[PDF] Alimentation du nouveau-né et du nourrisson Infant nutrition

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RAPPORT09-04

Aunomd'un groupedetravail **dela CommissionXI(Nutrition, Eauxde consommationetrisques alimentaires)

Alimentationdu nouveau-néetdu nourrisson

MOTS-CLÉS:ALLAITEMENTAUSEIN .PHYSIOLOGIEDELA NUTRITIONDU NOURRISSON.BESOINS

NUTRITIFS.NOURRISSON.FORMULEINFANTILE

Infantnutrition

KEY-WORDS(Indexmedicus): BREASTFEEDING.INFANTNUTRITIONPHYSIOLOGY .NUTRITIONAL

REQUIREMENTS.INFANTNEWBORN.INFANTFORMULA

BernardSALLE*

RÉSUMÉ

L'alimentationdespremières semainesdevie aunrôle dansl'apparition de phénomènespathologiqueschez l'enfantet del'adulte.L'allaitement materneldoit êtrerecommandéen premièreintentionchez lenouveau-népuis lenourrisson. Plusieursétudesépidémiologiques sontenfaveur d'uneffet protecteurde l'allaite- mentmaternelsur lesinfections digestivesourespiratoires danslapremière enfance,surdes manifestationsallergiquessous réservequ'ilsoit exclusifet prolongéaumoins dequatre moisetenfin surl'apparitiond'obésité, dediabètede type1chez l'enfantet demaladiescardio-vasculaires chezl'adulte.Les contre indicationsdel'allaitement maternelsontexceptionnelles. Encasde refusou d'impossibilitéd'allaitement,les formulespournourrisson àbasede laitde vache dontlacomposition estrégie pardesrecommandations etdesdirectives européen- nesetfrançaises, doiventêtre donnéesjusqu'àl'âge deunan. Lelaitde vache entieroudemi écréméne doitjamaisêtre utiliséavantl'âge deunan. Leslaits hypoallergéniquesou formulesdesoja n'ontpasleur placedansl'alimentation du nourrissonnormal.La diversificationalimentairedoit débuteraprèsl'âge decinq mois. *Membrede l'Académienationale demédecine **Constituéde :MM.B OURRE,SALLE(rapporteur),DUHAMEL(secrétaire),DURAND,SÉNÉCAL. Invités:MM. C.DUPONTetA.L APILLONNE(HôpitalSaint-Vincent-de-Paul).

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SUMMARY

Nutritionalqualityduring thefirstweeks oflifecan influencehealth duringboth infancyandadulthood. Exclusivelong-term breastfeedingis stronglyrecommen- ded,particularlyfor infantsatrisk ofallergy. Itprotects againstgastrointestinaland respiratoryinfections,and hasbeenshown toenhancecognitive andintellectual development.Breast-feedingis alsoassociated withalower riskofobesity andtype

1diabetesin infantsandof cardiovasculardiseasein adults.Breast-feedingis rarely

contraindicated.Multiple EuropeanandFrench guidelinesandregulations govern thecompositionof infantformulas, whichmaybe givenduringthe firstyearof life whenbreast-feedingis unavailable.Hypoallergenic andsoy-basedformulas arenot recommendedforhealthy infants. Lesbesoinsnutritionnel dunouveau-né, dunourrissonet del'enfanten basâge avanttroisans ontfaitl'objet denombreuxtravaux depuistrenteans etde recommandationsde l'OMS.Ilsprivilégient l'alimentationausein avantsix mois.Sil'allaitement n'estpas vouluoupossible, despréparationslactées dont lesconditionsde réalisationet d'emploisontsoumises àdesrecommandations européennesetfrançaises enfonctionde l'âge,sontdisponibles surlemarché. Ilexisteactuellement unepléthore del'offre commerciale.Uneclarification est nécessaires'appuyantsur unediététiquebasée surdespreuves. Desdonnéess'accumulent pourmontrerque desévénementsmétaboliques survenantaucours despremièressemaines delavie exercentd'importants effetsdemodulationdela santéau coursdela vieultérieure,concept qualifié parlesAnglo-Saxons de"programming »quel'on pourraittraduirepar empreintemétaboliqueen français.Les concentrationsdecertains métabolites oul'absencede certainsnutriments aucoursdes périodescritiquesdu développementquereprésentent lespremièressemaines devie,entraînent un risquedemaladies chezl'enfantet ensuitechezl'adulte. Ungroupede travailaété constituépourdéfinir desrèglessimples etpratiques del'alimentationdu nourrissonetde l'enfantenbas âge,jusqu'àtrois ans.Il s'estréunien 2007et 2008eta auditionné: - desexperts ennutritioninfantile :Pr JeanRey(ancien présidentdela commissiondenutrition delaSFP etreprésentantde laFranceà Bruxel- les),PrBarrois (INRA),Pr Putet(Lyon), ProfesseurTurk, présidentdela commissiondenutrition humainedel'AFSSA etducomité denutrition dela SFP,PrDupont(Paris),Pr Duhamel(Caen), PrVidailhet (Nancy). - deschercheurs del'industrielaitière : ProfesseurBoehm(société Milupa),Madame Duprat(rechercheNestlé, Suisse)etMr Carrier(recherche Danone,Villefranche).

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Lesbesoinsnutritionnels dunourrisson

Ilspeuventêtre évaluéssoit defaçonempirique soitdefaçon expérimentale (quantitévariabled'un nutrimentetétude desrésultatssur lacroissance) soit defaçonfactorielle enfaisantla sommedesbesoins [1,2]. Desmoyensd'exploration existentàcet âgedela vie: bilanmétabolique(étude desentréeset sorties),suivid'une moléculemarquéestable tellequel'eau, une protéine,unlipide ouun minéral,étudede lacompositioncorporelle par différentesméthodesdontl'absorptiométriebiphotonique enfonctionde l'ali- mentation,calorimétrieindirecte permettantdemesurer lesdépensesénergé- tiquesenfonction desapports. Lacroissanceest trèsimportantede zéroàtrois ans:le poidsest multipliépar quatre(3500 g.à12 000grammes)la taillepardeux (50cm à95cm) etla masseosseusepar quatre(30 grammesà120 grammes). Lesbesoinsnutritionnels sontexpriméspar kgdepoids etpar jouret permettentdeproposer desapports nutritionnelsconseillés(ANC révisésen Franceen2001) ;ceux-ciestiment lesapportssouhaitables pourungroupe selonsonâge avecdeux écarts-typesenplus desbesoinsnutritionnels moyens;on estimeainsique lesbesoinsde 97,5%de lapopulation concernée serontcouvertspar cesANC. L'apportprotéiquedoit êtrede2g/Kg/J jusqu'àtroismois, 1,5jusqu'à sixmois puisenviron1g./Kg/j aprèsl'âge deunan. Lesprotéinesdoivent représenter9 à10% del'apporténergétique totalingéré; lecoefficient d'utilisationdigestive, lateneuren acidesaminéset lanaturedes protéinesdoiventêtre prisesen compte.Certainesprotéines dulait defemmene sontpasdisponibles pourla croissancetellesles immunoglobulinesquine sontpasabsorbées. L'efficacité desprotéinesdu lait(laitde femmeoulait devache)est del'ordre de90% alorsqu'ellen'est quede70 %pourd'autres protéinesalimentaires(viande ou poisson).Lesprotéines lactéesanimales permettentdecouvrir touslesbesoins enacidesaminés essentiels.Lataurine méritetoutefoisune attentionparticu- lièreencas d'alimentationartificielle [2,3]. L'apporténergétiqueest fonctiondel'âge ;ilest assurépar leslipides(40 à

50%)et parlesglucides (40%).Il doitcouvrirla dépenseénergétiquede

repos,lathermorégulation etassurer lecoûténergétique delacroissance etdu métabolismedesnutriments (turnoverdesnutriments). Enparticulierl'apport énergétiquedoitêtre augmentéencas d'augmentationdel'apport protéique. Comptetenude lacroissancerapide pendantlapremière année,l'exigence énergétiqueestimportante etreprésente25 %desingestas énergétiquesqui sontde100kcal/Kg/J jusqu'à1 anpuisdiminuent aprèslapremière année. Lesbesoinsen calcium,phosphore,magnésium etoligo-élémentssont main- tenantbienconnus enfonctionde l'âge.Ilen estdemême pourles vitamines.

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Cesbesoinsnutritionnels sontassurés essentiellementparle laitdefemme ou parlespréparations lactéesetaprès l'âged'unan parle laitdecroissance .Le laitparsa richesseenprotéines, lipidesetminéraux sousunfaible volumepeut couvrirsoitseul (jusqu'àsixmois) soitenassociation avecd'autresnutriments lesbesoinsnutritionnels quotidiens,assurer unecroissanceet undéveloppe- mentcérébralnormaux, uneminéralisationosseuse adéquate.

Lelaitde femme

Lelaitde femme(LF),de tousleslaits demammifères,a lateneur laplus élevéeenlactose etlaplus basseenprotéines etencaséines. Tout àfait particulièreestla présencedecellules ennombreimportant (macrophages, leucocytes)etimmunoglobulines protégeantlenourrisson desinfectionsbac- tériennesetvirales enassurantainsi saspécificité. Lesconnaissancesconcernant lacomposition dulaitde femmesesont largementcomplétéesau coursdes dernièresannées[4]. Surleplan nutrition- nel,auxdonnées déjàconnuesconcernant lesprotéineset leurrépartition,les lipidesoule lactose,les minéraux,sontvenues s'ajoutercellesintéressant de façonplusprécise lesacidesgras essentiels,acidelinoléique, acidealpha- linoléiquemaisaussi acidearachidonique etdocosahexaenoïqueavec lamise enévidencede leurrôle dansledéveloppement cérébral,celuide lavisionet dudéveloppementpsychomoteur permettantainside soulignerleprivilège des nouveau-nésetnourrissons allaités.Lafaible minéralisationdulait defemme etsarichesse envitaminesE, C,folateset B12commecelle enoligoéléments, hormislefer avecune biodisponibilitéinégalée,renforcent l'importancedece côténutritionnel.T ousceséléments sontenoutreadaptésàl'immaturité digestive,enzymatiqueet surtoutrénale despremiersmois delavie. Aceci vients'ajouterle rôledu laitdefemme danslaprévention desinfectionsintes- tinalesetrespiratoires ;enef fet,sontprésentes d'unepartdes cellules vivantes,monocytes,macrophages etlymphocytes ;d'autrepart desimmuno- globulinesIgAs,lyzozyme, lactoferrine,nucléotides,cytokines etoligosaccha- rides(plusde quatre-vingtsconnusà cejour)qui sonten concentrationles troisièmescomposantsdu laitde femme,c'est-à-dire8à 10g/litre.L'ensemble deceséléments intervientdefaçon démontréedansla préventioncontreles agressionsviraleset bactériennes.En complément,maisceci estplusdiscuté, l'allaitementmaternelpourrait avoirunrôle depréventioncontre certaines manifestationsallergiques,intolérance auxprotéinesdu laitde vachesurtout, manifestationscutanéeset respiratoirespluspartiellement [4]. Danslelait defemme recommandéàtous lesnouveau-néset nourrissonspar l'OMSetles pédiatres,seulsmanquent pourlenouveau-né àtermela vitamine Detà, moindredegré, lavitamineA etlavitamine K.Néanmoins,trois typesde risquedoiventêtre soulignés:

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- lepassage desvirus,hépatite Bou sida,cequi poseundif ficileproblème danslespays envoie dedéveloppement, - lepassage desmédicamentsreçus parlamère, - lepassage destoxiques,tels quenicotine, alcool,drogueset dioxine. Cecinecorrespond qu'àunnombre limitédesituations, commed'ailleursles raresanomaliesmétaboliques dunouveau-né dutypegalactosémie congéni- taleoudéficit enzymatiquedu cycledel'urée quiinterdisentce mode d'alimentation.Les déficitscommela Citrullinémie,l'Acidurieargi- nino-succiniqueet l'Argininémienesont pasconcernéescar lafaibleteneur enprotéineset l'excellentéquilibredes acidesaminésdu LFdevraient pouvoirutiliserun certainapportde LFcommeon lefaitdans laphénylcéto- nurie. Ilfautrappeler lesrecommandationsde l'OMS:les avantagesmultipleset complémentairesnesont observésdefaçon complètequesi l'allaitement maternelestexclusif etprolongéau moinsdequatre mois.Cechoix est renforcédansson intérêt,par sonrôledans ledéveloppementsensoriel et intellectuel[5-7], danslaprévention delamort subitedunourrisson maisaussi dansceluide préventioncontre lesrisquesultérieurs d'obésité,pathologieen évolutionexponentielleen Francedepuisvingt ans,decertains diabèteset des maladiescardiovasculaireschez l'adulte[5-7], danslaprévention desaffec- tionsdigestiveset respiratoiresdansles premiersmoisde vie,dans la diminutiondurisque d'eczémaà courtetà longterme. Eneffet, lesavantagesàmoyenet longtermedu laitmaternelsont multiples: - Allergieet allaitementmaternel :l'allaitementmaternel n'exercepasun effet protecteurabsolucontre l'apparitiondemanifestations allergiqueschezles enfantsàrisque (pèreoumère oufratrieallergique). Uneméta-analyse montrequ'unallaitement ausein detroismois réduitlerisque d'asthme entrel'âgede deuxet cinqans; uneautreméta-analyse montreune diminutiondurisque dedermatiteatopique chezl'enfantà risque.Mais aucuneffet n'estobservéenl'absenced'antécédentsfamiliaux d'allergie. L'allaitementmaterneldoit êtrerecommandéen premièreintentionchez le nourrissonàrisque, sonrôleprotecteur vis-à-visdesmanifestations aller- giquess'exercesous réservequ'ilsoit prolongéaumoins quatremois et, idéalement,sixmois. [5] - Denombreuses étudesont suggérélebénéfice pourledéveloppement neurologiqueetpsychomoteur del'enfant(plus dedix-huitpublications prospectivesàce jour[7]).Anderson [7]amontré dansuneméta-analyse queledéveloppement cognitifest meilleurdansle groupeallaitéque dans legrouperecevant unepréparationpour nourrisson;des étudesrécentes auDanemarket enNouvelle-Zélandeont confirmécesdonnées. Vester- gaard[8]a rapportésurun groupede1 656nouveau-nésun bénéficeclair

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del'allaitementsur lamotricité etsurle débutdulangage. Horwood[9]a étudiéàsept-huit anslesperformances verbalesetle développement intellectueldedeux cent-huitnouveau-nésde petitpoidsde naissanceet trouveunbénéfice limitémais prolongéetsignificatif del'allaitement maternel.Maisplus récemment,G. Dermeten doutel'effet dulaitmaternel surledéveloppement intellectuel[10]. - Allaitementet obésité Plusieurspublicationset uneméta-analysemontrent quel'allaitementa un rôlepréventifde l'obésitéchezl'enfant ;lemécanisme n'estpasconnu et plusieurshypothèsesont étésoulevées [11]. - Allaitementet protectiondudiabète sucré:l'insuline bovinesetrouve dans lelaitde vacheet lesenfantsrecevant unepréparationpour nourrissonsont untauxd'anticorps contrecetteinsuline plusélevéeque chezl'enfantau sein;celui-ci estpeut êtreaussiprotégé parsamère dufaitque les anticorpsanti-insulinepassent labarrière placentaireetse trouventdansle laitmaternel.Enfin, uneimmunisationcontre certainesprotéinesdu laitde vachepourraitaussi déclencherune réactionauto-immunecontre les cellulesBdes ilotsdeLangerhans dufait d'uneséro-activitécroisée alors quechezl'enfant ausein, cetteimmunisationn'existe pas[11, 12]. - Allaitementet maladiescardiovasculaires[13, 14] Lesenfantsau seinont unepressionartérielle moindreàl'âge adulteque chezlesenfants ayantreçuune préparationpournourrisson. Barkerdans uneétuderétrospective apubliéque dansune populationnéeentre 1917et

1931lesenfants ayantétéallaités fontmoinsde complicationsvasculaires

aprèsl'âgede cinquanteans.Le rôleducholestérol élevédansle laitde femme(15mg/100ml),déficient dansles préparationspournourrissons, joueraitunrôle dansle développementhépatiquedes enzymesdedégra- dationdeslipides oudes récepteurshépatocytairesau LDL-cholestérol [14].Alongtermeeneffetdes étudesmontrentun LDL-cholestérolplusbas chezlessujets ayantétéallaités ausein. - Santéchez lamère :Lessuites decouchesont facilitéesetles sécrétions hormonalesprovoquéespar lamise auseindiminuent lerisqued'infections dupost-partum; lapertede poidsetla diminutiondela massegraisseuse estplusrapide dansles sixpremiersmois dupost-partumIl n'yapas de risquededécalcification carlamasse osseuserevientà lanormale rapidementaprèsle sevrage.Enfin,l'allaitement diminueraitlerisque de cancerdusein etdel'ovaire [15]. - Ilne fautpasoublier lesavantages psychoaffectifs ;enef fetl'allaitement estuncorps àcorps oùagissenttendresse, sérénitéetharmonie entrela mèreetl'enfant. Lamamanapprend àêtreréceptive àsonbébé età ses émotions.Ainsil'allaitement favorisel'harmonie delarelation mère-

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LaFranceest enretard surlesautres payseuropéens: si60% desenfants sortantdela maternitésont nourrisausein (enquête2005)seulement 15% serontallaitésà sixsemainesde vie[16].L'allaitement estmaintenuà plusde quatremoischez plusde65 %desenfants enSuède,en Suisse,au Canada etauRoyaume Uni. Quellessontles lignesd'actionpossibles pouraméliorerla pratiquede l'allaitementenFrance ? L'entouragefamiliala unrôleessentiel danslebon déroulementdel'allaitement enparticulierles conseilsà lamèresont importantscarcelle-ci demeurela responsableprincipale.L'information dupèredurant lapréparation àl'accou- chementàlaquelle souventilassiste estd'autant plusimportante. Letravailet ladisponibilité maternelssontdéterminants àl'adéquationde l'alimentationdeson enfant.Lesdécrets pourfavoriserl'allaitement surle lieu detravailsont irréalisteset nonappliqués; deplusle salariatmaternelpour augmenterlerevenu duménageest deplusen plusenvogue. Orbeaucoup de métiersentraventla poursuitedel'allaitement aprèslareprise dutravail ; certainsemploiscomportent desdéplacements loindulieu d'habitationcequi contraintévidemmentla femmeàse séparerdeson enfant. Aussilecongé postnataldevrait êtreprolongéau moinsjusqu'àquatre moisetà sixmois silamère allaitecomplètementet enfaitla demande. EnSuède,le congématernelest decent quatre-vingtsjourscontre centdouze joursenFrance ;dansce payslepourcentage demèresqui allaitentest de

80%à quatremoispost natal.

Lerôledes personnelsdesanté

Enmaternitél'obstétricien ararementreçu uneformationsur l'allaitementmais lerôlemajeur estdévolu auxsages-femmeset auxpuéricultricesavant l'accouchementetdurant leséjouren maternitéd'oùl'importance del'éduca- tiondeces personnelsdesanté. Ils'agit d'uneformationthéorique etpratique quidoits'adresser aussiauxpédiatres dematernité; uneformationcontinue seraitsouhaitable; cetenseignement pourraitêtrevalorisé parlaprésence de consultantsenlactation (sages-femmespuéricultrices ouinfirmièrespuéricul- trices)quiauraient aussila chargedesconsultations d'allaitementetaussi de laformationdes professionnelsdela santécommeau Canadaet enSuisse. Pourraitaussiêtre crééun référentenallaitement pourmotiverles équipes paramédicaleset uniformiserlediscours enverslamaman ;unecoopération aveclecentre deProtectionMaternelle etInfantileest nécessairepourque l'aideàl'allaitement puissesepoursuivre. Laduréede séjourenmaternité ne joueaucunerôle dansl'arrêt del'allaitementcomme ledémontrentles enquêtesenFrance maisaussi enSuèdeou auxUSA.

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Ilfautdonc restervigilant enmaternité: pasdemédicalisation àoutrancede l'accouchement;pas depublicitésur lesformulesartificielles ;pasde supplé- mentsousforme d'eausucrée oudepréparation pournourrisson; allaitement àlademande etpratiquedu maintiendel'enfant danslachambre dela mère etnondans unepouponnière.

Mobilisationdespouvoirs publics

Lespouvoirspublics seraientchargésdes campagnesd'information: - Campagned'information auprèsdupublic dansleslycées aumême titre quel'informationsexuelle ;une visitedeslactariums seraitlabienvenue. - Informationdes mèrespendant lagrossesseet danslecarnet dematernité enluimontrant lesavantagespour l'enfantainsique l'économieréalisée comptetenudu coûtdesformules. - Inviterles employeursàrespecter lesdécretset danslamesure dupossible proposeruntravail flexible. - Soutienfinancier auxassociations desoutienà l'allaitement. Enconclusion,nos deuxmessages essentielspourraientêtre queméde- cinsetparamédicaux doiventunir leursefforts pourfaciliterl'allaitement maternelpardes informationsetimplications auniveaudes maternitéset desconsultationsprénatales, maisque deleurcôté, lespouvoirspublics devraientadapterla législationactuellesur lescongésmaternité pourles femmesquidésirent allaiter.Ilexiste eneffet unediscordanceentre lesdeux moispost-natauxactuels d'arrêtdetravail etlesrecommandations del'OMSde sixmoisd'allaitement exclusif.Cesmesures paraissentessentiellespour que l'incidencedel'allaitement maternelenFrance, àpeinede 15% àsixsemaines postnatales,rejoigne celledes paysdunord del'Europeoù plusde80 %des nourrissonssontencore allaitésde façonexclusiveà sixmoisde vie. L'alimentationnonmaternelle :lesformules pournourrisson Ellecomprendles formulespournourrisson, lesformulesde suiteetles laits ditsdecroissance aprèsl'âge deunan, toutesàbase delaitde vache.La compositiondesdeux premièresformules etleursétiquettes ontfaitl'objet de nombreusesrecommandationsau premierrangdesquelles cellesdela Société européennedeGastroentérologie etdeNutrition (EPSGHAN)en1977 puisen

2005,lasociété françaisede pédiatrieavecson comitédenutrition. Elleest

régiepardes directiveseuropéennes(1991, 1996et2006) pardesnormes mondiales(Codexalimentarius), desdécrets enFranceen 1994,1998et 2008 etontfait l'objetderecommandations del'OMS(code d'éthiqueen1990) dans leurscommercialisationset leursétiquetages [17-20].

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Ainsidanstoute l'Europe,la compositiondesformules pournourrissonsest similaire.Nousne détailleronspasla compositiondesformules carelle est publiéedansla littératureen particulierdansle JournalofPediatric Gastroen- terologyandNutrition (JPGN)[20].Ces formulespeuvent sesubstituerau lait defemmedès lanaissance; lelaitde vachepauvreen fer, enacidesgras essentielsetriche enprotéinesn'a passaplace dansl'alimentationdu nourrissonjusqu'àun an.Aucune decesdeux préparationslactéesne peut prétendreàune supérioriténutritionnellesur lelaitde femme.Lelait maternel estunmélange nutritifsi complexeettrop différentdes préparationspour nourrissonoude suitepourqu'une desqualitésprésumées dulaitde femme rapportéesàun ingrédientqu'elle contient,puisseêtre attribuéeàune préparationsicelle-ci contientlemême ingrédient.Iln'est pasjudicieux de remplaceràpartir decinq àsixmois lelaitmaternel ouunepréparation adaptée auxnourrissonpar dulait devacheordinaire mêmesiles mécanismes homéostatiqueset physiologiques(maturationrénale etenzymatique)sont suffisammentdéveloppésàcet âgepourtolérer desconcentrationsde nutri- mentsplusélevées. Deplusles besoinsnutritionnelsne sontpastous pourvus parlelait devache entieroudemi écrémémêmesi unealimentationdiversifiée estmiseen routeetapporte unepartsignificative desapportsénergétiques. Leslaitsde suitesont enrichisenfer ,enacides grasessentiels,en vitamineD etlerapport Ca/P(2/1) estplusadapté pourlacroissance osseuse. Lateneuren protéinesdeces formulesafait l'objetrécemmentde nombreuses recommandations.Il estcertainque lespréparationspour nourrissonétaient troprichesen protéinescomparéesau laitdefemme ;actuellementla concentrationprotéique aétédiminuée à1,2,1,3 g/100ml[17]. Demêmepour leslaits desuite,des argumentspourabaisser letauxdes protéinesavecl'idée qu'unapportprotéique élevédansla petiteenfanceest corréléavecune augmentationde l'indicedemasse corporelleetdu tissu adipeuxetsur lefaitque l'obésitéestmoindre chezl'enfantau seinque chez l'enfantaubiberon. Maisrienactuellement nedémontretoutefois qu'ilya un avantageàréduire lateneur minimaledesprotéines de2,25à 1,8g/100kcalet sateneurmaximal eà3 g/100kcalaprèsl'âge desixmois. Demême,il faut soulignerlecaractère illogiquedu remplacementdela caséineautaux dulait defemmecomme protéinederéférence ;àpartir decinqà sixmois lesvoies métaboliquessontbien développéesettoute adjonctionencertains amino- acidesestinutile. L'adjonctiond'acidesgras polyinsaturésà longuechaînedans lesformules pournourrissonparait bénéfique(acide arachidoniqueetdocosohexaénoique). miséequechez desnourrissonsjusqu'à sixmoisrecevant laitdefemme ouune formulepournourrisson enrichieou nonenrichieen acideArachidoniqueet acideDocosohexaénoique(DHA), letauxmembranaire decesdeux acides graspolyinsaturésà longuechaînechutait chezlesnourrissons recevantune

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formulenormale.De mêmeMakrides [22,23]étudiant descerveauxde nourrissonsdécédésde mortsubite observequela teneurenDHA descellules cérébralesestabaissée chezlesnourrissons recevantuneformule pour nourrisson.Denombreuses étudescliniquesmontrent l'innocuitéd'unsupplé- mentenacides grasàlongue chaînemaisla concentrationenDHA nedoit pas dépasser0,3% desacidesgras totaux.Ellesmontrent parailleursun effet bénéfiquesurla vision,le développementsensorielet psycho-moteur[24-26]. L'utilisationdeprobiotiques (lactobacillusoubifidus) etprébiotiques(oligosac- charidesdetype FOSetGOS) diminuedefaçon significativel'incidence desdiarrhées; cesélémentsagiraient endiminuantle pHdesselles liésà unefermentationen glucides.Certains probiotiquespourraientaussi agir enfacilitantl'expression desmucines intestinalespermettantainsi l'adhérence desbactériesentéropathogènes surles cellulesépithélialesintestinales [27-31]. Lamultiplicitédes formulespournourrissons nesejustifie pasenl'état actuel (laitanti-régurgitationlait deconfort, laitcontreles coliqueslaitaméliorant le transit,lasatiété, etc.).Lapreuve dubénéficedécoulant deleur utilisationest particulièrementdif ficileàapporterennutritioninfantile comptetenudu cadre sanslequelde telsessaispourraient êtreréalisés(comité denutritionde la SFP)[32].Les professionnelsde santén'ontpas uneopinionscientifiquement fondéesurla natureetl'importance desinnovationsproposées parles industriels.Ilsdevraient doncgarderune certainedistancevis-à-vis des argumentsdeceux-ci enfaveurde ceslaits.Les parentsnepeuvent distinguer cequiest bénéfiqueou nonpourleur enfant.Etles nombreusessources d'informationsurles formulesproposéesne peuventdéterminerun choix. Ladiversificationalimentaire nedoitpas seproduireavant quatre-cinqmois et mieuxsixmois encas d'allaitementprolongé,mais pasaprèsle septièmemois. Lesrisquesd'une diversificationprécocesont sourcededéfauts d'apport calcique,enacides grasessentielset diminutiondela rationénergétiqueet pourraitconstituerun facteurdéclenchant d'unesensibilisationaux protéines alimentaire(intoléranceau gluten,allergie alimentairemédiéeou nonparles IgE...).Chez l'enfantausein unediversificationvers deuxàtrois moispourrait contribueràun arrêtdel'allaitement. Ladiversificationdoit êtreprogressiveen s'adaptantaugoût del'enfant enl'habituantà denouvellessaveurs. L'intro- ductionprécocedes farinesestà éviter,l'introduction desjusde fruitsn'a aucunejustification,les préparationspour nourrissonetlaits desuitesont supplémentésenvitamine C.Iln'y aaucunintérêt etraisonde restreindre l'apportdegraisses alimentairesau coursdela premièreannéede vie.La compositiondesaliments enpotspour nourrissonestrégie pardesrègles européennes;ces potsconstituent unealternativeparfaitement adaptéeàla préparationdespurées etcompotespar lesmamans[33].

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Lespréparationshypoallergéniques

Lespréparationshypoallergéniques (c'estdéjàune allégation),laitHA, ontsubi unehydrolysepartielle dela caséineoudes protéinessolublesdu laitdevache jusqu'àdespeptides quinedevraient pasdépasserun poidsmoléculairede

5000.L'action parfoiscombinée del'hydrolyseet dutraitementthermique

permetuneréduction ducaractèreallergisant desprotéinesdu laitdevache [34],maisla qualitédel'hydrolyse etlasource protéiquediffèrent d'une préparationcommercialeà uneautre ;aussiune conclusioncliniqued'une préparationnepeut êtreétendueà uneautre. Lesétudescliniques, nombreusesà cejourplaident enfaveurd'un effet préventifchezles nourrissonsnésd'une familleàrisque allergiqueauthentifié (parentdupremier degréou fratriesouffrant d'allergiedocumenté)lorsque certainespréparationsHA sontdonnées aumoinsquatre moisdefaçon exclusive.Ilest ànoterqu'il nefautretenir quelespréparations HAdont l'efficacitéaétédémontrée pardesétudes cliniquesprospectives[35, 36]. Iln'ajamais étémontréque lespréparationsHA desuitecontribuaient à prévenirl'allergiedans l'enfance.Cependant, laprescriptiond'une préparation HAchezles enfantsnésdans unefamilleà risque(unou deuxparents allergiques,unfrère ouune soeurallergique)est habituellementrecommandée dèslanaissance sil'allaitement n'estpaspossible oudésiré[35].

Lespréparationsà basedesoja

Lesformulesdisponibles surlemarché françaisnecontiennent pasde dérivés lactésetde lactose.La protéinedesoja estunisolat supplémentéenL méthionineetL carnitine.L'apportprotéique selonlesformules 1,8à2 gde protéinespour100 ml[37]. Jusqu'en1980ces formuesàbase desojadu faitdequantités importantesde phytates(1à 2%), entraînaientuneabsorption ducalciumfaible. Aveclesquotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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