequiconcernelaFrance,àtraversl'envoid'argentàleurfamillerestéeaupays, lorsdesvacancesan nuelle s,etlacélébrati ondutraditionnelGrandMariage.L'intensitédeceséchanges,impliqueunbrassageépidémiologiquequivadanslesdeuxsensetculmineautourdesvacancesdejuin-août.Letrèsbasniveaudeprévalencedespaysconcernésneconstituepasàprioriundangerparticulier.• Laplus grandeouvertur erécentedupaysau restedum onde,tant aveclecontinentafricain(Tanzanie,Z anzibar,Kenya)qu'avecd espaysarabesetdugolfepersiqueetd'Asie,aentraînédeséchangeshumainsetcommerciauxavecdeshommesd'affairecomoriensvoyageantrégulièrementverslecontinenteny"mariant»souventunefemmelocalement.• Lescandidatsau voyageclandestinvers Mayotte:unr éseaude passeurss'installédanslepays.IlfaittransiterdespetitsgroupesdemigrantsprovenantessentiellementdeTanzanie,Zanzibar,Kenya,Rwanda,Burundi...1.2.2.Comportementsassociésàunrisqueprobable,bienqu'insuffisammentdocumentéa) Lestravailleusesdusexe stiméesàapproximativement200en2005parla

omonietMré mani,c esdeuxdernièreslo calitésétantlespo intsdedépartdespasseursdemigrantsversMayotte.Les modalitésd'exer cic edecesTS variententrelesquartiersd'unemêmevilleetentrelesdifférentssitessurlamêmeîle12.AMoroni,lespoints"chauds»deLaFalèneetdeLaCouléesontanciensetbienconnusparlesONGetlesdiversesenquêtes.Plusrécemment,sesontajoutéslespointsd'Hamraba,ZilimadjouetMjivourizé.ANdzouani,lespointschaudssontd'unepart,Mutsamududanslequartierduport(M'Roni)oùcesontdesjeunesfemmessouventdivorcéesetd'autrepartà

omonietMrémani),subissentunchantagedelapartdespasseursquiles"encouragent»àseprostituerdansuncontexteoùle 11 stimationparlelogicielSpectrummaisquisembleexagéréeparrapportàlaperceptionlocale.12CartographiedesTS,

NLS;2009

15 Figure3: départdubateauestmaintefoisreportépourdesraisonsvalables(mauvaistemps,niveaudevigilancesurlacôtemahoraise,etc.)ouprétextées.Selonlesenquêtes,lesTSutilisentlecondomavec40à75%des2à3clientsjournaliersqu'ellesdéclarent.Ladernièresurveillancesentin elleparmilesTSindiquaituneutili sationducon domàhauteurde69%.Lerelativementfaiblenombredeclientsexpliqueprobablementqu'entre14%et30%d'entreellesontuneautreactivitérémunérée.b) Hommesayantdesrapportssexuelsavecdeshommes

eshommesp lusâgésrecherchentdesjeuneshommestout encontinu antsouventunerelationsexuellenormaleavecleuré pouse.Malgrél'interdicti ondespratiqueshomosexuelles,2.65%13deshommes ayantréaliséletestdedépistageduVIHdanslesC

A GàNgazidjareconnaissaientavo irdesrelations sexuellesavecunpartenairedemêmesexe14.Pou rl esraisonsci-dessus,lesadultesayantdesrapportssexuelsavecleshommesd issimulentleurorientationsexuelleensemariantetenayantdesenfants.Ilenrésulteunmélangedepratiques"gay»entrejeunesgarçons,etbisexuelleslorsquedeshommesplusâgésrencontrentcesmêmesjeunesgarçonsquisesontin itiésentree ux,leplussouventpo urdesrapports récompensésqu isontrarementprotégésparuncondom,notammentenraisond'unefaibleperceptiondurisqued'infectionparleVIH15.Suiteàsonindisponibilité,lerecoursaulubrifiantàbaseaqueuseestpratiquementinexistantc) Lesporteursd'ISTLaprév alencedesISTdanslapopulationg énéralenep eutêtrevalablementestiméeparceque:(i)laplupartdespatientsavecISTnecherchentpasàsesoignerdanslesystèm edesanté publicparpeurduman quedec onfidentialité; et(ii)laprévalencedelasérologiesyphilisutiliséejusqu'icicommemarqueurISTn'estpasunmarqueurfiablevul'interférencedupiansurlasérologie(voirenquêtesspécifiquesci-dessus).LaprésencedeshépatitesBetC,duVIHetduV

RLdanslespochesdesangtestéesàl'hôpital lMaaroufdanslecadredelatransfusionsanguinesontmontrésàla 13IC95%=1.66-3.64%14ChristopheCornuetMatthewGreenall;Analysedelasituationdespopulationscléslesplusexposéesaurisqued'infectionauVIHdanslespaysdel'OcéanIndien,200815SaïdAli,Présentationpersonnelle;Atelierd'échangesd'expériencedesMSMdespaysdel'OcéanIndien;PSIMadagascar;Octobre2009.

16 figure3etdonnentuneidéedelaprévalencedescesmarqueursdanslapopulationdesdonneursdesang.Parailleur s,l'enquête2003surlespatien tsIST(voir enquêtesspécifiques,tableau)amontréquesurles58patientsISTidentifiés,58%présentaientunegonorrhéeet22%unechlamydiase.(donnéesanciennessurlescasdespiansetlesantigènesHbs)d) LavulnérabilitédesfemmesetdesenfantsAlorsquelesabusenverslesenfantsétaientcomplètementméconnusjusqu'ici,lamiseenplace,entre2003et2005,avecl'appuidel'UNIC F,deservicesd'écoutedeprotectiondesenfantsvictimesdeviolencedanslestroisîles,apermisd'entamerdespoursuitespour81violset54casdefornicationàl'encontred'enfants16,17.Outrelesviolencesetleursconséquencesphysiquesetpsychologiques,l'existencedecesabusenverslesenfantsaalertélesautoritésetlepublicsurlesrisquesd'infectiondesvictimesparlesIST,dontleVIH/Sida.e) LeshommesenuniformeLeshommesentenuequ'ilssoientpolicieroumilitaire,neconstituentpasungroupeàrisqueactuellement.Ilsn'abusentgénéralementpasdeleurposition,exceptéàderaresoccasionsetpourdespériodescourtes.Cegroupeestàsurveillercarilpeutdeveniruneciblepotentielle.

epuisquelquesannées,certainsdesesélémentsparticipentàdesmissionsextérieuresaupays.f) LesmarinsLetransportmaritimeetlapêchesontdesactivitésquitendentàsedévelopperdanslarégion.Lesdesnaviresetdeleursfamilles.Lesfacteurstelquelaséparationdesmarinsetdeséquipagesdebateaudeleursfamillespendantdesséjoursdemoyenneetlonguedurée,lapromiscuitéàborddesnavires,l'insuffisancedesensibilisationetd'accèsauxmoyensdepréventionc onstituent desélémentsimportantsdeprop agationdel'épidémiedanscettecatégoriedepopulation.1.2.3.Lesdéterminantsculturelsa) Lesjeunesde10-24ansLorsdel'

Sde1996,l'âgemédianauxpremiersrapportssexuelsétaitde18,3anspourlesfemmesde25à49ansetde18,6anspourleshommesde25à64ans.Selonlavaleurattachéeàlavirginité,plusoumoinsélevéeselonlarégiond'originede 16Laviolencecontrelesenfantsdanslarégiondel'OcéanIndien,O

ROI,UNIC F,2006.17JournéeInternationaledelafemme;Thème:Femmesethommesunispourmettrefinauxviolencesfaitesauxfemmesetauxfilles;Mars2009.

17 l'intéressée(ruralplusqu'urbainetNdzouaniplusqueNgazidja),lajeunefillepourraavoirdesrapportsexclusivementanaux,augmentantainsilesrisquesdecontracteruneIST.Alors qu' ilétaittrèspeuutil isécommecontracepti fen199 618,aujou rd'hui,lecondomseraitplussou ventutilisépour prévenirune grossesse - quiconstitue unecatastrophepourunejeunefilleno nmariée - quepourse protégerdesIST .Lesgrossessesquisurviennentendehorsdumariagesontsystématiquementéliminéesparl'avortementparl'utilisationdemisoprotol(Cytotec19)parv oieorale ouvaginale,souventàdesdosesinap pr opriées.L'hôpi tal lMaaroufreçoitenmoye nneune vingtainedecomplicationsd'avortementparmois20.Lesjeunesdéscolarisésexercentdepetitsboulotsouviventdelarented'unaînéenFrance.Certainsd'entreeuxs'adonnentaucannabisouàl'alcool.Selonl'

S(1996)couvrantleshommesetl esfemmese tleMICS(2000)couvran tuniqu ementlesfemmes,lespersonnesmoinséduquéesconnaissentpresqueaussibienleVIH/Sidaqueleurcompatriotes pluséduquésmaisilsonttypiq uementuneplus mauvaiseconnaissancedesmoyensdeprévention,dessourcesd'approvisionnementencondomsetontsignificativementmoinschangéleurcomportementqueleurcongénèrespluséduqués21.Ilimportedementionnerlestaximendesgrandesvillesquisontdoigtéscommeusantetabusantdeleurpositionprivilégiéesauprèsdesjeunesfemmesdufaitdeleursrevenusrelativementélevésetdeleurrôleincontournableenmatièredetransporturbain.Cegroupedevraitêtreinclusdanslesétudesbio-comportementalesfutures.b) LesadultesUneproporti onimportanted'adu ltesmariésentretientdesrapportsextraconjugaux,leshommesessentiellementavecdesfemmesbeaucoupplusjeunes,plussouventdesétudiantesdufinsecondaireouuniversitaires. ndehorsdequelques"entremetteuses»iln'existepasde"pointderencontres»particulier.Certainsd'entreeux,commerçants voyagentrégulièrementverslec ontinent.Lacréati ondel'UniversitédesComores(U

C)en 2003-2004aau cours desdernièresanné es,bouleversélepaysageéducatifetsocial.Aujourd'hui,l'UniversitédesComorescompteapproximativement4000étudiantsdont43%de filles22.Leseffecti fsdel'U

Cproviennentpourlaplupartdemilieuxmodesteset/oururaux.Afind'arrondirlesfinsdemois oudetoutsimplementsubveniràleursbesoinsdeb ase,desétudiantes 18

rChakour,Gynécologue-obstétricien,hôpital lMaarouf:communicationpersonnelle21Pasdechangementdecomportementsexuel:Femmessanséducation:36.3%vsfemmesayantfaitdesétudesecondaires:20,8%;Hommessanséducation:37,4%vshommesayantfaitdesétudesecondaires:15,7%;22UniversitédesComores

18 monnaieraientleurscharmesavecdeshommesplusâgés("sugardaddy23»),toutencontinuantàentretenirdesr elati onsamoureusesavecleursje unescondis ciples,entraînantainsil'existencederéseauxdemulti-partenariatconcomitant24.c) Utilisationducondom n1996,lesjeunesde15à24ansdéclarantutiliseruncondomlorsdudernierrapportsexuelétaitde35,7%. n2000,35,5pourcentdesadolescentescomoriennesde15à19ansdéclaraientutiliseruncondomchaquefoisqu'ellesontdesrapportssexuels25.Lorsdel'enquêteàbasecommunautairede2003touchant4167adultes26,prèsde94%avaiententenduparlerducondommasculinmaisseulement31%l'avaientutiliséetilsétaientp lusdelamoitiéànepassav oir oùs'en procurer.

ansdesenquêtesen2004e t2005,lesTSrappo rtaientl'utilisationd'uncondomavecapproximativement50%deleursclients27.L'utilisationdecondomsatrè sprobablementévoluédepuis1996vul'accroissementdelaconsommationdecondomsaucoursdecesdernièresannées.d) AutresgroupestypiquementàrisqueComparativementàbeaucoupd'autrespaysd'Afriquesub-sahariens,lerégimecarcéralauxComoresestrelativementdouxpourlesdétenus,permettantunsoutienfamilialetdesespacesdelibertépourvoirleursproches. noutre,lecaractèreillégaletl'interditreligieuxfrappantlespratiqueshomosexuellesrendentprobablementpérilleuxdetelsrapportsenprison. ndehorsdesfumeursdecannabis,notammentparmilesdéscolarisés,iln'yapasjusqu'icipasd'utilisateursdedroguesetaucuneévidenceàcejoursuggérantletraficetl'utilisationdedroguesinjectableauxComores28.Cependant,laplusgrandeouverturedupaysaurestedumondeàtraverslesnouvellesconnectionsaériennescombinéàundésoeuvrementaccrudesjeunesenraisondeladégradationdelasituationéconomiquepourraitmodifiercetétatdefait. 23Ilyauraitégalement,dansunemoindremesure,des"sugarmammies».24Lorsdefocusgroupestenusàl'UCdeNgazidja(unevingtained'étudiantsetunevingtained'étudiantes)etàl'UCdeNdzuani(sixétudiantes)lenombredepartenairesconcomitantsrapportéstantparlesgarçonsqueparlesfillesvariaitentretroisetquatre.25Enquêteàindicateursmultiples(MICS2000),février2001.26PrévalenceduVIH,delasyphilisetdesISTparmilapopulationadulteetlesgroupesàrisquedesîlesComoresRapportderecherche:Yasmina

ada,FrançoisMilord, ricFrost,JacquesPépin.27TheIndianOceanparadoxrevisited:HIVandsexuallytransmittedinfectionsintheComoros;Yasmina

ada,FrancoisMilord, ricFrost,Jean-PierreManshande,AloysKamuragiye,JeanYoussouf,MejdiKhelifaandJacquesPépin;InternationalJournalofST

&AI

19 1.2.4.Autresdéterminantsa)BarrièreslégalesreligieusesàlapréventionduVIHparmilesHSHetlesTSLespratiquesouvertesdeprostitutionetdeHSHnesonttoléréesniparlapopulationnisurleplanr eligieux. Ilenrésul tequelesprostituéesetlesHSHnes 'affich entpaspubliquementcequinefacilitepaslesinterventionsdepréventiondansleurdirection.b) LapauvretéSelonl'enquêteintégraledesménages( IM)de2004,37%desménagescomoriensviventendessousduseuildepauvreté.Lesfemmescélibataires,etparfoismêmemariées,desquintilesinférieurssontplusvulnérablesetparfoiscontraintes,notammentàNdzouani,derecourirasexetransactionnelavecplusieurshommes,cequilesexposentaurisquedecontracterdesISTetleVIH.

20 2.ANALYSEDELAREPONSEPAYSLeGouvernementComorienconsidèreleSidacommeunproblèmedesantépubliqueetdedéveloppemen tetafai tdelaluttecontrel eVIH/Sidauneprior iténationalemalgrélepeuderessourcesdisponiblesdanslepays.Leseffortsnationauxvisentàmaintenirl'UniondesComoresparmilespaysàfaibleprévalence(moinsde1%).Lastratégiedecroissanceetderéductiondelapauvreté(

SCRP)etsonPland'Action2006-2009intègrelaluttecontreleSidacommeunedesinterventionsclésindispensablespourundéveloppementéconomiqueetsocialharmonieuxdupays.2.1HistoriquedelaRéponseNationaleàl'épidémie2.1.1.RéponseduGouvernementLeGouver nementcomoriens'estengagétrèstôtdans laluttecontrelesIST/VIH/Sidaencontribuantà:• LamiseenplaceduComitéNationaldeLuttecontreleSida(CNLS)29appuyéparundécretluidonnantleleadershipetfixantsoncaractèremultisectoriel30• Lacréation,en2003,descomitésinsulaires(CILS),auniveaudechaqueîle,• Lamiseenplace,en2001,d'unCCMchargéd'assurerlesuividesinterventionsfinancéesparleFM,quiestaveclaBA

/COIleprincipalbailleurdefondsdansledomaineduVIH/Sida.• Laconsolidationdela

NLS(exPNLS)quijoueunrôlecentraldanslaluttecontreVIH/Sidaenassurant:(i)lamiseenoeuvredel'I Càtraverslesdifférentsmédias,lesconférences-débatsenmili euscolaire;(ii)le fonctionnementd'unelignev ertenationale;(iii)lesenquêtessentinelles;(iv)l'approvisionnementetladistributiondescondoms; (v)laformationdescadress anitaires,notammentles médecinsréférentspourletraitementpar ARVetlessages -femmespourlaPTM ;(v )l'équipementdesformationssanitairesenmatérielsetenréactifsdelaboratoire;et(vi)ladisponibilitédesmédicamentsantirétroviraux.Apartirde2010la

NLSavusonéquiperenforcéeetsonchampsd'actionélargiàtravers:(i)laconsolidationdelastructuredecoordination;(ii)lerenforcementdelacollectedesdonnées;(iii)sonimplicationdanslesinitiativesr égionaleseti nternationalesdelutte contrel eVIH/Sida;et(iv)l'exten siond esacapacitéd'in terventiondanstouslessecteursconcernés.LeCNLSetlesCILS ontunefonction consultativemultisectoriell eleurpermettantd'assurerlesuividesactivitésVIH/Sidaexécutéesparla

NLS.Cesdeuxorganessontactuellementdirigésparlamêmepersonne.Sesactivitésrestentlimitéesetconsistent 29Rôleetlacompositionontétéprécisésfixéspardécretde2001

écretprésidentieln°01/077/C du25Juin200130 n2002unatelieradiscutédesattributionsduCNLSetl'engagementdesdifférentssecteurs,le9mars2003ledécretN°02-08/MSPASCF/CABetla1èreréunions'esttenueenoctobre2004.

21 depuis4ansàémettredesrappelssurl'épidémielorsdesesréunionsannuelles.Pourrenforcersonefficacité,leCNLSdev ra:(i )êtrerecompos é,notamm entavoirunSecrétaire xécutifdifférentduresponsabledela

NLS;(ii)élargiàtouteslespartiesprenantes;et(iii)avoirsonmandatrevu;afindejouerlerôlequiluiestenprincipedévolu.LeGouvernementcomorienaeuàl'élaborerunpremierPSNquis'estfocalisésurlapréventionetlamobilisationsocialedesservicespublicsetdesONGenfaveurdelaluttecontreleVIH/Sida.CepremierPSNamisl'accentsurlerenforcementdusystèmedesantépourunemeilleureaccessibilitéàdessoinsdequalité,notammentpourlespopulationsclésàtraverslapriseenchargedesISTparl'approchesyndromique.Lamiseenoeuvred upremier PSNapermisded isposer desmoyensinstitutionnels indispensablespourorganiserlaluttecontr el'épidémie. ll eaégalementpermisd'initierlaparticipationdelasociétécivileetdusecteurprivédanslalutte.LaluttecontrelesIST/VIH/Sidaestinscritparmisespréoccupationsmajeures. llefaitpartied es7axesstratégi quesmajeursetdes35pro gramme sprioritaires delaStratégiedeCroissanceetdeRéductiondelaPauvreté(SCRP)quiprésentelavisiondugouvernementcomorienenmatièrededéveloppementdupayspourlapériode2009-2014.LeGouvernementcomoriens'estaussiengageràcontribueràlaluttecontrelesIST/VIH/Sidaavecdesress ourcesnation ales,notammentcellesprovenantdela réductiondeladettedanslec adredel' Initiative enfaveurd esPaysPauvre sTrès ndettés(IPPT )pourréaliserlesprogrammesprioritairesensantédontlaluttecontreleSida.Lesprioritésnationalesdugouvernementcomorienontétéidentifiéesaprèsuneconsultationparticipativeetinclusi veaveclespartiesprenanteseton tétésuccessivementconcrétiséesdanslesdifférentsprojetsfinancésparleFondMondial(round2),leprojetfinancéparlaCOIainsiqueplusrécemmentdansleprojetdePlanStratégiqueNational2009-2013etdansleround9duGFquiaobtenuunfinancementde$3millionsduFondmondial.Ils'agitde:Ø Leadership:engagement,plaidoyer,mobilisationetaffectationdesressourcesØ PréventionetmobilisationsocialeenparticulierparmilesadolescentsetlesjeunesadultesØ SoinsauxpatientsavecISTetPVVIH,soutienetaccompagnementdesPVVIHØ SurveillanceépidémiologiqueetrechercheopérationnnelleØ CoordinationetsuiviévaluationLesactionsprioritairesproposéespourluttercontrelesIST/VIH/Sidasontétabliessurlabased'uneappr ocheintégrée etmultisectorielleimpliquant tantdesministèrescléscommeceluidel'éducationetdeladéfensequelesorganisationsdelasociétécivile.LeMinistèredel' ducationNationaleaélaborédesmanuelspourlesenseignantsetlesélèvesauxdifférentsniveauxetlesadiffusédansunnombrelimité(204sur200prévus)

22 d'établissementsscolaires.LeMinistèredeladéfenseparticipepro-activementàlalutteàtrav ersl'ouvertured' undépistageanonymeetgratuitdansle servicedesanté militairedeMoroni.2.1.2. RéponsedelaSociétéCivile,desONGsetdesautoritésreligieusesLesassociations,lesONGsetlesautoritésreligieuses,jouentunrôledéterminantdanslaluttecontreleVIH/SidaetégalementdansladéfensedesdroitsdesPVVIH. llesassurentunplaidoyerpermanentauprèsdesautoritésnationalesetdespartenairesinternationauxetmènentelles-mêmesdesprojetsdeluttecontreleVIH/Sida.

éveloppement,l'ASCOB F,TAS,Sida SPOIR,ST OPSida,ActionSid a,etc. participentauxactionsdesensib ilisation,notammentàtraversdeséducateurspairsverscertainsgroupescibles,mobilisentlapopulationenfaveurdelaluttecontreleVIH/Sida,assurentégalementlaPTM ,ledépistageanonymeetlapris eenchargedesIST .

u fait duniveauélevédestigmatisationetdediscrimination,iln'existepasencored'associationoud'ONGdePVVIH.L'instancesuprêmereligieuseauxComoresestreprésentéeparleMuftoratquiaunrôleconsultatifsurl'applicationdesloisislamiquesparrapportauxdifférentsproblèmesdesociété(ex:avortementssurmineures,viols,...).Lamajoritédesreligieuxesttrèsfavorablesetacceptentd'intégrerd'autresacteursdelaréponseauSidapourparlerdupréservatifàleurscibles.Uncomitédesleadersreligieux,crééen2002,participeauxdifférentesréunionsdela

NLSenrapportavecleVIH.Le

NLSenvisaged'élargirsonchampd'actiondanslesautresîlesenintégrantlesleaderscoutumierstrèsinfluentsdanslasociétécomorienne. ndehorsdelaparticipationdecertainesONGauGTOetdelacollaborationentrela

NLSetleMuftor at,l'implicationdelasociétécivile etdusecte urpri vén'estactuellementpasfaiteenconcertation autourd'u neplate-formepermettantdeséchangesréguliersentrelesdifférentsacteurssurlaluttecontrelesida.Comptetenudel'importanced'uneconcertationentretouslesacteurspublics,civils,religieuxetprivésimpliqués,lacréationd'unetelleplate-formeestunepriorité.2.1.3. ImplicationdespartenairesaudéveloppementLalutte contreleSi daestaussiuneprio ritéduc adred'interve ntionde lacoopérationdel'UniondesComoresetdedesagencesdusystèmedesnationsunies(SNU),enparticulierl'OMS,l'UNIC F,l'UNFPAetlePNU

,intervenantauxComores(UN

23 SourceAgence200720082009Total

BADCOI52.41 218.03 47.67 318.11

Fonds MondialASCOBEF75.93 76.66 45.95 198.54 PAF/ONUSIDAONUSIDA23.66 19.62 12.11 55.39

GovDNLS65.54 19.85 21.06 0.00

OMSDNLS19.10 5.68 8.06 32.85

PNUDDNLS26.54 23.45 20.91 70.90

UNFPADNLS4.80 21.81 33.24 59.85 UNICEFDNLS5.04 5.61 3.56 14.20

273.02 390.71 192.57 856.30 Total

nationalecontreleVIH/Sida:ONUSI A,PNU

,OMS,UNFPA, UNIC F,Unio n uropéenneetlaCoopérationFrançaise.Ce"GroupeThématiqueélargi",seréunissantunefoisparsemestre,faitaussiappelauxONGS,àl'OPACO,àcertainsministèresetàla

Aaétérecrutépourassurerlesecrétariatdugroupethématique.Tableau3:Fluxfinancierparannée,montantsexprimésenmilliondefranccomorienLepaysbé néficieégal ementdel'apportdesprojetrégi onauxdeluttecontreleVIH/Sida(URSida-COIetAIRIS-COI)àtraverslesquels:(i)desmédecinsréférentsetdesparamédicauxontétéforméspourlapriseenchargedesPVVIH;(ii)uncompteurC

4aétéacheté (c ependante npannedepuis2 ans);et(iii)letransfertde sprélèvementsàlaRéunionpourledosagedelachargeviraledesPVVIHestfinancé. noutre,leprojetURSidaamisenplaceunfondsdesolidaritéthérapeutique.LeFondsMondial(FM)apporteunecontributionfinancièreimportantepourlaluttecontreleVIH/Sidachezlesjeunesenmilieuscolaireetendehorsdel'école.LeprojetrégionaldelaCommissiondel'OcéanIndien(COI),misenoeuvreen2006,contribueégalementaudispositifmisenplace parleGC visantàsto pperlaprogressiond el'épidémieàVIHdanslepays(voirlesprincipauxfluxfinanciersetleurrépartitionentrebailleursetcatégoriesdedépenses31danslestableaux3et4). 31ReconstitutiondesfluxdesressourcesetdesdépensesNationalesrelativesauxIST/VIHetsidaNationalAidsSpendingAssessment(NASA)2007-2008-2009

24 DEPENSES2007-2009TELLESQU'ANALYSEESLORSDEL'EXERCICENASADepenses(KMF*1000)200720082009Total%ASC1.Prévention38,18484,69360,001182,87821.36%ASC2.Soinsettraitement10,7952,8978,68122,3722.61%ASC3.Orphelinsetautresenfantsrendusvulnérables(OEV)0000ASC4.Gestionetadministrationdeprogrammes112,13469,39278,510260,03630.37%ASC5.Ressourceshumaines92,112206,94844,052343,11240.07%ASC6.Protectionsocialeetservicessociaux01,67201,6720.20%ASC7.Environnementpropiceetdéveloppementcommunautaire19,7953,4921,01524,3022.84%ASC8.RechercheliéeauVIH021,61830721,9252.56%Total273,020390,712192,566856,298100.00% Tableau4:Fluxfinancierparannée,montantsexprimésenmilliondefranccomorien2.1.4. AlignementparrapportauxengagementsinternationauxLaluttecontreleVIH/sidafaitpartiedesprioritésdelacoopérationinternationaleaveclesComores.Lepaysatrèstôtsouscrità:• àladéclarationd'engagementdelaSessionextraordinairedel'AGdesNationsUnies(UNGASS)de2001,• auxobjectifsduMillénairepourledéveloppementenparticulierl'objectif6relatifàlaluttepourlaréductiondel'impactduVIH/sidad'ici2015,• àlarésolutiondel'OMSsurleVIH/Sida,• àlarésolutionduComitéRégionaldel'OMSpourl'Afriquesurl'accélérationdeseffortsetladéclarationdel'année2006commeannéedel'accélérationdelapréventionduVIHenAfrique,• àla

éclarationd'Abudjade2001surlaluttecontreleVIH/Sida,lepaludismeetlaTuberculose;• auprincipedes"ThreeOnes»,àsavoirUNplanstratégique,UN instancedecoordinationetUNsystèmedesuivietévaluation,celaafind'établiruneréponsenationalcohésive.L'UniondesComoresélaborerégulièrementlesrapportsdel'UNGASSquireflètentleconsen susglobalobtenuparlacommunauté internationalesurl aréalisationdesobjectifsdumillénairepourledéveloppement(OM

). lledéploieaussiseseffortspourasseoirlesprincipes "THR ON S»àtrave rs sonimplicationdans leprogramm econjointVIH/SidaduSystèmedesNationsUnies(SNU).Parallèlementaurenforcementdesactivitésdeprévention,letraitementARVestfournigratuitementauxPVVIHquienontbesoin,conformémentauxprincipessoutenantàl'initiative'3by5'32. 32Traiter3milliondepersonnesd'ici2005

25 2.2. DéveloppementdesactionsdepréventionUneffort particulieraétéréal iséparlegou vernement pourpromouvoiretrenforcerlesactivitésdepréventiondesIST/VIH/Sida.2.2.1.Information-Education-Communication(IEC)etComm unicationpourle ChangementdeComportement(CCC)L'Information,l' ducationetlaCommu nication(I C)estunecomposantecentraledanslepremie rPlanStratégiq ueNational ;elle constitueunde sesaxesstratégiquesmajeurs.

esconférencesontétéréaliséesparlesreligieuxavecparfoisl'appuidestechniciensdesantésurdesthèmestelsquelapromotiondespratiquesàmoindrerisque(abstinenc eetfidélité)oulalu ttecontreladiscriminationetlastigmatisation.

epuis2001lePNLSalancéunprogrammeclassiquedesensibilisations'appuyantsur:• lesmédias:radio,journauxetplusrécemmentlaTV,• productiondematérielsscripto-visuelsdestinésauxgroupescibles(dépliants,brochures,affiches,spotsradio,spotstélévisions,etc.)destinésàdisséminerlesmessagessurlapréventionduSida• lemilieuscolaire:écoleprimaire,collègeetlycée• unelignetéléphoniqueverte(gratuite)a) lesmédiasIlssontconstituésparuntrèsimportantréseauderadiostouchantunpubliclargeetvariéd anschaq ueîle.Outrelarad ionatio nale,il ya13 radiosprivéesàNgazidja,10àNdzuwaniet6àMwali.Latélévisionnationaleetquelquestélévisionscommunautairessontaccessibl esàtouslescomoriens.Lestélévi sionsétrangèrespeuventêtrecaptéesparunpetitnombredefoyerséquipésd'antennesparaboliquespouvantpayerl'abonn ement.Lapr esseécriteestpeud iversifié e:Troisquotidienspayantetunjournalmensuel.

escontratsdesous-traitancesurlethèmedelaluttecontreleSidaexistententreleMinistè redelaSantéetl espartenai resau

éveloppement(UNIC F/UNFPA)d'unepartetlesmédiasd'autrepart.LecontenudesémissionssurleVIHsuitlecalendrierinternationaletilyapeuoupasdecontenuvisantlastigm atisationetladiscrimination.Cependant,laplupartdesmessag esson tinsuffisantpourchangerlescomportementsetmériterlelabelCCC.b) SensibilisationdanslemilieuscolaireL'écolecoraniqueconstituele1ercontactdel'enfantcomorienaveclesystèmeéducatif. lleconcerne80,4%desenfantsde3à5ans,avecautantdefillesquedegarçons.Letauxdescolarisationnetestde69%en2002pourlatranched'âge5à14ans.Ilestde46%pourlesfillesdumêmegrouped'âge.Unquartseulementdesélèves

26 passenten6ème.Letableausuivantillustreladéperditiond'unecohortede1000élèvesentrantenCPetinscritsàl'Université(pour24d'entreeux)CM26èmeSecondeTerminaleNombred'élèvesdeCPaccédantauxclassesde...51336015144Tauxdesurvie51%36%15%4%Tauxdedéperdition2%2.6%4.4%12.6%

éperditiontotale2942391757277101Proportiondedéperditiondueàl'abandonscolaire36%34%36%44%Letauxd'abandonestde5%enmoyenneàl'écoleprimaire.IlestplusnetauCM2avec14%.Aucollège,letauxd'abandonmoyenestde9%et15%en3ème.Aulycée,letauxdabandonestde13%maisde27%enTerminale.Lescollèges islamiquesetprivésaunomb rede89sontenaugmentation.L'UniversitédesComorescrééeen2003-2004compteplusde5000étudiantsdont43%defilles,fréquentant4facultés,2 colessupérieurs,unInstitutsupérieuretuncentreuniversitairedeformationprofessionnelle.Plusde4000étudiantssuiventlesupérieuràl'étranger.Letauxd'alphabétisationdesadultesétaitde56%en2001.

esactionsdesensibilisationetdemobilisationsocialesenfaveurdelalutecontrelesIST/VIH/SidasontdéveloppéesenpartenariatavecleMinistèredel' ductionnationale.Troispairesdebrochuresspécifiques(unepourl'en seignantetunepo url'élève),ontétéconçuesdepuis2005,respectivementpourlecoursmoyendudeuxièmecycleadernièreannéeprimaire,lacinquièmeannée(~14ans)ducollègeetlapremièreannéedulycée(~17ans),ontétédistribuéesauxélèvesdans200établissementsscolairesdupayssurfinanceme ntFM.Lam esu reser aétendueà300autresétablissementspublicsetprivé sdanslecadre dunouve auprojetFM.Lestroisbrochuresfournissentunenseignementglobalementprogressif,adéquatetadaptéàl'âgeetlamaturitédesélèves.Ladiscriminationestbrièvementabordéeauniveauducollègeetestré-abordéeenmêmetempsquelastigmatisationauniveaudulycée.Vusagravitéetsonimpactdanslasociétécomorienneetlefreinqu'elleconstituepourunepartieimportantedesinterventionsVIH,lorsdel'évaluationdesbrochuresprévueprochainement,lastigm atisationetladi scrimi nationdevraientêtredéjàintroduite savecdesexemplesconcretsdèsleprimaireafindetoucherleplusgrandnombre.c) Ouvertured'uneligneverte

epuismars2009,uneligneverte(numéro466,gratuit)financéeparleProjetAIRISaétécrééeavecquatreemployéesassurantunepermanenceentre7h30et20htouslesjourspourrépondreauxquestionsposéesparlesappelantsdestroisîlesqui,entrejanvieretmai2010 ,sesontré partiscomme suit:Ngazidja(3.442),Ndzuwani

27 Figure5 Figure4 (1.583)etMwali(75).Lagrandemajoritédesappelantsa entre16et25ansavec plusdudoubled'hommesquedefemmes(voirfigure4).Lesappelants ontétéinformésdel'existencede lalignev erteparun(e) ami(e)ouunmembr edelafamille(75%),parlejournal(11%),parlaradio(5%),parleurprofesseur(4%)ouparuneaffiche(2%).Lesquestio nsrépartiesselonlescatégoriesmontrentunintérêtp lusmarquépourlapréventionetlesquestionsoùl'appelantmanifesteunepréoccupationpersonnelle.LesquestionssurlaSexualitésontsouventrelativesauxrisquesliésauxdifférentespratiquessexuelles.Anoterqueselonlesopératrices,approximativementunquartdesquestionssurlaSexualitésontrelativesauxHSHdontunemaj oritéavouantl'êtreeux-mêmes.67%des appelantsétaientdespremiersutilisateurset33%avaientdéjàappeléauparavant.Ilfautsoulignerl'importante(~50%)proportiond'appelspourplaisanter,d'appelsnonaboutisetdansunem oindre mesured'insultes,d'appelsinterrompusetd efauxnuméros(noncomptabilisésci-dessus).Malgrédescampagnespromotionnellesdanslapresseetlaradio,len uméro vertrestetrèsmalconnu .Aucun desétudiantsuniversitaires(~46garçonsetfilles)parti cipantauxfocu sgroupsneconnaissaitl'existencedecenumérovert.Lesopératrices,laplupartayantunbac+3,ontétéforméesauxtechniquesd'écoutemaisnedispos entpasdedocumentationaisémentaccessiblesurleVIH/SidaetlesIST,ontaccès àdeuxordinateursnonconnectésàInte rnetetnepeuventd onccommuniquerquedesrenseignementsdebase.Afind'éviter qu'aprèsunengouementinitial,laligneperdedesonintérêtilestimpér atifd'améli orersaperformanceendonnantuneconnexio nInternetàc haqueopératriceetdeladocumentationaiséeàconsultergrâceàunclassementrigoureux.Cettedocumentationpeutêtreprincipalementtéléchargéeàpartird'Internet.Celapermettraitd'augmenterlaquali tédesrenseigneme ntsfournisp arlecentred'appeletlaproductivité33.Il 33Unlogicield'appuidevraitpermettreunaccèsaiséàunebasededonnéesvocaleouSMSpermettantauxappelantsgrâceàunemenuvocald'accéderàl'informationdeleurchoixouàl'opératricededélivrerd'unclicdesourislaréponsevocalepréenregistréeàdesquestionsfréquemmentdemandées.

28 Figure6 faudraitenfinprendreencomptelesHSHsoitenformantlesopératricesactuellessoitenrecrutantunepersonnequisespécialiseraitdanslesquestionsHSHetbisexuelles.Avecl'avènementdutéléphonecellulaire,appeléàsedévelopperd'avantageauxComoresgrâceàl'ouverturedestélécomsàlaconcurrence,laligneverteestunexcellentmoyendediffuserdel'informationdemanièrecibléeàtraversdesmessagesvocauxpréenregistrésrépondantauxquestionslesplusfréquentesaccessibles24h/24hetdesSMSenvoy ésenmas seàtouslesutilisateurso ùàdesso us-groupesgéographiques,parexemplepourfaireconnaî trelalign everte,pourannonceru névènementouencorepourdiffuserunsujetcontradictoireàdébattrepouvantêtrerelayéparlesradi oslocale s,lesstructu rescommunautaires. Letissuassociatifcommunautaireseramisàcontributionpourlasensibilisationainsiquelesdébats. nfin,vulafaiblech argedetrav ailactue lledelaligneve rteilconvie ndraitd'étudierlafaisabilitédeconfieràlalignevertelapriseenchargepsychosocialedesPVVIH.Celasejustifienotammentenraison:(i)dufaiblenombreetdeladispersiondesPVVIHetdoncdel'impossibilitédepositionnerdesassociationsàproximitédesPVVIH;(ii)delapeurdesquelquesPVVIHd'êtrestigmatisésetdiscriminéss'ilsutilisentdesservicesphysiquesvisiblesdesupportpsychosocial;et(iii)dufaiblecoûtmarginalliéaurecrutementd'unoudeuxPVVIHsp écialementformé sàceteff et,pourfournirceserviceauxPVVIHdestroisîles.2.2.2.ApprovisionnementetdistributiondescondomsLaconsommationdecondomsauxComoress'estaccrueconsidérablementaucoursdescinqdernièresannées.Ilfauttenircomptedel'inclusiondeNdzouanidanslecircuitdedistributionaprèssaréintégrationdansl'Unionen2009.Cetaccroissementdelacons ommationdecescondomsgratuitsfou rnisparl 'UNFPA,distr ibuéssansmarketingsocialnipublicité,peutêtreattribué:(i)auxeffortsdela

NLSdanslamiseaàdi spositiondescondomssurtoutleter ritoireàtr aversdes distributeursàbasecommunautaire;et(ii)uneutilisationplusfréquentelorsderapportsse xuelshorsducouplerégulier,dueàla peurd uVIH/Sidaet/oud'unegros sesseindésirable.Malgrél'apparente bonnesantédel'utilisationducondom,la

NLSdéploredenombreusesr upturessto ck,surtoutenmilieuru ral,qui sontparfoissignaléesàtrav erslaligneverte:uneutilisationinattenduemaisbienvenuedecettedernière!Laquestiondeconsolideretpérenniserladisponibilitéencondomssurlestroisîles

29 àtraversl'instaurationdumarketingsocialcommeproposédanslapropositionauFMestunequestionrécurrenteauxComores.Cependant,lapetitetailledupaysetdumarchéetlesdifficultéslogistiquesinhérentesauxtroisîlessontdescontraintespourlavenued'uneONGspécialiséeenmarketingsocial.L'alternativeseraderenforcerlamotivationdesdistributeursàbasecommunautaire(

BCpourrontaussifournirdeslubrifiantsàbased'eau,égalementavecunemargebénéficiaire.2.3. Diagnosticetdépistagea) ConfirmationdescasdeVIHTroiscasdefiguresontpossiblesdanslaconfirmationdescasdeVIH:(i)lepatientconsultantunmédecinquichercheàexclureuneinfectionàVIH;(ii)lafemmeenceinteparticipantauprogrammePTM ;et(iii)unepersonnesouhaitantconnaîtresonstatutsérolo giqueauprèsd'unecentrededépistage anonymeetgratuit(vo irdiagrammeci-dessous).

epuisplusieursmois,leservicedetransfusiondeshôpitauxde lMaarouf,HomboetFombonietdesCentresMédico-chirurgicauxdeMitsamioulietde

omoniontprisl'initiativedeconfirmerlescasVIHpositifstrouvésdanslecadreduscreeningdesdonneursdesang afindelec ommuniqueraudonneurdesan gquis'avéreraientpositifs,ceq uiconsti tueunquatrièm ecasdefigure(voirégalementdiscussiondanslasectiontransfusion).

30

HOPITAL

Patient

Clinique

Poche desang stockée Poche desang urgence ELISA TR1

AGETPTME

TVG OU PTME TR1 TR2 TR1

Western

Blot ELISA Poche desang jetée TR1

LEGEN ES

POSITIF

OMMUNI

ATION

RESULTATA

LASTRU

TURE ELISA

Western

Blot

Western

Blot

Al'hôpital,lepremierscreeningsefaitpar LISA,tantpourlesprescriptionsmédicalesquepourlespochesdesangprélevéeshorsurgence.AuC

AG,àlaPTM etencasdeprélèvementdesangenurgence,parexempleavecundonneurfamilial,lesangestd'abordtestéavecuntestrapide(TR)(Acon®ou

etermine®).Siletestutilisépourlepremierscreeningestpositif,onfaitundeuxièmetest - unTR,différentdupremiersilepremierscreeningaétéfaitavecunTRcommeauC

AGouàlaPTM .Siledeuxièmetest(danslecasdel'hôpital)ouletroisièmetest(danslecasduC

AGetdelaPTM )estpositif,onprocèdeautestWesternBlotquinesefaitqu'àl'hôpitalNational lMaarouf.Cetteprocédure:(i)nécessitequetoutcassuspectdoitobligatoirementpasserparlelaboratoirede lMaarouf;(ii)impliquelaréalisationdequatretestsdanslecasduC

AGetdelaPTM ,sourcedegaspillagedetempsetd'argent;(iii)prendbeaucoupdetemps,notammentlorsquel'échantillonesttransféréàpartirdeNdzouanioudeMwali;et(iii)estvulnérableàunerupturedestockenréactif LISAouWesternBlotet/ouàundysfonctionnementdelachaîne LISA34.Celasignifieégalement - etc'estplusgrave - quelescasenattentedeconfirmationpeuventdevoirattendreplusieurssemaines(parfoisplusieursmois)dansl'anxiétédeconnaîtreleurrésultat.Unesimplificationduschémaestsouhaitable. noutre,un 34IlyaeurupturedestockenWesternBlotentreFévrieretSeptembre2009.

31 schémaalternatifplussimplespourraitêtreenvisagésurbased'expériencessimilairesdansdespaysàtrèsbasseprévalence35,36.b) PrécautionsuniversellesLesprécautionsuniversellessontappliquéesparlesagentsdesantédanstouteslesformations sanitairesavecunzèleàlames uredeleurpeurduVIH.Malgrélaconduited'actionsenfaveurdel'améliorationdesconnaissancesdupersonneldesantésurl'épidémieetsurlanécessitéd'adopterdesprécautionsuniversellesexhaustives,leurapplicationc ontinuecependantdesouffr irdumanqued'organisationdanslesformationssanitaires,notammentconcernantletraitementdesdéchetshospitaliers.Connaissancesinsuffisantesdupersonne ldesantesurlesmodalitésdetransmissionduVIH.c) DépistageduVIHdanslespochesdetransfusionLetestsystématiquedespochesdesangpourleVIH,l'hépatiteB,l'hépatiteCetlasyphilisacommencéen1990 àl 'Hôpital lMaarouf.Lestestson tétérendu sobligatoiressurtoutleter ritoirep arlaprise d'unarrêtéministérielen2 000.Leshôpitauxd' lMaarouf,deHombo,deFombonietlesCMU,pratiquantlatransfusionsanguine,testentlesangdonnéavecuntest LISAouuntestTRencasd'urgencepourleprélèv ement(voirdiagrammeplushautetvoirtableaudestestsréali séspar lMaarouf). 35November1997HIVtestingmethods:UNAI

32 Tableau5:Testdespochesdesangàl'HôpitalElMaarouf 2006200720082009Nombredepoches1226140014191677VIH+0(0,0%)2(0,1%)1(0,1%)0(0,0%)HBs+39(3,2%)44(3,1%)47(3,3%)48(2,9%)HCV+24(2,0%)36(2,6%)19(1,3%)11(0,7%)VDRL+23(1,6%)38(2,7%)14(0,8%) Anoterquelesprévalencesdesmarqueurs d'hépatiteBetCs ontrel ativementpeuélevéscomparésàd'autr espaysdeA-SS37,38.Récemment,tantl'hôpital lMaaroufquel'hôpitaldeHomboontcommencéàconfirmerlescasdeVIHdétectéaucoursdudépistag esystématiquedespochesafindemettrelerésultatdéfinitifàla dispositiondudonneurpoursonéventuellepriseencharge.Cependant,ilnesemblepasqu'uneséancedeconseilestsystématiquementprodiguéeparunagentdesantéadéquatementformécommerecommandéparl'OMSpourquele donneur puissedonner son"consentementéclairé»poursefairecommuniquersonstatutsérologique.

emême,lacommunicationdurésultat,qu'ilsoitpositifounégatif,doitfairel'objetd'unconseild'aprèsdépistage.ToutcecireviendraitàtransformerlecentredeprélèvementdelatransfusionsanguineenuncentrededépistagecontreleVIHavecdesagentsdesantéadéquatementformésenconseilavantetaprèsdépistage,cequin'estprobablementpasencorelecas.d) Conseiletdépistagevolontairedel'infectionàVIH n2006,cinqcentresdedépistageanonymeetgratuit(C

omoni)etàMoheli(uneONGdeFomboni).CescentresreçoiventlespersonnesdésireusesdeconnaîtreleurstatutsérologiqueVIH,leséchantillonsdesangdesfemmesenceintesenvoyéeparledispensairedel'ASCOB FàlaC

AGMoronietlespatientsquiacceptentdefaireletestVIHprescritparunmédecin.Confrontéàunefaiblefréque ntatio n,lesC

AG ontentamédesstratégi esmobileslimitéesàquelquessortie sp onctuellesàcejour.

evant lesuccèsrencontré, 37MateeMI,Lyamuya F,Mbena C,MagessaPM,SufiJ,MarwaGJ,MwasulamaOJ,MbwanaJ.Prevalenceoftransfusion-associatedviralinfectionsandsyphilisamongblooddonorsinMuhimbiliMedicalCentre,

aresSalaam,Tanzania. astAfrMedJ.1999Mar;76(3):167-71.38FiekumoIgbidaBuseri,MusaAbidemiMuhibi,andZaccheausAwortuJeremiah;Sero-epidemiologyoftransfusion-transmissibleinfectiousdiseasesamongblooddonorsinOsogbo,south-westNigeria;BloodTransfus.2009October;7(4):293-299.

33 Tableau6:ActivitésCDAGMoroni:1erJanvier-11Juin2010PTMEPrescriptionmédicaleCDVCDVmobileNombre191(40%)22(5%)263(55%)64(13%)Agemédian2526(4,6%)2528VIH+1(0,5%)1(4,4%)1(0,4%)0(0,0%)Retraitrésultat44%64%83%P

%femmes100%41%37%22% notammentàNdzouani,la

AGdeMoroni,montréesdansletableau,indiquequelegrosdel'activitéconcerneledépistagevolontaireetlaPTM del'ASCOB FquienvoieleséchantillonsdesangprélevéschezlesfemmesauC

AG.LetauxdeVIH+variede0%à4,4%,pourlespersonnesenvoyéesdanslecadred'unemiseaupointmédicale.OnnoteavecsurpriselefaibletauxderetraitdurésultatdesfemmesenceintespourlaPTM . galementnotable,lalégèredifférenced'âgeetlaproportiond'hommesentrelegroupeC

VayantétéauC

Vtouchésparl'enquêtemobile(âgemédian:28ans,22%defemmes)indiquantquelorsde cettestratégiemob ilec'étaie ntplutôtdes hommesplusâgésquis eprésentaientautest.Levolumed'activitésdesC

Gdquotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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