[PDF] ARTICLE ORIGINAL - Incidence des cancers de la vessie en France

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Les registres de cancer de population permettent de mesurer l'inci- dence du cancer. Toutefois comme dans de nombreux pays, en parti- culier Europe du sud, la France n'a pas d'enregistrement ayant une couverture nationale. Cette situation impose de passer par une modé- lisation si l'on veut disposer d'une estimation du nombre de cancer pour l'ensemble du pays ou pour des zones dépourvues de registre. Plusieurs estimations de ce type ont été réalisées dans le passé, la der- nière donnait des chiffres pour l'année 1995 [3]. Elle situait les can- cers de la vessie au 5ème rang en terme de fréquence avec une inci- dence brute de 27,7 pour 100.000 chez les hommes et de 7,7 pour

100.000 chez les femmes. L'objectif de cet article est d'actualiser ces

informations jusqu'à l'année 2.000 et de faire un bilan des problèmes spécifiques à l'enregistrement des tumeurs de la vessie afin de mieux préciser l'intérêt et les limites de ces estimations.

MATERIELETMETHODE

Les registres de population recensent de façon active les cas de can- cer diagnostiqués dans la population d'une zone administrative don- née (généralement le département) afin d'obtenir un enregistrement exhaustif et sans double compte des cas de cancer. Le travail d'un registre est le résultat de deux activités complémentaires, d'une part, la recherche et la validation active des informations médicales, démographiques et administratives, et d'autre part, la mise en forme de cette information pour la constitution d'une base de don- nées codées et directement analysables : - La première activité concerne le recensement des cancers inci- dents, par la compilation des informations concernant les cas. C'est une activité continue, lourde, coûteuse et longue à mettre en place. Elle est réalisée par un réseau actif d'enquêteurs se déplaçant sur le terrain auprès de nombreuses sources d'informations : anatomo- cyto-pathologistes, cliniciens (hôpitaux publics ou privés et méde- cins libéraux), DIM (PMSI), caisses d'assurance maladie, médecins généralistes. - La deuxième activité correspond à l'enregistrement. Il passe par un recoupement de l'ensemble des informations collectées et par un codage répondant à des règles strictes, préalablement définies et standardisées à un niveau national et international (règles établies par l'OMS et le Centre International de Recherche sur le Cancer), permettant de trier les pathologies qui relèvent de l'enregistrement puis de les classer, de définir les dates d'incidence, de définir les niveaux de gravité. Cette phase est extrêmement importante car c'est elle qui rend l'information utilisable mais c'est aussi elle qui va la figer. Les données disponibles et les résultats qui en découlent sont donc très dépendants des règles d'enregistrement et de codage choisies. Celles-ci doivent à la fois être le plus cohérentes possible et bien adaptées au problème étudié. Cette double contrainte de cohérence et d'adaptation existe aussi dans le temps. Une évolution dans les classifications et mode de recensement ne doit pas entraî- ner une rupture dans les logiques d'enregistrement sous peine d'empêcher l'étude de l'évolution de l'incidence. ARTICLEORIGINALProgrès en Urologie (2003), 13, 602-607 Incidence des cancers de la vessie en France : évolution entre 1980 et 2000 Tomohiro MATSUDA(1), Laurent REMONTET(2), Pascale GROSCLAUDE (1), et les membres du réseau Francim et du CépiDC (3)

(1) Registre des cancers du Tarn, Albi, France, (2)Service de Biostatistiques, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Lyon, France,

(3) Réseau Francim, Toulouse, France - CépiDC, Le Vésinet, France

RESUME

But: Ce travail a pourobjectif de fournirdes chiffres d'incidence actualisés pourle cancerde la vessie en Fran-

ce.

Matériel et Méthode: La méthode utilisée est basée surla modélisation du rapport mortalité/incidence qui est

observé dans les départements où existe un registre des cancers.

Résultat: Le nombre des cancers invasifs, qui représentent en moyenne un peu moins des deux tiers des tumeurs

vésicales diagnostiquées en France, est passé chez les hommes de 5.591 en 1980 à 7.203 en 1990 et 8.986 en 2000.

Chez les femmes, ces chiffres sont respectivement de 1.593, 1.744 et 1.785.Cette augmentation est principale-

ment due à l'évolution de la population carles taux d'incidence évoluent peu (+ 1,14% paran chez l'homme et

- 0,5% chez la femme).Dans le même temps, le risque de décès parcancerde la vessie diminue pourles deux

sexes.

Conclusion: La diversité des classifications qui reflète bien la difficulté à définirles tumeurs vésicales a long-

temps posé problème en épidémiologie descriptive.Il est probable que le consensus apparu entre les anatomo-

pathologistes ces dernières années clarifiera la situation. Mots clés : Vessie, cancer, incidence, mortalité, registre de population. 602
Manuscrit reçu : juin 2003, accepté : août 2003 Adresse pour correspondance : Dr.T.Matsuda, Registre des Cancers du Tarn, 37, allées

Jules Guesde, 31073 Toulouse.

e-mail : francim@cict.fr Ref : MATSUDAT., REMONTETL., GROSCLAUDE P., Prog.Urol., 2003, 13, 602-607 Les données d'incidence proviennent de 9 registres de cancer recensant systématiquement les tumeurs urologiques. Les périodes couvertes varient avec l'ancienneté des registres. Elles figurent pour chaque registre sur la carte de la Figure 1. Tous les cas de cancers invasifs de la vessie (tumeurs infiltrantes ) quel que soit leur type anatomopathologique ont été utilisés (code

188 de la CIM 9 et C67 de la CIM-10) en revanche les tumeurs non

invasives, en particulier les in-situ et les tumeurs urothéliales super- ficielles classées pTa. n'ont pas été prises en compte dans cette modélisation. (les problèmes posés par la difficulté à juger de l'in- filtration et de la malignité dans le cas des tumeurs urothéliales sont abordés dans la discussion). La méthode utilisée est basée sur la modélisation du rapport morta- lité / incidence qui est observé dans les départements où existe un registre des cancers. L'application de ce modèle aux zones où seule la mortalité est connue permet de calculer le nombre de cas incident dans les régions où il n'existe pas de registre. Cette modélisation est exposée de façon détaillée dans un article paru récemment [7]. Par rapport aux méthodes précédemment employées, celle utilisée ici présente la particularité de tenir compte du sexe, de l'âge et de l'an- née de naissance des sujets. Ceci permet d'obtenir un calcul de l'in- cidence par âge pour chaque cohorte de naissance donnant ainsi une représentation plus exacte de l'évolution du risque pour un même individu au cours de sa vie. Les données de mortalité ont été fournies par le service commun de l'Inserm traitant les certificats de décès (CepiDC). Tous les décès dont la cause principale était un cancer de la vessie survenus entre

1978 et 1997 ont été pris en compte.

RESULTATS

Incidence et mortalité observées entre départements ayant un registre Les figures 2 et 3 présentent les taux comparatifs d'incidence et de mortalité (standardisés sur la population mondiale) dans les diffé- rents départements disposant d'un registre. Chez l'homme, le can- cer de la vessie était marqué par d'assez fortes disparités d'inciden- ce entre les départements français. L'incidence la plus élevée a tou- jours été observée dans le département du Bas-Rhin. Cette inciden- ce élevée dans le Nord-Est de la France a été confirmée par les chif- fres fournis depuis la fin des années 80 par le registre du Haut-Rhin. Jusqu'au début des années 1990, une autre zone d'incidence élevée pouvait s'observer aussi dans le Sud (Tarn et Hérault). Sur l'en- semble de la période, on a observé une diminution des différences initiales liée à une augmentation de l'incidence dans les zones où les taux étaient les plus bas mais aussi à une diminution dans le Tarn pour la période récente. Chez la femme, les observations que l'on peut faire en termes de disparité régionale sont assez proches de ce que l'on vient de décrire chez l'homme, mais l'incidence est beaucoup plus faible et l'on n'observe pas de regroupement vers une valeur moyen- n e . L'hétérogénéité de la mortalité est moins grande que celle de l'inci- dence (Figure 3) et les zones de forte incidence ne sont pas les zones où la mortalité est la plus élevée. On assiste aussi à un regrou- pement dans la période récente. Tendances évolutives entre 1978 et 2000 - Tendances parcohor- te de naissance (Tableau I) La probabilité pour un homme né en 1913 d'avoir un cancer de la vessie, entre 15 et 75 ans, était de 1,83% (taux cumulé), elle serait de 3,31% pour un homme né en 1953. Pour une femme née en 1913 la probabilité n'était que de 0,32% et elle ne serait plus que de

0,21% pour une femme née 40 ans plus tard.

L'évolution du risque de développer un cancer vésical en fonction de la période où l'on est né semble évoluer de façon différente dans les deux sexes. Pour un homme, le risque est d'autant plus élevé qu'il est né à une période récente. Toutefois cette augmentation nette pour les sujets nés des années 1913 à 1928 s'infléchit légère- ment pour les cohortes postérieures à 1928. L'évolution de l'incidence chez les femmes est différente. Elle bais- se régulièrement lorsque l'on va des cohortes les plus anciennes vers les plus récentes. Une diminution du risque par cohorte s'ob- serve aussi pour la mortalité dans les deux sexes. Chez la femme, la réduction du risque de décès est régulière, elle est un peu plus rapi- de que celle observée pour l'incidence. Chez l'homme, la diminu- tion du risque de décès s'est accélérée pour les sujets nés après 1928.
Tendances chronologiques de l'incidence et de la mortalité (Tableaux II et III) L'incidence du cancer de la vessie a très légèrement augmenté chez les hommes au cours des deux dernières décennies comme le mon- tre l'évolution des taux standardisés (st mondial). Entre 1975 et

2000, l'augmentation annuelle moyenne est de 1,14%, mais elle

était en fait plus importante au début et s'est infléchie après 1990. Le nombre de nouveaux cas estimé pour la France est passé de 5591 en 1980 à 8986 en 2000. On observe aussi une augmentation du nombre de cas chez les femmes, il est passé de 1593 en 1980 à 1785 en 2000. Mais cette augmentation ne tient qu'à l'évolution de la population (augmentation et vieillissement) car l'incidence a globa- lement diminué durant toute cette période. Cette baisse est en moyenne de 0,5% par an. Dans le même temps, le risque de décès a régulièrement diminué, tant chez les femmes que chez les hommes. Cette baisse correspond à une diminution annuelle moyenne de 0,18% chez l'homme et de

0,12% chez la femme. Malgré cette baisse, et toujours du fait de l'é-

volution de la population, le nombre de décès a augmenté, il est passé pour les hommes de 2701 en 1980 à 3451 en 2000 et pour les femmes de 895 à 1107. T. Matsuda et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 602-607 603
Figure 1. Registres de cancers ayant fourni des données d'incidence. 604
Figure 2. Evolution des taux d'incidence dans les registres. Figure 3. Evolution des taux de mortalité dans les registres.

Tableau I.Risques relatifs et taux cumulés selon la cohorte de naissance (référence cohorte 1928)

Cohorte de naissance

191319181923192819331938194319481953

Incidence

Hommerisque relatif*0,840,910,9611,021,041,051,061,06 taux cumulé°1,83%1,98%2,09%2,18%2,22%2,27%2,29%2,31%2,31% Femmerisque relatif*1,221,111,0310,970,920,870,830,82 taux cumulé°0,32%0,29%0,27%0,26%0,25%0,24%0,23%0,22%0,21%

Mortalité

Hommerisque relatif*1,041,021,0110,960,90,850,80,73 taux cumulé°0,73%0,71%0,71%0,70%0,67%0,63%0,60%0,56%0,51% Femmerisque relatif*1,271,191,0910,920,860,810,770,74 taux cumulé°0,13%0,12%0,11%0,10%0,09%0,09%0,08%0,08%0,07%

*Risque relatif par rapport à la cohorte des sujets nés en 1926 ; ° Taux cumulé 15-74 ans en %

Tableau II. Evolution des taux d'incidence et de mortalité en France de 1980 à 2000 (standardisation mondiale).

AnnéeTaux annuel

19801985199019952000d'évolution*

Incidence

Homme15,216,317,217,918,3+1,14

Femme2,72,62,52,42,3-0,50

Mortalité

Homme6,76,76,66,56,3-0,18

Femme1,31,31,21,21,1-0,12

*Taux annuel d'évolution (en %) Tableau III. Evolution du nombre de cas et de décès en France de

1980 à 2000.

Année

19801985199019952000

Incidence

Homme55916339720381698986

Femme15931677174417811785

Mortalité

Homme27012891310233353451

Femme895877105611121107

T. Matsuda et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 602-607 Incidence et mortalité en France en 2000 (Tableaux IVet V,

Figure 4)

Avec 10 771 nouveaux cas estimés en 2000, le cancer de la vessie se situe au 6ème rang des pathologies cancéreuses pour sa fré- quence, représentant 3,9% de l'ensemble des nouveaux cas de can- cers. Le taux d'incidence standardisé à la population mondiale adulte est de 18,3 pour 100 000 hommes et seulement de 2,3 pour

100 000 femmes. En effet, ce cancer est nettement plus fréquent

chez l'homme que chez la femme (plus de 80% des cas sont dia- gnostiqués chez l'homme). Les taux de mortalité correspondants sont de 6,3 pour 100 000 hommes et de 1,1 pour 100 000 femmes. Avec 4558 décès, soit 3% des causes de décès par cancer, il se situe au 11ème rang des causes de décès par cancer, après des tumeurs moins fréquentes mais de beaucoup plus mauvais pronostic comme les cancers du pancréas, de l'estomac ou les lymphomes et les leu- cémies. Comme le montre la distribution par âge, le cancer de la vessie est un cancer du sujet âgé. Il est rare avant 50 ans ; l'âge médian est de

72 ans chez les hommes et de 77 ans chez les femmes. Incidence et

mortalité sont nettement plus faibles chez l'homme que chez la femme quel que soit l'âge. Pour les sujets âgés de 85 ans et plus, les taux d'incidence spécifiques dépassent 200 pour 100 000 chez les hommes et atteignent 50 pour 100 000 chez les femmes. On obser- ve pour les hommes une légère diminution de l'incidence dans la dernière tranche d'âge, qui semble être liée au plus faible risque des sujets nés avant 1928. Comparaisons avec les taux européens (Figure 5) Dans la comparaison de l'incidence estimée pour la France en

1995 avec l'incidence observée dans différents pays d'Europe

pour la même année, la France se situe dans une situation inter- médiaire entre l'Europe du nord et celle du sud. Les taux calcu- lés pour la France sont légèrement plus élevés que ceux obser- vés dans la plupart des pays d'Europe du nord, hormis le Dane- mark (pays où on observe aussi une mortalité élevée tant pour les hommes que pour les femmes). Al'inverse, les taux sont plus faibles que ceux observés dans les régions du sud de l'Europe.

DISCUSSION

Les résultats présentés ici correspondent aux tumeurs de la vessie classées comme infiltrantes, et codées en 3 au niveau du code com- portemental de la seconde édition de la classification internationale des maladies oncologiques (CIM-O-2 1990, [5]). Il n'a donc pas été tenu compte dans les calculs des tumeurs in situ et des tumeurs uro- théliales superficielles classées pTa. Ce choix restrictif qui a été imposé par la durée de la période étudiée, rend plus difficile l'in- terprétation de ce travail. Les tumeurs vésicales urothéliales qui représentent en France plus de 96% des tumeurs vésicales pose un problème majeur de classifi- cation et de codification en épidémiologie descriptive du fait de la nature des tumeurs papillaires non invasives de bas grade. En effet, l'histoire naturelle de ces tumeurs se caractérise par une phase de développement intra-épithélial souvent difficile à distinguer de la phase invasive. De plus, il est assez fréquent que les anatomopa- thologistes ne disposent que de peu de matériel pour juger de l'in- filtration ou plus généralement de la malignité. Ces difficultés de diagnostic ont un retentissement majeur sur les pratiques d'enregis- trement et de codage des registres. En effet, comme nous l'avons dit plus haut, les registres de cancers utilisent pour coder les tumeurs une extension de la Classification Internationale des Maladies (CIM) dite CIM-Oncologie, ce qui permet une codification de tou- tes les tumeurs par topographie, histologie, et comportement, (c'est à dire bénin, in-situ, malin et indéterminé). Les règles de publica- tion de l'OMS voulaient que ne soient prises en compte par les registres que les tumeurs malignes, ce qui posait des problèmes dans le cas des tumeurs de la vessie [4]. Du fait de la difficulté à classer les tumeurs vésicales, les tumeurs de comportement indéter- miné peuvent être nombreuses et pour ne pas les voir disparaître de toutes statistiques certains registres préféraient les assimiler aux tumeurs malignes. Ce phénomène et son retentissement sur l'inter- prétation des études d'incidence étaient connus de longue date ; peu à peu l'idée que les publications concernant les tumeurs vésicales devaient inclure toutes les tumeurs s'est imposée. Au début des années 90 ce problème a fait l'objet d'un débat dans le Réseau 605
Figure 4. Incidence et mortalité estimées par âge pour l'année 2000.

Figure 5. Comparaisons européennes.

Tableau IV. Cancer de la vessie : incidence et mortalité en France en 2000.

SexeTaux brutTaux TauxNombre

standardisésstandardisésde cas europemonde

Incidence

Hommes31,527,618,38986

Femmes5,93,62,31785

Mortalité

Hommes12,110,16,33451

Femmes3,71,81,11107

T. Matsuda et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 602-607 Européen de Registres de Cancer qui a abouti à la mise en place de nouvelles règles [1]. Ces règles peuvent être résumées ainsi : - toutes les tumeurs doivent être enregistrées, - les règles d'utilisation des codes de comportement tumoral tien- nent compte des informations concernant à la fois l'infiltration et le grade, - en l'absence d'information sur l'infiltration, le comportement tumoral est considéré comme indéterminé. Les conséquences de l'application des nouvelles règles de codage ont principalement été de deux ordres : - pour les registres qui n'enregistraient pas les pTa (dont on estime qu'ils représentent environ 30% des tumeurs) le fait de les prendre en compte a provoqué une augmentation des tumeurs vésicales recensées ; - pour les registres qui estimaient qu'il fallait collecter toutes les tumeurs vésicales et donc leur affectait un code de comportement tumoral ÒinvasifÓ, on a assisté à une augmentation du nombre de tumeurs de comportement tumoral inconnu et des non invasifs et une diminution des tumeurs invasives. Evidemment si ensuite seu- les les tumeurs codées invasives sont prises en compte l'incidence semble diminuer. En fait les deux phénomènes se sont succédés dans le temps pour les mêmes registres. Ala fin des années 80 et au début des années 90 devant les incertitudes existant quant à la nature des tumeurs papillaires non invasives, le débat sur les règles de codage des tumeurs vésicales s'est développé et les registres ont anticipé une extension de l'enregistrement en affectant de plus en plus largement un code de comportement ÒinvasifÓ. Lorsque les nouvelles règles furent établies, leur application (correspon- dant aux années d'enregistrement 1992-93) provoqua une dimi- nution des codes comportement ÒinvasifÓ au profit des autres (indéterminés et in-situ) qui étaient maintenant acceptés. Une étude ayant pour objet de faire le point sur l'application de ces règles dans les registres montre que des variations d'interpréta- tion persistent en particulier lorsque les informations sont impré- cises [8], ce qui selon une étude italienne s'observerait dans environ 30% des cas [6]. L'étude FRANCIMutilise des données de 1975 à 1997, la première moitié de la collecte correspond à une période où la plupart des registres ne recensaient que les tumeurs malignes. Pour obtenir une cohérence, les calculs ne pouvaient utiliser que les cancers classés invasifs. Les évolutions et les différences que nous observons doivent donc être interprétées avec prudence car elles sont potentielle- ment biaisées par l'évolution des modalités de recensement par les registres. Il est probable que l'évolution de la classification explique en partie la baisse (pour les femmes) ou l'infléchisse- ment de l'augmentation (pour les hommes) que l'on observe sur la période récente. Pour la période récente 1992-96 les registres recensent tous les cas de tumeurs vésicales, on dispose donc des taux d'incidence pour les tumeurs invasives et non invasives. Comme le montre le Tableau VI les tumeurs non invasives, lors du diagnostic, représentent en géné- ral plus d'un tiers de l'ensemble des tumeurs vésicales. On note tou- tefois qu'il existe encore de grandes disparités dans le rapport cas invasifs vs cas non invasifs entre les départements. Il est possible que ces différences reflètent une réelle variabilité dans la précocité des diagnostics, mais il est encore plus probable qu'une grande part de ces variations ne soit dues qu'a la difficulté d'un codage stan- dardisé. Il est évident que ces problèmes de standardisation limitent encore les possibilités de comparaison de l'incidence entre les dif- férents registres.

CONCLUSION

Cette estimation nationale fournie donc une valeur moyenne de l'incidence des tumeurs invasives de la vessie en France à laquelle il faut ajouter environ 1/3 de tumeurs non invasives si l'on veut appréhender l'ensemble des tumeurs vésicales. Toutefois, il est actuellement difficile de disposer de données permettant d'étudier de façon totalement fiable et comparable l'incidence des tumeurs vésicales et son évolution. Tant que les règles de codifications ne 606

Tableau V. Nombre estimé de cas et de décès par tranche d'âge et par sexe en France en 2000.

Cas incidents estimés

Décès estimés

Femme00001247172136681191951804571107

Tableau VI. Taux d'incidence (st mondial) des tumeurs de la vessie en fonction de leur comportement : Registres français période 1992-96.

RegistresInvasifs*Non invasifs ouRatio

indéterminés*Invasifs/Autres°

Hommes

Calvados17,3212,861,3

Doubs15,2816,310,9

Hérault16,384,014,1

Isère14,6111,681,3

Bas-Rhin22,558,212,7

Haut-Rhin18,5912,061,5

Somme14,2810,171,4

Tarn14,817,681,9

Femmes

Calvados1,902,370,8

Doubs2,152,770,8

Hérault1,550,473,3

Isère2,351,731,4

Bas-Rhin3,542,131,7

Haut-Rhin2,592,431,1

Somme1,441,071,3

Tarn2,771,901,5

* taux pour 100 000 standardisés sur la population mondiale

° rapport des taux standardisés mondiaux

T. Matsuda et coll., Progrès en Urologie (2003), 13, 602-607 seront pas homogènes pour une période suffisamment longue ces comparaisons resteront sujettes à des biais liés à une hétérogénéité dans l'enregistrement et dans le codage des tumeurs. Il est probable que la nouvelle classification proposée pour les tumeurs urothélia- les [2] facilitera cette homogénéisation qui ne pourra être totale que lorsque les comptes-rendus anatomopathologiques seront eux- mêmes davantage standardisés.

Collaborations :

Ce travail à été réalisé grâce aux données collectées par les regist- res membre du réseau Français des registres de Cancer (Francim) et le CepiDC qui recense les causes de Décès J. ESTÈVE(Service de Biostatistiques Lyon-Sud), F. MENEGOZ (Registre des cancers de l'Isère),B. TRETARRE(Registre des can- cers de l'Hérault), AV. GUIZARD(Registre des cancers de la Man- che), J. MACÉ-LESEC'H(Registre des cancers du Calvados),J. PENG (Registre des cancers de la Somme), A. BUÉMI(Registre des can- cers du Haut-Rhin), M. VELTEN(Registre des cancers du Bas-Rhin), P.ARVEUX(Registre des cancers du Doubs),E. MICHEL(INSERM,

CépiDc), E. JOUGLA(INSERM, CépiDc).

REFERENCES

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7. REMONTETL., ESTEVE J., BOUVIER A.M., GROSCLAUDE P., LAU-

NOYG., MENEGOZ F., EXBRAYATC., TRETARE B., CARLI P.M., GUIZARD A.V., TROUSSARD X., BERCELLI P., COLONNAM., HALNAJ.M., HEDELIN G., MACE-LESEC'H J., PENG J., BUEMI A., VELTEN M., JOUGLAE., ARVEUX P., LE BODIC L., MICHELE., SAUVAGE M., SCHVARTZ C., FAIVRE J. : Cancer incidence and mor- tality in France over the period 1978-2000. Rev. Epidemiol. Sante

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8. STORM H., CLEMMENSEN I., BLACK R.: Survey of Cancer Registries in

the European Union. Lyon : IARC, 1998. ____________________

SUMMARY

Bladdercancerincidence in France between 1980 and 2000. Objective: This study was designed to provide up-dated incidence figu- res for bladder cancer in France. Material and Method: The method used was based on modelling of the mortality/incidence ratio observed in French departments with cancer registries. Results: The number of invasive cancers, which represent an average of slightly less than two-thirds of all bladder tumours diagnosed in France, increased in males from 5,591 in 1990 to 7,203 in 1990 and

8,986 in 2000. For females, these figures were 1,593, 1,744 and 1,787,

respectively. This increase was mainly due to growth of the population, as incidence rates varied only slightly (+1.14% per year in males and -0.5% in females). Over the same period, the risk of death from blad- der cancer decreased for both sexes. Conclusion: The diversity of the classifications, which clearly reflects the difficulty of defining bladder tumours, raises problems for descrip- tive epidemiology. This situation will probably be clarified by thequotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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