[PDF] Evaluationgériatrique aux urgences : boîte à outils pour les nuls

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C. E. Graf

T. Chevalley

F. P. Sarasin

données du problème La proportion de patients âgés de 75 ans et plus qui consultent aux urgences augmente de manière continue : de 15% en 2006 au service des urgences des HUG à 17% en 2009, soit 9600 pa tients par année. Par rapport à des patients plus jeunes, leur durée de séjour aux urgences est longue, parfois plus de 24 heures, ils sont hospitalisés cinq fois plus souvent et présen tent un risque élevé d'événements indésirables. 1

A trois mois,

on relève un taux de réadmissions de 24%, une perte d'auto nomie de 45% et 10% de décès. 1

L'analyse d'une cohorte de

253 patients genevois (âge moyen 81 ans), admis pour le motif "s

oins impossibles domicile», a montré que plus de la moitié (51%) présentait un problème médi cal aigu non identifié en préhospitalier et que 26% étaient sous

évalués par les

échel

les de tri utilisées en routine à l'admission dans les services d'urgence. 2 Cette population présente donc des symptômes atypiques que les out ils de tri "traditionnels» peinent à identifier. L'évaluation gériatrique (EG) comprend l'utilisation d'outils visant à identifier les "syndromes gériatriques» fréquents, comme des troubles c ognitifs ou thymi ques, une atteinte de l'autonomie (activités de base et instrumentales de la vie quotidienne), la présence de signes de dénutrition, d'un isole ment social ou d'une polymédication. Cette évaluation permet une prise en char ge et un suivi personnalisés du patient âgé. Son utilisation dans un service d 'urgence et l'appli cation des recommandations qui en découlent permettent

1) de réduire le taux

de réadmissions de 26% à huit jours ; 2) de retarder l'institutionnalisation et 3) de diminuer l'atteinte fonctionnelle de 40% à quatre mois. 3

Aucun effet sur la morta

lité n'a été démontré. La réalisation d'une EG prend au minimum 30 minutes, durée exce ssive dans un service d'urgence où la circulation des patients est primordial e et les médecins constamment interrompus dans leur activité. De plus, cette procédu re nécessite le concours d'un gériatre, ressource souvent absente en soins aigu s, notamment en dehors des hôpitaux universitaires. Pour pallier ces limites, des outils de dé pistage facilement utilisables, permettant soit de proposer une prise en charge, soit d'adresser le patient à des structures ambulatoires spécia lisées, ont donc été

Comprehensive geriatric assessment

in emergency department : some usefull screening tools

Emergency department (ED) admissions of

patients 75 years and older are consistently increasing. Older patients suffer from atypical symptomatology, spend more time, and are more at risk of adverse outcomes (early read mission, functional decline, institutionalization and death) than younger people. The identi fication of geriatric syndromes like cognitive decline can improve the management of such patients and decrease the rate of the out comes. In ED, screening tools developed to detect these geriatric problems have to be quick, easy to use and to present a high sen sibility. This article aims at reviewing the lite rature about the ED validated screening tools that could be applied in practice.Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1544-7 Le nombre de patients âgés de 75 ans et plus admis quoti diennement aux urgences augmente régulièrement. Par rapport aux plus jeunes, ces patients présentent une symptomatologie atypique, leur prise en charge nécessite plus de temps, et ils sont à risque élevé d'événements indésirables (ré admission précoce, déclin fonctionnel, institutionnalisation, décès). Les syndromes typiquement gériatriques, comme les troubles co gnitifs, nécessitent une prise en charge spécifique qui peut améliorer le pronostic. Plusieurs outils de dépistage ont été développés afin d'améliorer la reconnaissance de ces problè mes et répondre aux besoins des urgentistes : rapidité, facilité d'utilisation et haute sensibilité. Le but de cet article est de passer en revue ces outils validés et applicables en pratique.

Evaluation gériatrique aux urgences

: boîte à outils pour les nuls pratique 1544

Revue Médicale Suisse

- www.revmed.ch - 15 août 2012

Drs Christophe E. Graf

et Thierry Chevalley

Département de médecine interne,

réhabilitation et gériatrie

Pr François P. Sarasin

Service des urgences

Département de médecine

communautaire et de premier recours

HUG, 1211 Genève 14

christophe.graf@hcuge.ch

Revue Médicale Suisse

- www.revmed.ch - 15 août 2012

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Revue Médicale Suisse

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développés. Le but de cet article est de passer en revue ces outils validés pouvant être appliqués aux urgences. dépistage des patients âgés à risque aux urgences Même en présence d'une équipe gériatrique aux urgen ces, l'EG n'est pas applicable à toutes les personnes âgé es. Dès lors, plusieurs questionnaires ont été proposés afin de cibler les patients qui peuvent bénéficier d'une EG ou, a contrario, ceux qui n'en ont pas l'utilité. Le questionnaire le mieux validé est "l'Identification of Senior At Risk» ou

ISAR. Ce questionnaire

(tableau 1) comporte six questions à réponse dichotomique et se réalise en deux minutes. Un score

2 identifie un patient à risque de réadmission pré

coce, d'institutionnalisation ou de déclin fonctionnel, avec une sensibilité de 75% et une spécificité de 58%. 4

Une étude

locale regroupant 345 patients de plus de 75 ans a montré des performances moindres, notamment en termes de spé cificité, pour prédire le risque de réadmission à un mois (sensibilité 92%, spécificité 22%). 5

En revanche, la valeur

prédictive négative (VPN 89%) d'un score ISAR

2 pour sé

lectionner les patients à faible risque de réadmission était bonne. En pratique, cet outil peut être recommandé pour identifier les personnes de plus de 75 ans à faible risque de complications chez qui une EG complète n'est pas utile, et chez qui la prise en charge peut être semblable aux pa tients plus jeunes. prévalence des syndromes gériatriques aux urgences Les patients âgés présentent des pathologies aiguës, mais également des syndromes typiquement gériatriques souvent sous diagnostiqués malgré leur impact sur le pro nostic. Comme le montre le tableau 2 , la prévalence des troubles de la fonctionnalité ou de la polymédication ( 5 médicaments) peut atteindre 40%. Ces syndromes influen cent sévèrement la survie et la durée d'hospitalisation, d' où l'intérêt d'utiliser des outils de dépistage pour améliorer leur détection. 6

La recherche systématique d'un état con

fusionnel aux urgences quadruple le pourcentage de diag nostics. 7 Une fois le diagnostic posé, une prise en charge spécifique, tant ambulatoire qu'hospitalière, peut influencer le pronostic du patient. outils de dépistage des syndromes gériatriques L'outil de dépistage le plus utilisé et le plus performant pour le diagnostic de l'état confusionnel est la "Confusion

Assessment Method» (CAM).

8

Il comporte quatre points à

intégrer à l'anamnèse et à l'examen clinique. Un score po sitif se définit par la présence des deux critères majeurs (début brutal avec symptomatologie fluctuante ; troubles de l'attention) et un critère mineur (désorganisation de la pen sée altération de l'état de conscience sous forme d'apathie ou d'agitation). La CAM présente, en comparaison avec un examen psychiatrique détaillé, une valeur prédictive posi tive (VPP) entre 91 et 94% et une VPN entre 90 et 100%. Les performances sont identiques et la reproductibilité excel lente en cas d'utilisation par une infirmière de tri. Le Mini Mental State Evaluation (MMSE) est utilisé mon dialement et largement validé aux urgences pour la détec tion des troubles cognitifs. Pourtant, sa réalisation prend environ un quart d'heure. D'autres outils, comme le mini

Cog, sont plus rapides et tout aussi performants.

9

Le mini

Cog comprend un test de mémoire épisodique et le test de la mon tre (tableau 3) . Un test négatif (

2/5) présente

une VPN de 93% par rapport à un MMSE pathologique

24/30) et permet ainsi d'orienter des patients sélection

nés vers une structure ambulatoire, comme les cliniques mémoires. La dépression est détectée efficacement par des échel

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Tableau 1.

Outil ISAR (Identification of Senior At Risk)

1. Avant cette admission aux urgences, aviez-vous besoin

d'aide à domicile 2. Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez-vous eu besoin de plus d'aide à domicile que d'habitude 3. Avez-vous été hospitalisé pour un ou plusieurs jours ces six derniers mois 4.

Souffrez-vous de problèmes de vue

5. Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de mémoire 6.

Prenez-vous plus de trois médicaments par jour

Interprétation

chaque question vaut 1 point, positif si score total 2/6 Prévalence aux SU Impact sur la durée Reconnaissance par Impact sur la mortalité* d'hospitalisation le médecin du SU

Etat confusionnel

10% Non 24%

2,1 à 1 an, 2,3 à 3 ans

Troubles cognitifs

20% Oui 46%

1,7 à 3 ans

Dépression

27%
Non 33%

1,6 à long terme

Dépendance

75%
Oui 25%

2,1 à 3 ans

Risque de chutes

15% Oui

3,2 à 1 an

Polymédication (

5) 40%
Oui

1,9 pendant l'hospitalisation

Tableau 2.

Prévalence et impact des syndromes gériatriques aux urgences SU : Service d'urgence ; * multiplié par un facteur (

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- www.revmed.ch - 15 août 2012 0 les, comme la Geriatric Depression Scale (GDS) qui est comprise dans l'EG, mais cet instrument comprend quinze ou trente questions. Pour les urgences, deux questions suf fisent pour détecter la dépression 10

1. "Durant le mois passé, vous êtesvous senti déprimé ?»

2. "Durant le mois passé, avez vous eu moins de plaisir ou d'intérêt à faire les choses Une réponse négative à ces deux questions permet d'ex clure un état dépressif avec une VPN de 95% par rapport à la GDS. Les troubles de la fonctionnalité sont les aspects de l'EG les plus déterminants pour estimer le risque de réad mission aux urgences et de placement en institution. 1

Il est

donc primordial de pouvoir les identifier tôt afin d'adapter l'aide ambulatoire. Ils sont classiquement séparés en : 1) activités de base de la vie quotidienne ou AVQ (se laver, s'habiller, se nourrir, effectuer les transferts, utiliser les toi lettes et être continent) et 2) les activités instrumen tales de la vie quotidienne ou AIVQ (faire ses paiements, faire ses courses, téléphoner, prendre ses médicaments, utiliser les transports publics, préparer les repas, faire la lessive, voyager et nettoyer). L'index de Katz et celui de Lawton évaluent respectivement les AVQ et les AIVQ. Cha que tâche a une valeur de 1 pour "dépendant», 2 pour "né cessitant de l'aide» et 3 pour "indépendant». Tout déficit dans un domaine doit être investigué et une aide appropriée ins taurée. Concernant le risque de chute, un test simple permet d'identifier les patients à risque de chuter dans les trois ans. L'incapacité à lever une jambe

5 secondes augmente

le risque de chute de plus de deux fois. 11

Les patients ainsi

sélectionnés devraient bénéficier d'une évaluation plus complète ainsi que d'une prise en charge des facteurs de risque, une physiothérapie centrée sur l'équilibre et le ren forcement musculaire, voire une substitution en vitamine D en cas de déficit. Il est essentiel de profiter d'un passage aux urgences pour proposer des modifications de traitement, afin de di minuer l'incidence des effets secondaires dus à la polymé dication des personnes âgées. En effet, ceux ci sont res pon sables d'un nombre non négligeable d'admissions aux ur gences. Récemment, une liste de substances à éviter chez les personnes âgées a été proposée. 12

La "Screening Tool

of Older People's potentially inappropriate Prescriptions» contient 65 critères pour éviter certaines interactions. Une fois cet outil adopté, deux minutes suffisent à son utilisation. Il est donc tout à fait applicable aux urgences, même s'il n'y a pas été strictement validé. Ces différents

outils de dépistage sont résumés dans le tableau 4. transmission des informations Afin d'améliorer la prise en charge des problèmes géria triques mis en évidence par les outils décrits ci dessus, la communication doit être améliorée entre les urgences et les structures d'aval au sens large (aides à domicile, méde cin traitant, programmes de soins ambulatoires). Dans une étude irlandaise, portant sur plus de 1800 patients âgés, une majorité des infirmières à domicile et des médecins traitants ont relevé ne pas avoir reçu de rapport des éva luations réalisées aux urgences. 13

De même, une étude ca

nadienne, portant sur 75

000 patients, montre que ces don

nées ne sont transmises que dans 40% des cas au médecin traitant. 14 Certains auteurs préconisent la mise en place de procédures de transferts automatiques des données ainsi que de check lists pour permettre de savoir quelles infor mations communiquer, quand et comment. 13 conclusion L'EG a pour objectif de diagnostiquer des syndromes typiquement gériatriques et d'instaurer précocement une prise en charge susceptible d'influencer le pronostic. En lieu et place de cette EG, irréalisable aux urgences, l'utili sation d'outils de détection peut permettre de cibler les patients à risque et rationaliser la prise en charge. Cette stratégie implique aussi une amélioration de la transmission des informations entre l'hôpital et les structures ambula toires. 1546

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Tableau 3.

Mini-Cog

1. Mémoriser trois mots :

2.

Test de la montre

(1 point si correct) (1 point si correct)

3. Rappel des trois mots (1 point/mot correct)

Interprétation

positif si score total 2/5quotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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