[PDF] Synasav - Demande de Qualification RGE

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SYNASAV : 2, place de la Gare - 37700 Saint-Pierre-des-Corps

Tél. : 02 47 63 02 71 - Fax : 02 47 63 02 69 - e-mail : accueil@synasav.fr ʹ Site internet www.synasav.fr/

Demande de Qualification RGE

voOEo[}OEcollaboration SYNASAV / QUALIBAT Réservé aux adhérents du Synasav - Mis à jour le : 19 mars 2019

Réservé aux ADHERENTS du SYNASAV

Demande de Qualification RGE

le mode opératoire à suivre pour la gestion du dossier de 1ère demande RGE. habitat individuel, collectif et tertiaire inférieur à 1 000 m2. (nouvelle nomenclature 2019 : qualification 5511 reclassée 5261).

Mention RGE possible pour les domaines : Chaudière gaz à très haute performance énergétique individuelle ou collective

Equipement électrique hors EnR : chauffage, eau chaude, éclairage

Votre demande doit comporter :

Une attestation de formation préalable RGE "efficacité énergétique" : le module FEE Bat Rénove ou les modules 1 et 2 FEE Bat

(remplacée par FEE bat Rénove depuis le 01/01/15) ou équivalence

Le questionnaire mention RGE

Le dossier de Qualification QUALIBAT 1ère demande Exigences complémentaires (à fournir impérativement)

l'entreprise doit posséder un technicien ayant 2 ans de pratique dans la profession pour assurer les études ou interpréter les études

externes. chaudière par une chaudière à haute performance énergétique)

Justificatifs à joindre :

Le devis ou la facture justifiant des travaux réalisés

2 chantiers de remplacement de chaudière par une chaudière à haute performance énergétique réalisés au cours des 4

dernières années.

Justificatifs à joindre :

Le devis descriptif détaillé des travaux (marque, modèle et caractéristiques de la chaudière)

La facture détaillée comportant les caractéristiques et les performances énergétiques (ETAS) de la chaudière afin de vérifier son

Le Synasav (Maryline FATIN, ligne directe : 02 47 63 10 48 / m.fatin@synasav.fr ) centralise les dossiers de demande des entreprises adhérentes SYNASAV et les transmet à

BON DE COMMANDE

Frais initiaux de dossier 2019

A nous retourner signé et accompagné :

x de votre règlement par chèque 332.40 libellé x de votre dossier de demande de qualification

Adresse de retour :

5261 Entretien et de chauffage

avec chaudière en habitat individuel, collectif et tertiaire inférieur à 1000 m2

2505 1 mention RGE 41.00 41.00

Nom et qualité du signataire si différent du dirigeant : Cachet et signature

Prestation

Quantité

Désignation

Prix unitaire HT

Montant

HT 2501
1 236
236

Assiette Taux TVA Montant

277.00 20.00 % 55.40

Total HT 277.00

TVA 55.40

Total TTC 332.40

SYNASAV

Mme FATIN

2 place de la Gare

37700 Saint Pierre des Corps

7$5,)6'(35(67$7,21648$/,%$7

¼+7VRLW

¼77&

¼+7VRLW¼77&

¼+7VRLW¼77&

¼+7VRLW¼77&

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¼+7VRLW¼

77&

¼+7VRLW¼77&

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77&
j ¼ ¼ j ¼¼ j ¼¼ j ¼¼ j ¼ ¼ j ¼¼ j ¼¼ j ¼ ¼ j¼¼ $XGHOjGH (WDEOLVVHPHQWVHFRQGDLUHTXDOLILp5*(

5HPLVHSRXUFROOHFWHGpPDWpULDOLVpH

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Version 03 - 2017 QUALIBAT

Dossier de

ȴ1

ère

PARTIE

ADMINISTRATIVE

Informations générales sur votre entreprise

Cachet de l'entreprise

version 02 - 2016 Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la partie administrative

Formulaires

à compléter

Pièces

à fournir

L'entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou no n des photocopies des réponses qu'elle fournit à QUALIBAT.

Pointage

Existence juridique

Feuillet " Lettre d'engagement » signé

Extrait Kbis et/ou inscription à la chambre

des métiers, de moins de 3 mois

Immatriculation INSEE : SIRET et Code NACE

Attestation URSSAF, de moins de 3 mois

(ou attestation RSI en l'absence de salarié)

Attestation Caisse des Congés Payés, de

moins de 3 mois

Feuillet " Informations comptables globales

des 2 derniers exercices »

Moyens matériels

Feuillet " Locaux, moyens matériels et

équipements »

Attestations d'assurances

Attestation d'assurance responsabilité civile

en cours de validité

Attestation d'assurance responsabilité

travaux en cours de validité

Feuillet " Assurances et sinistralité »

Lettre d'engagement

Je soussigné(e) : ...................................................................................................................................................................

Responsable légal(e) de l'entreprise : ..............................................................................................

.............................Cachet de l'entreprise

Fait à :

Le :

Signature :

version 03 - 2017

M'engage à :

des règles de conduite des entreprises QUALIBAT

ȇȴReconnu Garant de l'Environnement » ;

conditions d'utilisation de la marque QUALIBAT >respecter les exigences réglementaires en matière de pratiques com merciales ;

>ȴȇΖ>apporter à QUALIBAT toutes les informations qui lui sont nécessaires dans le cadre de l'instruction d'une réclamation d'un

tiers dont il pourrait être saisi contre mon entreprise ; cadre de ce dossier ;>ȇ

Accepte :

>de tenir à disposition de QUALIBAT les éléments de preuve corre spondant au respect et au maintien des critères de

Internet de QUALIBAT.Atteste sur l'honneur :

>avoir acquitté le règlement des impôts et taxes.

Partie

Administrative

A déclaré les sinistres suivants au titre de l'assurance de responsabilité travaux durant les quatre

dernières années

AnnéeNombre

Coûts des sinistres

Évaluation

provisionnement des dossiers non soldés

Règlement

indemnités versées

Cachet

de la société d'assurance

Documents à joindre :

attestations d'assurances Responsabilité Civile et Responsabilité Travaux

attestation de sinistralité émanant de votre assureur (ou de votre assureur précédent si vous en avez

Assurances et sinistralité

version 02 - 2016

L'entreprise : ......................................................................................................................................................................

titulaire d'une police : ............................................................................................................................................................

N° RC : ......................................................................................N° RD : .........................................................................

...............................et le : .........................................................................

pour les activités suivantes : ...............................................................................................................................................

Partie

Administrative

Fait à :

Le :

Mme ou M. :

Représentant(e) habilité(e) de la société d'assurance

Signature :

Partie

Administrative

Année 201...Année 201...

΍ȇ΍ HT

voir compte de résultats dont montant donné en sous-traitance (1)

Personnel

voir compte de résultats dont

Cadres (IAC)

ETAM

Ouvriers

Apprentis

Nombre de personnes intérimaires et

prêt de main d'oeuvre

Nombre d'heures (2)

Personnel de l'entreprise

Personnel intérimaire

et prêt de main d'oeuvre

Date de clôture de l'exercice : ......................................................................

Informations comptables globales

des 2 derniers exercices version 02 - 2016

Partie

Administrative

Ateliers et autres locaux

Surface

de votre entreprise. (suite au verso)

Matériel en atelier :

Locaux, moyens matériels

et équipements version 02 - 2016

Matériel de chantier :

Matériel d'hygiène et de sécurité :

Parc véhicules utilitaires :

Matériel divers :

version 02 - 2016

PARTIE

TECHNIQUE

Informations techniques pour l'activité concernée version 03 - 2017Cachet de l'entreprise Récapitulatif des informations et pièces à fournir pour la partie technique

Formulaires

à compléter

Pièces

à fournir

L'entreprise devra apprécier la nécessité de conserver ou no n des photocopies des réponses qu'elle fournit à QUALIBAT.

Pointage

Personnel dans l'activité

Feuillet " Responsable technique dans

l'activité »

Feuillet " Informations comptables

Feuillet " Personnel d'encadrement

technique et d'études »

Feuillet " Liste du personnel d'exécution

dans l'activité »

Chantiers présentés dans l'activité

3 feuillets " Chantier de référence »,

auxquels joindre :

Devis descriptifs et/ou quantitatifs

Feuillets " Attestation de travaux »

Photographies techniques des travaux

Pièces techniques demandées dans le cadre

d'exigences complémentaires ou particulières

Feuillet " Liste des chantiers

supplémentaires » (X 4) Responsable technique (le responsable technique peut être le chef d'entreprise) Nom : ........................................................................ Prénom : ........................................................................

Date de naissance : ..................................................................................................................................................................

Date d'entrée dans l'entreprise : ..............................................................................................................................................

Fonction actuelle dans l'entreprise : ..........................................................................................................

Depuis le : .....................................................................................................................................................

Diplômes professionnels obtenus

joindre, si possible, la copie des diplômes (si demande " RGE », attestation FEEBat et/ou QCM)

Emplois antérieurs

.............................PériodeEntrepriseFonction(s) occupée(s) chaque responsable technique.

Responsable technique

Partie

Technique

Partie

Technique

Dernière année comptable :

΍ȇ΍HT

Personnel

dont

Nombre de personnes intérimaires et

Personnel de l'entreprise

Personnel intérimaire

Informations comptables

dans l'activité

Partie

Technique

Nom et prénom

profession

Fonction dans

l'entreprise

Personnel d'encadrement

technique et d'études

Partie

Technique

Nom et prénom

profession

Fonction dans l'entreprise

Partie

Technique

Nom et adresse du chantier :

Chantier

Partie

Technique

Attestation

Seul ce document QUALIBAT

Appréciation de la prestation : ȇȇ

ou bureau de contrôle

Cocher la case du signataire de l'attestation

Adresse : ........................................................................

Nom du Client : .........................................................................................................................

Contrôleur technique

Nom du Contrôleur technique : ........................................................................

Cachet

de l'entreprise

Nom et adresse du chantier : ........................................................................

Qualité de la réalisation :

Date :

Respect des délais :

Tenue du chantier :

Très bienBienPassableMédiocre

Signature et cachet du client

Partie

Technique

Nom et adresse du chantier :

Chantier

Partie

Technique

Attestation

Seul ce document QUALIBAT

Appréciation de la prestation : ȇȇ

ou bureau de contrôle

Cocher la case du signataire de l'attestation

Adresse : ........................................................................

Nom du Client : .........................................................................................................................

Contrôleur technique

Nom du Contrôleur technique : ........................................................................

Cachet

de l'entreprise

Nom et adresse du chantier : ........................................................................

Qualité de la réalisation :

Respect des délais :

Tenue du chantier :

Très bienBienPassableMédiocre

Date :

Signature et cachet du client

Partie

Technique

Nom et adresse du chantier :

Chantier

Partie

Technique

Attestation

Seul ce document QUALIBAT

Appréciation de la prestation : ȇȇ

ou bureau de contrôle

Cocher la case du signataire de l'attestation

Adresse : ........................................................................

Nom du Client : .........................................................................................................................

Contrôleur technique

Nom du Contrôleur technique : ........................................................................

Cachet

de l'entreprise

Nom et adresse du chantier : ........................................................................

Qualité de la réalisation :

Respect des délais :

Tenue du chantier :

Très bienBienPassableMédiocre

Date :

Signature et cachet du client

Partie

TechniqueLes travaux doivent avoir été réalisés avec les moyens de l'entreprise.

Nom et adresse du chantier :

ntrôleur technique voir formulaire suivant " Attestation de travaux » t de sous-traitance ou ordre de service

Chantier

de référenceversion 01 - 2016

Partie

Technique

Attestation de travaux

UALIBAT

à remplir par le client (particulier ou maître d'ouvrage profe ssionnel) ou maître d'oeuvre ou bureau de contrôleCocher la case du signataire de l'attestation

Nom du Client : .........................................................................................................................

Si vous étiez sous-traitant, l'attestation doit être visée par l'entreprise principale mais aussi par le Maître d'ouvrage ou Maître d'oeuvre d'éxécution ou Contrôleur technique

Adresse :

Nom du Maître d'oeuvre d'exécution : ........................................................................

Architecte, bureau d'études, ingénieurs conseils, etc.

Adresse :

Nom du Contrôleur technique :

Adresse :

TXDOL4FDWLRQ

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