[PDF] Inscription à la Restauration scolaire et/ou aux activités périscolaires

View - Download Inscription à la Restauration scolaire et/ou aux activités périscolaires

Previous PDF

Next PDF

Inscription à la Restauration scolaire et/ou

aux activités périscolaires 2021-2022 demandés au Pôle Éducation, Jeunesse et Sports, Maison de la Famille et des Solidarités, rue des Oiseaux aux Andelys AVANT LE 30 JUIN 2021. Vous pouvez aussi le retourner par mail à education@ville-andelys.fr sans oublier de joindre les documents utiles. Bureau ouvert du lundi au vendredi de 8h45 à12h et de 13h30 à 17h sur RDV. En dehors de ces horaires, contactez-nous au 02-32-54-75-63

Documents à fournir :

9 sur le revenu 2019) ou de non-imposition 9 Mandat de prélèvement SEPA (compléter et signer) + RIB

9 responsabilité civile 2021/2022 (à réception)

Tarification et Facturation :

soir sont :

Au-delà des horaires de fermeture,

toute heure commencée est facturée paiement à réception de la facture directement au Centre des Finances Publiques (Avenue de la République) ou en ligne sur www.ville-andelys.fr

TARIFS POUR UN REPAS

QUOTIENTS FAMILIAUX

PRIX DU

REPAS

QF ч 200 2,03 Φ

200 < QF ч 300 2,53Φ

300 < QF ч 400 2,73 Φ

400 < QF ч 500 3,02 Φ

500 < QF ч 600 3,30 Φ

QF > 600 3,47 Φ

EXTRA MUROS

Hors communauté de

communes

3,73 Φ

ADULTES HEBERGES 4,79 Φ

Quotient familial mensuel Tarifs à l'heure

0,00 Φ à 400,00 Φ 0,30 Φ

400,01 Φ à 600,00 Φ 0,45 Φ

600,01 Φ à 800,00 Φ 0,60 Φ 800,01 Φ à 1 000,00 Φ 0,75 Φ

1 000,01 Φ à 1 200,00 Φ 0,90 Φ

1 200,01 Φ à 1 500,00 Φ 1,15 Φ

1 500,01 Φ à 2 000,00 Φ 1,50 Φ

supérieur à 2 000,01 Φ 1,80 Φ Fiche de renseignements exemplaire service administratif Mairie Représentant légal 1 ou assistant familial ou tuteur légal

Nom d : Prénom :

Nom de naissance Qualité

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone Fixe :

Téléphone portable :

Téléphone professionnel :

Courriel :

Représentant légal 2 ou assistant familial ou tuteur légal : Prénom :

Nom de naissance Qualité

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone Fixe :

Téléphone portable :

Téléphone professionnel :

Courriel :

Régime

† Allocataire CAF † Régime Spécial (MSA ou autre) † Sans Régime

Nom allocataire N° Allocataire

N° Sécurité

Sociale

Situation Familiale : † Marié(e) † Couple † Célibataire † Veuf(ve)

† Divorcé(e) † Pacsé(e)

ENFANTS DE LA FAMILLE

Nom Prénom Date de Naissance Établissement Classe

Formulaire complété le / /2021

Signature(s) obligatoire(s) :

Fiche de renseignements exemplaire lieu d accueil Périscolaire Représentant légal 1 ou assistant familial ou tuteur légal

Nom : Prénom :

Nom de naissance Qualité

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone Fixe :

Téléphone portable :

Téléphone professionnel :

Courriel :

Représentant légal 2 ou assistant familial ou tuteur légal : Prénom :

Nom de naissance Qualité

Adresse :

Code Postal : Ville :

Téléphone Fixe :

Téléphone portable :

Téléphone professionnel :

Courriel :

Régime

† Allocataire CAF † Régime Spécial (MSA ou autre) † Sans Régime

Nom allocataire N° Allocataire

N° Sécurité

Sociale

Situation Familiale : † Marié(e) † Couple † Célibataire † Veuf(ve)

† Divorcé(e) † Pacsé(e)

ENFANTS DE LA FAMILLE

Nom Prénom Date de Naissance Établissement Classe

Formulaire complété le / /2021

Signature(s) obligatoire(s) :

Personnes autorisées à prendre en charge le ou les enfant(s), lusion des mineurs. Nom Prénom Téléphone Fixe Téléphone Portable

Je soussigné(e),

Représentant légal du (des) enfant(s) :

Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3

Nom Nom Nom

Prénom Prénom Prénom

† ge à

prévenir le Pôle Education, Jeunesse et Sports de tout changement éventuel (adresse, † Reconnais également avoir pris connaissance du règlement intérieur (joint au

dossier) relatif aux activités périscolaires et à la restauration scolaire, et déclare

Je soussigné(e),

Représentant légal du (des) enfant(s) :

Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3

Nom Nom Nom

Prénom Prénom Prénom

à réaliser un film, à utiliser cette/ces photo(s) pour une publication : - sur le site Internet de la Ville des Andelys et/ou sur le compte Facebook de la Ville des Andelys mentionnées ci-dessus.

Conformément à la loi relati

accès aux documents établis par la Ville des Andelys est garanti, de même que le droit de retrait.

Formulaire complété le / /2021

Signature(s) obligatoire(s) :

Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3

Nom Nom Nom

Prénom Prénom Prénom

Date de

Naissance Date de

Naissance Date de

Naissance

Établissement Scolaire

Classe Classe Classe

Inscription au Restaurant Scolaire

Lundi Mardi Jeudi Vendredi

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Inscription aux Activités Périscolaires

Lundi Mardi Jeudi Vendredi

matin soir matin soir matin soir matin soir

Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Fiche Sanitaire de Liaison

Enfant 1 Enfant 2 Enfant 3

Nom Nom Nom

Prénom Prénom Prénom

Renseignements médicaux

(PAI), aucun régime alimentaire ne peut être pris en compte. -il un traitement particulier ?

†Oui †Non Si oui, lequel ?

-il un traitement particulier ?

†Oui †Non Si oui, lequel ?

-il un traitement particulier ?

†Oui †Non Si oui, lequel ?

Allergies alimentaires ou

problèmes médicaux ?

†Oui †Non

Si oui, le(s) quel(s) ?

Allergies alimentaires ou

problèmes médicaux ?

†Oui †Non

Si oui, le(s) quel(s) ?

Allergies alimentaires ou

problèmes médicaux ?

†Oui †Non

Si oui, le(s) quel(s) ?

Régime alimentaire spécifique ?

†Oui †Non

Si oui, le(s) quel(s) ?

Régime alimentaire spécifique ?

†Oui †Non

Si oui, le(s) quel(s) ?

Régime alimentaire spécifique ?

†Oui †Non

Si oui, le(s) quel(s) ?

A-t-il- ?

†Oui †Non

Si oui, joindre le document

signé)

†Oui †Non

Si oui, joindre le document

signé)

†Oui †Non

Si oui, joindre le document

signé) Recommandations utiles des parents (votre enfant porte t- il des lentilles, lunettes,

Médecin de Famille

Nom

Adresse

Téléphone

Formulaire complété le / /2021

Signature(s) obligatoire(s) :

Mandat de Prélèvement SEPA

Factures de cantine et/ ou de garderie de

périscolaire

Référence unique du mandant :

Type de contrat : Prélèvement cantine et/ ou garderie périscolaire

Ce mandat concerne les factures de cantine et/ou de garderie du/des enfant(s) suivant(s) ( 1 mandat par

famille ) : NOM : PRENOM : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la commune Les Andelys à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre compte à débiter votre compte conformément aux instructions de la commune Les Andelys. Vous bénéficiez du droit dêtre remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.

IDENTIFIANT CREANCIER

SEPA :

FR73ZZZ8502A4

RAPPEL : En signant ce mandat jautorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire , si sa situation

le permet , les prélècements ordonées par la commes Les Andelys concernant le paiement des factures de

cantines et/ou de garderie périscolaire. En cas de litige sur un prélèvement , je pourrai en faire suspendre

lexécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différant directement avec la commune Les

andelys.

Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à nêtre utilisées par le créancier que pour la gestion de sa

relation avec son clent. Elles pourront donner lieu à lexercice, par ce dernier, de ses droits dopposition, daccès et de rectification tels que prevus

aux articles 38 et suivants de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à linformation, aux fichiers et aux libertés

quotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

[PDF] les anges pleurent en silence

[PDF] les angles

[PDF] Les angles !

[PDF] Les angles (figure) adjacens etc

[PDF] Les angles - Géométrie

[PDF] Les angles - Maths, 6ème

[PDF] les angles 5ème exercices corrigés

[PDF] les angles 6ème

[PDF] les angles 6ème exercices

[PDF] Les Angles : (

[PDF] Les angles alternes-internes

[PDF] Les angles associes svp je comprend rien :(

[PDF] Les angles avec rapporteur

[PDF] Les angles complémentaires et supplémentaires

[PDF] Les angles d'un triangle