[PDF] Chapitre 3 : traitement des demandes de prises en charge de sinistre

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Mémoire présenté le :

Par : Maëlle TRUMEAU

Titre Optimisation de la gestion des arrêts de travail Confidentialité : † NON † OUI (Durée : † 1 an † 2 ans) -dessus.

Membres présents du Signature Entreprise

Nom : April Santé Prévoyance

Signature :

Directeur de mémoire en entreprise

Nom : Mr Gérald MONCHANIN

Signature :

Invité

Nom : Mme Valérie BON

Signature :

Autorisation de publication et de

mise en ligne sur un site de diffusion de documents actuariels (après confidentialité)

Signature du responsable entreprise

Secrétariat : Signature du candidat

Mme Marie-Claude MOUCHON

Bibliothèque :

Mme Patricia BARTOLO

Mr David DUBOIS

Mme Anne MARION

Mr Pierre RIBEREAU

Mr Christian ROBERT

Résumé

Dans un contexte économique tendu où les assurés prêtent une attention accrue à la compétitivité des

productivité.

Dans cette optique, Il apparait pertinent de questionner les process existants et nous analyserons la

à travers la problématique suivante : comment allouer au mieux les ressources pour gérer efficacement les indemnisations des arrêts de travail ? timisation en intégrant des méthodes actuarielles dans la gestion des arrêts de travail. gestion des sinistres en prévoyance : - Prise en charge des sinistres - Expertises médicales.

Pour conduire cette analyse, nous avons utilisé les modèles linéaires généralisés, les modèles de durée

que: - ltés davantage et donc contribuer à proposer un tarif plus juste et attirer les meilleurs risques, - nous pouvons mettre en place un indicateur,

contrat, son sinistre, indiquant au gestionnaire la proportion attendue de demandes de prises en

charges acceptées ; celui- au mieux le dossier sinistre, - losons de des arrêts de travail en cours et à venir.

Mot-clés : assurance prévoyance professionnelle, assurance de prêt, risque arrêt de travail, gestion des

indemnisations, expertise médicale, modèle linéaire généralisé, analyse de donnée, modèle de durée

Abstract

In a tense economic context where policyholders are paying an increased attention to competitiveness of

the offers, insurance companies are looking for a better allocation of resources and new levers of

productivity.

In this context, it appears relevant to challenge the current processes and analyze the present

organizational structure of APRIL through the following question: how to best allocate resources to manage efficiently the compensation of sick leaves?

We will conduct an analysis and suggest potential optimization through the inclusion of actuarial

approaches in the management of work stoppages. The purpose of this paper is, after analysis, to offer recommendations on three aspects of claims management in employee benefits: - Cost of compensation - Claims management - Medical expertise. To carry out this study, we used Generalized Linear Models, duration models and data analysis.

The results show that:

- The claims costs can be segmented further and therefore contribute to provide a fairer price and attract

best risks

- One can implement an indicator, based on known information about the policyholder, his contract, his

claim, informing the handler of the expected proportion of accepted requests claims, then he will receive

additional information on how managing the insurance claim as good as possible, - The impact of expertise cannot be modeled in a reliable manner at the moment and we propose to

create a test group of policyholders who have not been controlled to eliminate all bias in the study. We

will be able to build a decision aid model, which will depend on the characteristics of the insured and his

claims to optimize the allocation of current and upcoming sick leaves. Keywords : employee benefits, loan insurance, sick leave, compensation management, medical expertise, Generalized Linear Model, data analysis, duration models

Remerciements

Je tiens d'abord à remercier l'ensemble de mon équipe pour leur accueil chaleureux, leur disponibilité et

pour les compétences qu'ils m'ont permis d'acquérir durant mon alternance.

En particulier, je remercie vivement Monsieur Gérald MONCHANIN, mon tuteur entreprise, pour m'avoir

accueillie au sein de la Direction Technique et Juridique et et pour la réalisation de ce mémoire.

Je tiens à remercier Valérie BON, qui m'a encadrée dans le cadre de ce mémoire, pour ses

encouragements et pour m'avoir fait bénéficier de son expérience. partager ses connaissances. compétences à la réalisation

de ce mémoire, et plus particulièrement Frédéric PLANCHET pour ses précieux conseils sur les modèles

de durées et ma tutrice Béatrice REY-FOURNIER.

Sommaire

Introduction .......................................................................................................................................................................... 1

process de gestion, données ............................................................................................................................................ 3

1.1 Le marché de la prévoyance en France ......................................................................................................................... 4

1.2 La gestion des sinistres .................................................................................................................................................. 7

1.3 L'edžpertise mĠdicale ................................................................................................................................................... 10

1.5 Brève comparaison des contrôles médicaux ................................................................................................................. 14

1.6 Les données ................................................................................................................................................................. 15

Chapitre 2: Frais d'indemnisation : analyse de l'edžistant et propositions d'Ġǀolution .................................................. 19

2.1 Contexte ....................................................................................................................................................................... 20

2.2 Analyse exploratoire du portefeuille et de sa sinistralité.............................................................................................. 22

2.3 Analyse mathématique du taux de demandes de sinistres ........................................................................................... 23

2.4 Synthèse ....................................................................................................................................................................... 31

2.5 Pistes d'Ġǀolution et conclusion ................................................................................................................................... 32

Chapitre 3: Traitement des demandes de prises en charge de sinistre : analyse et recommandations relatives au

traitement des demandes .............................................................................................................................................. 34

3.1 Contexte et objectifs .................................................................................................................................................... 35

3.2 Analyse edžploratoire du taudž de refus d'indemnisation ............................................................................................... 37

3.3 Analyse mathématique du taux de refus des demandes de sinistre ............................................................................. 39

Chapitre 4: Etude du rôle des expertises médicales et analyse de leur pertinence dans l'indemnisation des arrġts de

travail ............................................................................................................................................................................. 44

4.1 Données disponibles et hypothèses ............................................................................................................................. 45

4.2 Utilisation des expertises médicales ............................................................................................................................ 46

4.3 Type des expertises médicales ................................................................................................................................... 48

4.4 Conclusion des expertises médicales ........................................................................................................................... 48

4.5 Finalité des expertises médicales ................................................................................................................................. 50

Chapitre 5: Analyse de l'allocation des edžpertises mĠdicales et pistes d'optimisation ................................................. 56

5.1 Objectif ......................................................................................................................................................................... 57

5.2 Les données de survie .................................................................................................................................................. 58

5.3 Présentation et contrôle des données ......................................................................................................................... 60

5.4 Comparaison des courbes de survie en arrêt en travail ................................................................................................ 61

5.5 Modélisation des durées de survie : méthode .............................................................................................................. 65

5.6 Modélisation des durées de survie : méthode alternative ........................................................................................... 69

5.7 Difficultés et conclusion ................................................................................................................................................ 74

Conclusion ........................................................................................................................................................................... 76

Bibliographie ....................................................................................................................................................................... 77

Annexes ............................................................................................................................................................................... 79

1

Introduction

Dans un contexte économique tendu où les assurés prêtent une attention accrue à la compétitivité

leviers de productivité. Pour ce faire, il apparait pertinent de questionner les process existants pour

les améliorer en les allégeant ou en investissant dans des systèmes plus intelligents pour réduire

ensuite certains frais.

April Santé Prévoyance, gest

prise en charge de sinistres refusées, ainsi que les sinistres stoppée avant son terme, conforme aux conditions générales du ance.

La particularité de cette étude réside dans le fait que nous analysons les sinistres que nous

iser et non les sinistres que nous indemnisons. Les sinistres refusés représentent environ un tiers des demandes de prise en charge et ont donc un poids important pour Par ailleurs, il a été décidé il y a quelques années de regrouper trois services nécessitant une collaboration étroite: actuariat, juridique et gestion. métiers et sera utili pour le courtier et : la non indemnisation peut entacher la relation avec les clients et les courtiers. De plus, : la gestion des sinistres, et plus précisément le traitement des demandes de prises en charge , acceptées ou non, représente un er. Qui plus est, nous disposons de peu sur le service indemnisation, dont le rôle est de gérer les demandes de sinistres ; , nous souhaitons mettre en place divers tableaux de bords liés à la gestion des sinistres : dossier sinistre dès lors que déclare un sinistre de nature à mettre en jeu sa garantie arrêt de travail, sa clôture. Cela nous permettra améliorer notre connaissance des process de gestion des arrêts de travail, de disposer de intégrer des méthodes actuarielles pour optimiser la gestion des arr mémoire. Ainsi, nous analyserons les process de gestion au travers de la problématique suivante : comment

allouer au mieux les ressources pour gérer efficacement les indemnisations des arrêts de travail ?

2 Nous focaliserons notre étude sur trois aspects de la gestion : - les f : nous analyserons le mode de calcul actuel des frais proposerons des pistes ,

- la prise en charge des sinistres : nous étudierons le processus de traitement des demandes de

prise en charge des sinistres afin de traiter plus efficacement les demandes, en fonction des

caractéristiques des assurés, de leur contrat et de leur sinistralité. En effet, il est important de

trouver un juste équilibre entre le règlement systématique de chaque sinistre et le rallongement à

outrance des délais de remboursement en effectuant des recherches poussées,

- les expertises médicales : un contrôle médical est couteux et nous chercherons à réaliser un

ciblage optimal des expertises, sur certains profils que nous déterminerons, avec le gain financier

correspondant, mais aussi et surtout une sollicitation client maîtrisée. s de ce mémoire ont été modifiés. 3

Chapitre 1

3UpVHQPMPLRQ GH O·pPXGH ŃRQPH[PH ULVTXHV pPXGLpV

articulation des services actuariat et indemnisation, process de gestion, données

Chapitre 1. PrĠsentation de l'Ġtude

4

1.1 Le marché de la prévoyance en France

1.1.1 La prévoyance

La prévoyance est une assurance qui permet de se prémunir contre les risques liés à la personne.

-10009 du 31 décembre 1989, dite loi EVIN, " La prévoyance regroupe les

opérations ayant pour objet la prévention et la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à

1.1.2 La spécificité GH O·MVVXUMQŃH de prêt

Définition

de prêt est une assurance de prévoyance particulière puisque, à la différence des autres

professionnel. imposée par les établissements de crédit lors -ci par l'emprunteur

de décès. La garantie décès peut être complétée par des garanties arrêt de travail et invalidité qui

La réforme de la loi Lagarde

Depuis la réforme de la loi Lagarde, de prêt chez de son choix dès lors des éléments au moins équivalents à ceux demandés par (article 21 de la loi 2010-737 du 1er juillet 2010 sur la loi Lagarde).

De plus:

- de prêt auprès de l - en cas de refus, la décision doit être motivée - -paiement par l'emprunteur de sa prime d'assurance ou de toute modification substantielle du contrat d'assurance.

Chapitre 1. PrĠsentation de l'Ġtude

5 prévoyance » pour désigner les produits de pré

1.1.3 IH SRVLPLRQQHPHQP G·$PRIL

APRIL est une société de gestion et un assureur multi spécialiste

Salariés (TNS). Le groupe couvre plus de 6 millions d'assurés. La structure de la compagnie est une SA

à Directoire et Conseil de surveillance depuis 2003. Le est

Bruno ROUSSET. La stratégie de distribution est " multicanale » : APRIL distribue auprès du réseau

historique des courtiers et agents généraux, développe tout un réseau de boutiques en nom propre et

: Internet.

Créée en 1988, APRIL Santé Prévoyance, filiale originelle du groupe présidée par Patrick PETITJEAN,

conçoit et gère des contrats d'assurance santé et prévoyance. Ses contrats s'adressent à tous les profils

d'assurés : jeunes, familles, seniors et personnes présentant des risques médicaux ou sportifs. La

aux

APRIL Santé Prévoyance est un courtier

proposer en gestion déléguée à des organismes

est donc proposée aux assureurs partenaires. Les produits sont distribués auprès des clients finals

(particuliers et professionnels) -conseils indépendants. La Direction Technique et Jurise compose des services suivants :

- juridique : ses missions sont de participer à la création des produits, rédiger leurs conditions

générales et gérer les réclamations des assurés

- indemnisation : ce service permet de gérer les déclarations de sinistres des assurés en arrêt de

travail - actuariat la direction e interaction

entre les différents métiers de la direction puisque le processus de création nécessite une collaboration

étroite de ces différents services. En effet, pour élaborer le produit, les actuaires définissent le tarif en

certain nom

Ainsi, en réalisant des statistiques sur les indemnisations, et donc en prenant en compte les

problématiques quotidiennes des gestionnaires, nous pouvons créer des produits adaptés au besoin de

nos assurés.

1.1.4 Les principaux risques couverts

Le risque décès

En cas de décès, selon le type de contrat, le capital est versé en une fois ou sous forme de rente au(x)

pe

Chapitre 1. PrĠsentation de l'Ġtude

6

éducation ou de conjoint. Dans

remboursement le capital restant dû au bénéficiaire : la banque. IH ULVTXH GH 3HUPH 7RPMOH HP HUUpYHUVLNOH G·$XPRQRPLH (PTIA) une

à demander

Cette garantie est

pourra ainsi bénéficier du versement du capital décès.

Le risque incapacité

La garantie incapacité ou encore " Incapacité Temporaire Totale de travail partielle. Le définition de ce risque somme forfaitaire

Le risque invalidité

La garantie invalidité ou encore " Invalidité Permanente Totale de travail de prêt nt pendant la durée

1.1.5 IHV ULVTXHV GH O·pPXGH

Notre étude porte sur les déclarations de sinistre et en particulier sur les sinistres que nous refusons ou

. Dans ce contexte, nous nous intéresserons aux expertises médicales et nous étude aux risques incapacité et invalidité.

Par ailleurs, chaque entité possède sa propre définition du risque incapacité et la consolidation peut

aboutir à des conclusions différentes. Les définitions des différents risques énoncées précédemment sont

celles utilisées chez April Santé Prévoyance. En particulier, la Sécurité Sociale a une définition plus large

du risque incapacité et les modalités requises pour bénéfic ne sont pas identiques.

le droit à une indemnité par jour ouvrable destinée à compenser la perte de salaire du salarié, sous

réserve de respecter certaines formalités et de remplir les conditions requises.

Chapitre 1. PrĠsentation de l'Ġtude

7

Par exemple, un assuré bénéficiant du régime général des salariés pourra être indemnisé au titre

T/IPT de son contrat. Ainsi, nous pouvons être amenés à stopper le règlement des

indemnités journalières, de la rde prêt alors même que

1.2 La gestion des sinistres

1.2.1 Le secret médical

Contexte

ical (article 4, alinéa 1er du Code de la de sa profession, c'est-à- ou compris.

comme le règlement des prestations, nécessite des examens, des contrôles et des évaluations faisant

appel au concours de médecins. Ceux-

dans le respect de la déontologie médicale. En tout état de cause, compte tenu des risques assurés et de

la nature spécifique des informations fournies, il est impératif que les sociétés d'assurances concernées

disposent d'un service médical apte à analyser et conserver ces informations. En aucun cas, les services

de santé.

et les médecins conseils sont les seules personnes soumises au secret médical. En particulier, les

Les documents médicaux

Le règlement des prestations nécessite le rapprochement des déclarations initiales faites lors de la

souscription du contrat de celles effectuées à la suite du sinistre. Les précisions suivantes peuvent être apportées :

- les questionnaires destinés aux personnes déclarant un sinistre distinguent les rubriques de

caractère administratif de celles proprement médicales. Lorsque ces dernières doivent être remplies

- t sociale - l , si elle est nécessaire au respect des

victime. Les informations émanant du service médical comportent une partie administrative,

communiquée au service gestionnaire, et une partie médicale séparée qui est conservée par le

service médical.

Chapitre 1. PrĠsentation de l'Ġtude

8

Les professionnels de santé

médecin traitant doit remettre à son patient, et seulement à celui- De plus, le médec ne peut faire état, dans son rapport,

que des informations fournies directement par la personne examinée et des documents médicaux

transmis par celle-ci. Le secret médical dans le cadre de notre étude

Pour le principal

par assuré. Les données sont cryptées pour respecter le secret médical et consolidées ensuite pour

1.2.2 Les process de gestion

Lors de la réception de la demande de sinistre (par téléphone, courrier, émail ou fax), le chargé

antérieurs à la maladie considérée, qui concernent l'état de santé du sujet examiné et de sa famille. Le

à elle, plus restrictive

Chapitre 1. PrĠsentation de l'Ġtude

9 OUI

PEUT-ETRE

NON OUI NON NON

Dossier complet et prise en

charge

Indemnisation et demande de

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