[PDF] Apport limagerie dans les tumeurs de vessie

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INTRODUCTION

Les tumeurs de vessie sont une pathologie fréquente chez l"homme regroupant un ensemble de lésions caractérisées par: - leur multifocalité au niveau de l"appareil urinaire avec dans environ 3% des cas une atteinte du haut appareil uri- naire simultanée [77], - la gravité des lésions infiltrantes et leur pronostic péjoratif lorsqu"il existe une infiltration de la graisse péri vésicale ou un envahissement ganglionnaire, - la fréquence des récidives asymptomatiques découvertes sur l"évaluation et le suivi systématique de ces patients. Les tumeurs de vessie d"origine épithéliale correspondent à

95% des diagnostics histologiques; les tumeurs bénignes

sont rares, de même que les tumeurs secondaires qui peuvent être liées à une maladie générale (localisation vésicale des lymphomes des patients immuno-déprimés) ou à une exten- sion par contiguÔté (adénocarcinome vésical par extension d"une lésion colique).

Les examens radiologiques trouvent leur place:

- lors du bilan diagnostique d"une première tumeur de ves- sie, - lors du bilan d"extension locorégional de cette tumeur, - dans le cadre de la surveillance post-opératoire. La plupart du temps, l"urologue est confronté au diagnostic de tumeur de vessie chez un patient qui a présenté un épiso- de d"hématurie macroscopique isolé, pour lequel le médecin traitant a demandé en première intention une échographie de l"appareil urinaire (rein+ vessie

I. L"ESSENTIELII. SANS OUBLIER

1. L"examen endoscopique

L"examen endoscopique avec résection trans-uréthrale d"em- blée ou non est l"examen clé du diagnostic de tumeur de ves- sie et le premier temps du traitement. Réalisé de préférence en dehors de l"épisode d"hématurie, l"examen endoscopique avec caméra vidéo permet l"enregis trement des images dans le dossier du patient et facilite le dialogue avec le patient, son information sur la prise en char ge thérapeutique ultérieure. L"examen endoscopique est en effet un bon moyen de pré- diction du caractère infiltrant d"une tumeur de vessie [62], élément déterminant dans le choix d"éventuels examens radiologiques complémentaires. La performance de l"exa- men cytologique qui complète le geste, reste dépendant des - elle oriente en fonction de ses résultats la suite du bilan d"imagerie - un examen échographique négatif ne peut en aucun cas suffire et doit conduire à la réalisation d"une endosco- pie vésicale •Devant une tumeur de vessie découverte à l"échogra- phie abdomino pelvienne, l"examen endoscopique vési- cal reste indispensable pour évaluer : - leur aspect macroscopique qui donne une idée pro- nostique (infiltrant ou superficiel - leur topographie, leur nombre, - les lésions atypiques en échographie. •La découverte d"une tumeur de vessie nécessite une évaluation complémentaire du haut appareil urinaire. •Le bilan radiologique complémentaire (TDM, UIV....) à réaliser avant le geste de résection trans-uréthrale est orienté par : - la présentation de la tumeur en imagerie - le résultat de l"endoscopie et le résultat des cytologies mictionnelles (ou lors d"un lavage vésical •Le bilan locorégional (TDM ou IRM les tumeurs infiltrantes et dans les tumeurs d"aspect superficiel de grande taille. Sauf exception (tumeur de l"ouraque), ces deux examens n"ont pas de place dans la détection des tumeurs de vessie. •L"échographie abdomino-pelvienne est l"examen de pre- mière intention réalisé devant une hématurie macrosco pique ou une manifestation urologique clinique évoca- trice de tumeur vésicale (pollakiurie, impériosité vésica- le ....) :

A. QUELLEIMAGERIEDANSLE

DIAGNOSTICD

"UNEPREMIÈRE

TUMEUR DE VESSIE

Progrès en Urologie (2003

Chapitre V

Apport l"imagerie dans les tumeurs de vessie

J.L. Descotes, J. Hubert, L. Lemaitre

947
conditions de sa réalisation, de la rapidité de l"analyse, de l"expérience du cytologiste, et afin d"éviter un grand nombre d"examens inutiles, il convient de le proposer à bon escient, dans des situations cliniques appropriées [50] (Figure 1a

2. Place de l"échographie dans le diagnostic et le bilan

des tumeurs de vessie L"échographie vésicale par voie sus-pubienne reste un bon examen de dépistage des tumeurs vésicales avec une sensibi- lité variable entre 60 et 85 % pour des tumeurs supérieures à

5 mm [19- 39- 48], dont le principal avantage est son carac-

tère non invasif.

Ses limites sont bien connues :

• Vessie insuffisamment remplie • Obésité • Superposition des gaz intestinaux L"échographie rénale, réalisée systématiquement le bilan d"une hématurie permet dans le cadre des tumeurs de vessie de dépister une dilatation de la voie excrétrice associée. Pour la surveillance des tumeurs de vessie , de nombreux tra- vaux " anciens » ont étudié les performances et les limites de l"échographie dans la recherche de récidives locales vésica- les dans le but d"alterner si possible la cystoscopie et l"écho- graphie. Les limites de l"échographie (non détection des tumeurs inférieures à 5 mm, des tumeurs planes ou des tumeurs situées au dôme ou à la face antérieure de la vessie) ne permettent pas d"en faire une étude de référence par com- paraison à la cystoscopie. a) Intérêt diagnostique Les tumeurs de vessie se présentent comme des masses d"é- chogénicité intermédiaire développées au niveau de la paroi vésicale avec une extension endo-luminale sous la forme d"une saillie dans la lumière vésicale. L"échographie sus pubienne, vessie pleine, permet une des- cription du nombre de tumeurs, de leur morphologie (végé tante ou papillaire), de leur base d"implantation (élargie ou étroite). Elle précise la localisation des lésions en particulier celles situées au niveau du trigone avec leur éventuel reten- tissement au niveau des orifices urétéraux et de la voie excré- trice. Les auteurs des deux derniers rapports sur les tumeurs de vessie concluent cependant unanimement à une sensibilité insuffisante de l"examen ce qui ne permet pas de recomman- der l"échographie, utilisée isolément, pour le diagnostic des tumeurs de vessie. [28] b) Intérêt pronostique Outre son apport diagnostique, l"échographie vésicale peut préciser certains éléments pronostiques des tumeurs vésica les.

Elle reste cependant en général insuf

fisante pour apprécier

l"infiltration de la graisse péri vésicale, caractérisée en théo-rie par la perte du liseré hyper

-échogène péri vésical et pour l"évaluation des adénopathies pelviennes [58]. De plus, certaines topographies sont d"analyse plus difficile : le dôme vésical masqué par les gaz digestifs, la base vésica le et les régions péri-urétérales chez les patients obèses (Figures 1b, c.

3. Les pièges échographiques

Les faux positifs de cette échographie sus-pubienne sont représentés par : le caillotage vésical : les caillots apparaissent sous la forme d"images d"échogénicité variable le plus souvent hétérogènes. Ils sont caractérisés par leur mobilité dans la vessie lors des changements de position du patient, ils peuvent être associés à une authentique tumeur de vessie et ne doivent pas faire négliger ce diagnostic. L"étude Doppler donne rapidement des arguments pour le dia- gnostique différentiel entre caillot (pas de codage dop- pler) et tumeur urothéliale (codage couleur riche). le lobe médian prostatique :l"hypertrophie d"un lobe médian parfois asymétrique qui soulève le plancher vési- cal a un aspect hypo-échogène, parfois hétérogène, entou- ré d"un liseré hyper-échogène. Le diagnostic différentiel avec une tumeur de la base vésicale est difficile, même complété par un examen échographique par voie trans-rec- tale et justifie la pratique d"un examen endoscopique. les cystites chroniques focalisées ou diffuses:L"épais- sissement de la paroi vésicale induit par une cystite chro- nique donne un aspect évocateur de lésion de tumeur infil- trante de vessie. Le contexte clinique est souvent différent chez les patientes qui présentent des infections urinaires à répétition. L"aspect endoscopique peut d"ailleurs être très trompeur, de même que les cytologies urinaires. Compte tenu de l"importance de ce diagnostic dif férentiel, des biopsies peuvent être propo- sées (Figure 2.

III. POUR EN SAVOIR PLUS

1. Les autres techniques d"exploration radiologiques

a) Les techniques d"échographie endocavitaire - L"échographie endovaginale est rarement effectuée dans ce cadre diagnostique. - L"échographie endorectale est plus fiable que la voie sus- pubienne pour l"évaluation des lésions de la base vésicale, et pour le diagnostic d"une extension au niveau du confluent vésico-déférentiel d"une tumeur infiltrante [75]. L"échographie trans-vésicale reste un examen invasif qui rallonge le temps endoscopique et qui justifie des sondes particulières. Elle n"a que peu d"intérêt dans le bilan initial d"une tumeur de vessie, mais elle permet de visualiser de plus petites tumeurs que l"échographie sus-pubienne, et a été 948
949
Figure 1 a : Aspect endoscopique de plusieurs tumeurs de vessie Figure 1 c : Polype à la limite du seuil de détection en échographie sus pubienne (5 mm confirmé par l"endoscopie Figure 2 a: Epaississement vésical évoquant une tumeur de vessie en rapport avec l"irritation vésicale par la sonde à demeure Figure 3 : Lacune à l"urographie correspondant à une petite tumeur de vessie Figure 1 b : Volumineux polype trigonal, avec dilatation de la voie excrétrice supérieure unilatérale

Polype de la face posté-

rieure de la vessie

Large base d"implantation

Accouchée sur l"orifice urétéral

Col vésical

Dilatation des cavités

rénales droites

Rein controlatéral non dilaté

Aspect endoscopique du

polype identifié par l"échographie sus pubienne Figure 2 b : Aspect radiologiques d"un lobe médian prostatique pou- vant évoquer en échographie une tumeur de vessie Figure 4 : Tumeurs de vessie et bilan du haut appareil urinaire

Clichés tardifs de l"UIV

Aspect endoscopique

Tumeur superficielle

proposée par certains auteurs pour le bilan de l"infiltration de la paroi vésicale, pour des lésions inférieures à 2 centi- mètres [29- 36]. Son intérêt dans la détection des tumeurs de vessie reste peu probable. b) Echographie Doppler et Doppler puissance L"échographie Doppler a été très peu étudiée dans ce contex- te de la détection des tumeurs de vessie. L"hypervascularisation des lésions vésicales suggèrerait la possibilité d"une détection précoce de ces lésions par le dop- pler. Cette hypothèse n"est pas confirmée par la littérature en dehors d"un cas d"adénocarcinome de l"ouraque dont l"hyper vascularisation tumorale a été identifiée par cet examen [52]. c) L"urographie intraveineuse La place de l"urographie intraveineuse dans le diagnostic initial des tumeurs de vessie reste peu importante en raison de la faible sensibilité et de la mauvaise spécificité de cet examen qui ne détecte que 40 à 60 % de l"ensemble des tumeurs de vessie [18- 22- 31]. Elle n"apporte pas d"éléments sur le bilan local d"extension de la tumeur. L"association d"une tumeur du plancher vésical et d"une dila- tation homolatérale du haut appareil est évocatrice mais non synonyme d"une infiltration de l"orifice urétéral, une volumi- neuse tumeur pouvant obstruer l"orifice par son seul poids sans l"envahir [31]. Al"UIV, une tumeur vésicale correspond classiquement à une lacune polycyclique, mais l"urographie intraveineuse est mise en défaut dans 40 % des tumeurs. Les diagnostics dif- férentiels sont peu nombreux : caillot, mobile lors des chan- gements de position, parfois collé sur la tumeur ce qui en augmente son volume apparent ou encore lithiase faiblement radio-opaque (Figure 3. En pratique, l"UIV est une technique utilisée pour l"analyse de la voie excrétrice surtout si elle n"est pas dilatée et bien sûr si le rein est fonctionnel. Elle peut parfois précéder la cystoscopie et dépister des tumeurs de vessie mais l"indica- tion de l" UIV se trouve uniquement dans l"étude la voie excrétrice supérieure (Figure 4. d) La cystoscopie virtuelle Elle correspond à l"analyse 3D (représentation en 3D de Sur- face ou en Volume Rendering) des images obtenues en TDM ou en IRM, avec possibilité, grâce à des logiciels spécifiques (fly , ...) de naviguer dans le volume virtuel [2]. Cette technique a déjà été appliquée à de nombreux organes dont les bronches, le côlon, l"estomac et a été utilisée pour l"exploration de la vessie et du haut appareil urinaire. Actuellement, le seuil de détection des tumeurs vésicales par la cystoscopie virtuelle correspond à des lésions de plus de 5

mm si l"examen est effectué à la fois avec des acquisitions endécubitus dorsal et ventral [11- 12- 68].

La cystoscopie virtuelle réalisée à partir des images de scan- ner nécessite l"insufflation vésicale avec du dioxyde de car- bone, de l"eau ou du produit de contraste très dilué. À l"opposé, la cystoscopie virtuelle réalisée à partir des ima- ges IRM peut être effectuée sans préparation. Les limites de la cystoscopie virtuelle sont aussi liées à l"im- possibilité de détecter des tumeurs plates et à l"absence de visualisation et de contrôle de la lumière uréthrale contraire- ment à la fibroscopie. Pour l"instant, ces techniques d"analyse d"image ne peuvent pas être considérées comme des techniques utiles dans la détection systématique des tumeurs de vessie [44].

2. Les formes radiologiques particulières

a) Les tumeurs vésicales calcifiées Ces tumeurs vésicales sont rares et correspondent à 0,5 à 6 % des tumeurs vésicales prises en charge. Les tumeurs calcifiées les plus fréquentes restent les tumeurs urothéliales, les calcifications tumorales étant situées en superficie de la tumeur : le scanner dépiste au mieux ces cal- cifications. D"autres formes histologiques peuvent être calcifiées et l"on peut citer : - l"adénocarcinome muqueux, - l"adénome néphrogénique, - le carcinome de l"ouraque, - l"hémangiome vésical, - le ganglio-neurone, - le neuroblastome, - le léiomyosarcome, - l"ostéosarcome et le carcinosarcome, - le phéochromocytome à localisation vésicale. La forme histologique la plus classique de ces tumeurs calci fiées correspond aux tumeurs épidermoÔdes du cancer vésical développées dans le cadre des patients suivis pour bilharzio- se [49] (Figure 5 b) Les tumeurs intradiverticulaires Le diagnostic d"une tumeur développée dans un diverticule vésical peut-être dif ficile, à la fois sur le plan radiologique et lors de l"examen endoscopique car l"exploration des diverti cules, parfois nombreux et volumineux, n"est pas toujours facile. Le scanner est utile pour identifier la lésion et apprécier la prise de contraste après injection. L"existence d"une paroi très mince sans fibres musculaires rend l"appréciation radio- logique de l"infiltration en profondeur de ces tumeurs impos- sible, et la plupart du temps, ces lésions sont considérées comme des lésions infiltrantes à extension rapide. [46]

La place de l"IRM reste à démontrer [25]

(Figure 6. 950
951

Figure : Hémangiome

vésical : Aspects en IRM et macroscopique Figure 5 c : Aspect à l"ASPet en échographie d"un bilharziome vésical

Figure : Aspects radio-

logiques d"un phéochro- mocytome vésical Figure 5 b : Aspect au scanner sans injection d"une tumeur de ves- sie faiblement calcifiée Figure 5 e : Hémangiome vésical : Aspect échographique Figure 5 f : Hémangiome vésical: Aspect à l"UIVet TDM

Phéochromocytome refoulant

la vessie UIV

Scanner sans injection

L"aspect radiologique n"est pas spécifique contrairement aux signes fonctionnels associés à cette tumeur

Figure 5 a : Aspect au scanner d"un kyste ouraquien calcifié VIDEO 952

Figure 6 a : Tumeur de vessie intradiverticulaire

Figure 6 b : Tumeur de vessie infil-

trante développée dans un diverti- cule (TDM : Coupes sans injection et tardives) Figure 7 a : Diverticule de l"ouraqueFigure 7 b : Tumeur calcifiée de l"ou- raque : Adénocarcinome muqueux c) Les tumeurs de l"ouraque C"est devant une tumeur localisée au niveau de la face anté- rieure de la vessie que l"urologue doit évoquer le diagnostic. Cette tumeur présente un développement extra vésical, et s"é- tend le long de l"ouraque vers l"ombilic avec une masse oblongue. La densité de ces lésions est variable: solide, kystique, ou mixte. La présence et la production de mucus au sein de la tumeur donne dans 6 cas sur 10 un aspect hypodense en TDM. Des calcifications sont retrouvées dans 5 à 10 % de ces tumeurs (Figure 7. Les coupes en reconstruction sagittales par IRM sont intéres- santes pour préciser la voie d"abord chirurgical.

3. Place de l"imagerie dans les formes histologiques

particulières a) Le carcinome in situ Le CIS n"est pas détectable par les méthodes d"imagerie. Son diagnostic repose sur l"endoscopie vésicale, les biopsies dirigées et la cytologie urinaire qui est très spécifique. L"imagerie trouve sa place dans ces lésions agressives et souvent associées à d"autres tumeurs de vessie dans le bilan du haut appareil urinaire et dans le bilan locorégional et la recherche de métastases ganglionnaires. La détection endoscopique du CIS semble améliorée par l"u- tilisation des techniques de fluorescence. [27] (Figure 8b) L"adénocarcinome vésical L"adénocarcinome secondaire inclut surtout les tumeurs d"o- rigine digestive et le bilan radiologique a un rôle important à jouer en précisant cette extension et l"origine de la tumeur. Ces lésions sont souvent volumineuses, localisées au niveau de la base de la vessie, s"étendant latéralement et en périvé- sical. [26- 54- 70- 74] Les adénocarcinomes primitifs n"ont pas de spécificité radiologique sauf pour les tumeurs de l"ouraque. Dans certains contextes urologiques (entérocystoplastie de remplacement ou d"agrandissement vésical), il faut savoir

évoquer cette entité histologique

(Figure 9. c) Les lymphomes vésicaux Primitifs ou secondaires, l"imagerie TDM ou IRM des lym- phomes ne présente pas de spécificité et le diagnostic repo- se sur l"analyse des copeaux de résection. Le plus souvent, ils se présentent sous la forme d"un épais- sissement irrégulier et diffus de la paroi vésicale [20- 55]. Le contexte clinique doit savoir faire évoquer cette tumeur (ATCD de lymphome non hodgkinien, de transplantation rénale..) (Figure 10. d) Les sarcomes vésicaux En fonction du tissu dont ils sont dérivés, les sarcomes exis- tent sous de multiples formes histologiques: chondrosarco- me, angiosarcome, ostéosarcome, liposarcome, histiocytofi- brome malin. Il s"agit d"une tumeur le plus souvent volumi- neuse à développement endo et périvésical.quotesdbs_dbs46.pdfusesText_46

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