[PDF] Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses

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et au Parlement sur l'évolution des charges et des produits de l'Assurance Maladie au titre de 2020 (loi du 13 août 2004)

Juillet 2019

Améliorer

la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses

Propositions

de l'Assurance Maladie fr-FR pour 2020

AGIR ENSEMBLE, PROTÉGER CHACUNAméliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses

CHAPITRE 1

Les déterminants de la croissance des dépenses

une analyse médicalisée ........................................................................

................................................. 3

1.1 Quelles sont les principales pathologies prises en?charge en?2017 et

à quel coût

.................................. 6

1.2 Quels facteurs d'évolution des dépenses par pathologie ? .................................... 15

1.2.1 Des dynamiques contrastées selon les pathologies et?les

périodes considérées .........................................................................

............................................... 15

1.2.2 Zoom sur les dynamiques d'évolution de quelques

pathologies et sur les hospitalisations ponctuelles ............................... 23

1.2.3 Zoom sur les dynamiques d'évolution de?quelques postes

de dépenses .....................................................................................................................................

............. 51

1.2.4 Poste " pensions d'invalidité » : poids?important dans les

dépenses des?pathologies ou traitements chroniques en lien avec la santé mentale et les maladies cardio-

neurovasculaires ..................................................................................................................................... 55

CHAPITRE 2

Propositions pour l'Ondam 2020

et le respect des objectifs : les engagements de la Cnam pour 2020 ........................................................................ ...................................................... 59

2.1 Agir pour une structure de prescription plus responsable

des?produits de santé ........................................................................ . 61

2.1.1 Favoriser un recours soutenable aux?produits?de santé .................. 61

2.1.2 Renforcer les dispositifs d'intéressement des?prescripteurs

libéraux et hospitaliers de?médicaments délivrés en ville ............ 65

2.1.3 Développer de nouvelles actions de?maîtrise médicalisée .......... 67

2.2Optimiser l'e?cience des prescriptions et?des actes ....................................................... 70

2.2.1 Déployer les nouveaux leviers de?régulation des?transports .... 70

2.2.2 Maîtriser l'évolution des dépenses d'arrêt de travail ............................ 73

2.2.3 Poursuivre l'élaboration négociée de protocoles

de?régulation avec certaines professions de santé ................................. 77

2.2.4 Adapter les nomenclatures des actes ........................................................................

79

2.2.5 Ajuster l'évolution des actes paramédicaux ..................................................... 80

2.3 Accompagner le virage ambulatoire ........................................................................

............................. 82

2.3.1 Ampli er la di?usion de la chirurgie ambulatoire ................................... 82

2.3.2 Développer les prises en charge en ville ................................................................ 82

2.4 Lutte contre la fraude et les abus en ville et?à l'hôpital ............................................... 87

CHAPITRE 3

Propositions complémentaires

pour accroître la qualité et l'e?cience du système

de soins à court et à moyen terme ........................................................................

.................. 91

3.1 L'accès aux soins des personnes en?situation de handicap

repérables dans?le?SNDS ........................................................................ ................................................................. 92

3.1.1 La précarité et l'accès aux soins sont deux problématiques

majeures liées au handicap ........................................................................

............................. 92

3.1.2 Les personnes en situation de handicap repérables dans le

SNDS .....................................................................................................................................

................................... 93

3.1.3 Une population plus malade marquée par une plus grande

précarité .....................................................................................................................................

........................ 95

3.1.4 Focus sur la sclérose en plaques, les troubles psychotiques

et la dé cience mentale ........................................................................ .................................... 107

3.1.5 Le recours aux soins de spécialistes ........................................................................

. 114

3.1.6 Recours aux soins de prévention .........................................................................

......... 116

3.1.7 Dépenses remboursables et restes à charge (RAC)

après intervention de l'assurance maladie obligatoire

(AMO) détaillés par postes de dépenses ........................................................... 118

3.1.8 Quels enseignements pour l'accès aux soins des?personnes

vivant avec un handicap .............................. 122

3.1.9 Références ........................................................................

............................................................................ 124

3.2 L'implication des patients, la?clé?d'une?meilleure observance ....................... 126

3.2.1 La perception des patients de leur observance ....................................... 126

3.2.2 Quels leviers pour favoriser l'adhésion des patients à?leur

traitement ........... 131

3.3 Travailler ensemble pour la pertinence des?parcours et?le?juste?soin .. 136

3.3.1 Améliorer la pertinence : un enjeu majeur pour la qualité

des soins et l'e?cience du système de santé ............................................... 136

3.3.2 Le chantier Pertinence du plan " Ma?santé 2022 » :

une?nouvelle approche ........................................................................ ...................................... 137

3.3.3 Pertinence des prescriptions .........................................................................

..................... 149

3.3.4 Références ........................................................................

............................................................................ 169

3.4 Les nouveaux modes de paiement et?d'organisation, un levier

de?transformation du système de santé ........................................................................

............... 173

3.4.1 Le partage du risque nancier ........................................................................

................. 173

3.4.2 Pour une approche rénovée de la place des?établissements

de santé dans le virage ambulatoire en?médecine .............................. 183

3.4.3 La lière visuelle : les débuts d'une?réorganisation

-?Évolution de la prise en?charge des patients par?les?ophtalmologues et les orthoptistes ................................................... 198

3.4.4 Références ........................................................................

............................................................................ 210

ANNEXES

Annexe 1

Suivi de la mise en oeuvre des propositions pour 2019 .......................................... 214

Annexe 2

Bilan des négociations entre l'Uncam et les professionnels de?santé 217

Annexe 3

La rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp) sept?ans?après ................................................................................ ........... 227

Annexe 4

Cartographie médicalisée, méthode d'a?ectation des?dépenses

aux pathologies, états de santé et traitements .................................................................. 237

INDEX DES FIGURES, TABLEAUX ET ENCADRÉS 245

GLOSSAIRE 251

de l'Assurance

Maladie pour 2020

Propositions pour le respect des objectifs

de?l'Ondam 2020

Proposition 1_Lancer une grande mobilisation

nationale sur le recours aux antibiotiques .................................................. 89 Proposition 2_Limiter les durées de prescriptions hospitalières exécutées en ville de pansements à un

maximum de sept jours ................................................................................................................ 89

Proposition 3_Mettre en place une campagne

d'accompagnement sur la délivrance raisonnée ............................. 89 Proposition 4_Réduire de 20 jours la durée durant laquelle les pharmaciens d'o?cine peuvent continuer, en cas de changement de prix, à commercialiser les unités d'une spécialité au prix de vente au public

antérieur .................................................................................................................................................................. 89

Proposition 5_Développer un dispositif

d'intéressement des prescripteurs libéraux pour qu'ils puissent béné?cier d'un retour direct des économies générées par leur prise en compte des

recommandations .................................................................................................................................. 90

Proposition 6_Lancer une campagne

d'accompagnement des prescripteurs et des assurés

sur le bon usage des antalgiques ................................................................................ 90

Proposition 7_Mettre en place des éléments de cadrage des plateformes de gestion des transports ................. 90

Proposition 8_Renforcer l'encadrement des

publicités invitant à la réalisation d'actes pris en charge

par l'Assurance Maladie ................................................................................................................ 90

Proposition 9_Créer un forfait de prise en charge en

ville favorisant l'hémodialyse à domicile ....................................................... 90

Propositions pour favoriser l"accès aux soins

des?personnes en situation de handicap

Proposition 10_Évaluer au bout d'une année

l'impact de la mise en place de la complémentaire santé solidaire sur l'accès aux soins des personnes en

situation de handicap .................................................................................................................. 125

Proposition 11_Intégrer la dimension " handicap » à la formation initiale et continue des professionnels de santé et développer les outils d'accompagnement sur

la prise en charge du handicap .................................................................................. 125

Proposition 12_Accélérer le développement des nouveaux dispositifs organisationnels dédiés aux

personnes en situation de handicap ................................................................. 125

Proposition 13_Recenser et faire connaître (via notamment l'annuaire santé d'ameli) les professionnels de santé formés à la prise en charge du handicap en

ville ................................................................................................................................................................................ 125

Proposition 14_Intégrer et améliorer la collecte des données relatives au handicap dans le SNDS et poursuivre les études sur les parcours de santé des

patients en situation de handicap ......................................................................... 125

Proposition 15_Étendre le champ des majorations conventionnelles mises en place pour les dentistes et orthophonistes pour favoriser l'accès aux soins des personnes en situation de handicap à d'autres professions de santé dans des situations cliniques

appropriées .................................................................................................................................................... 125

Proposition 16_Adapter le dispositif de détection du renoncement aux soins a?n de permettre de mieux détecter et accompagner les personnes en situation de handicap ..................................................... 125 patients au traitement et renforcer l'observance

Proposition 17_Mettre en place un baromètre

de l'observance ........................................................................................................................................ 135

Proposition 18_Élaborer et di?user des outils de dialogue et d'analyse de l'observance et de l'adhésion

au traitement ............................................................................................................................................... 135

des?parcours et le recours au juste soin

Proposition 19_Étendre à treize nouvelles

pathologies jusqu'en 2021 la démarche qualité sur la pertinence menée dans le cadre de "

Ma santé 2022 »

autour de "

parcours pilotes » ........................................................................................ 171

Proposition 20_Dans le cadre du partenariat

avec la Sfar, promouvoir des outils d'amélioration de la pertinence des prescriptions d'examens

préanesthésiques ................................................................................................................................ 171

Proposition 21_En lien avec la HAS, ouvrir aux

médecins hospitaliers et hospitalo-universitaires des spécialités dites à risque, la possibilité d'intégrer le dispositif d'accréditation en faisant évoluer le mode de ?nancement des organismes d'accréditation ................................... 171

Proposition 22_Identi?er, dans les systèmes

d'information de facturation, le recours à une assistance robotique lors d'une intervention chirurgicale et permettre la production d'évaluations médicales et médico-économiques en vie réelle de leurs béné?ces et de leur sécurité pour les patients et

la collectivité ................................................................................................................................................ 171

Proposition 23_Mener des actions pour favoriser,

dans la durée, la bonne utilisation des pompes à

insuline ou de Freestyle Libre® ..................................................................................... 172

Proposition 24_Rappeler les conditions de prise en

charge de Freestyle Libre® ................................................................................................... 172

Proposition 25_Mener des actions de

communication sur les pompes à insuline externes auprès des di?érents professionnels de santé mobilisés

sur ce sujet ainsi qu'auprès des patients .................................................... 172

Proposition 26_Mettre en place rapidement une

cellule d'observation dès l'arrivée sur le marché d'un

nouveau dispositif médical onéreux ................................................................. 172

Proposition 27_Proposer au Comité économique des produits de santé une baisse de prix de Freestyle

Libre® ......................................................................................................................................................................... 172

Proposition 28_Rendre plus performante la base de

données de l'Assurance Maladie dans l'identi?cation

des prestataires ....................................................................................................................................... 172

Proposition 29_Mettre en place des mécanismes de blocage du remboursement sur la LPP ......................................................... 172 et?d'organisation du système de santé

Proposition 30_Expérimenter la mise en place

de " pôles » hospitaliers ambulatoires s'appuyant sur un ?nancement substitutif pour accélérer le virage

ambulatoire en médecine .................................................................................................... 211

Proposition 31_Réviser la nomenclature des

actes d'ophtalmologie a?n de décrire au mieux et de valoriser de façon pertinente le suivi des maladies

chroniques ....................................................................................................................................................... 211

Proposition 32_Repenser les protocoles a?n de

développer la coopération entre les ophtalmologues et

les orthoptistes libéraux .......................................................................................................... 212

Proposition 33_Soutenir les initiatives de prises

en charge des soins visuels dans les zones plus

défavorisées .................................................................................................................................................. 212

Propositions de l"Assurance Maladie pour 2020 - Cnam Plus de soixante-dix ans après sa création, l'Assurance Maladie apporte chaque jour la preuve concrète de son utilité en ren- dant possible l'accès de toutes et tous à des soins abordables ou à des prestations compensant les pertes de revenus liées aux aléas de la vie, maladie, incapacité, ou encore maternité. Pour nombre d'entre nous, l'Assurance Maladie est un symbole de ce qui nous unit en tant que société : un système universel, solidaire et redistributif auquel chacune et chacun doit contri- buer selon ses moyens et peut béné?cier selon ses besoins. Ce système repose sur deux piliers complémentaires. Le premier est une exigence, celle de la justice sociale. La maladie frappe en e?et souvent les plus faibles, qu'elle a?aiblit encore plus la double charge que représentent la perte de revenus et le coût des soins constitue une forme de piège auquel l'Assu- rance Maladie doit apporter une réponse la plus concrète et complète possible. Le second est une nécessité économique. Une protection universelle et solidaire constitue d'abord un choix de société elle est aussi un investissement collectif parfaitement ration- nel. Car, en privant la société d'une capacité de travail, parfois importante, la maladie pèse de tout son poids sur l'économie. Un tel système d'assurance maladie universel exige cependant pour asseoir sa légitimité et sa pérennité, de trouver son équi- libre ?nancier, par un niveau de progression annuelle de ses dépenses conforme à celui de ses ressources. Aussi cohérent et e cace soit-il, ce système n'en demeure pas moins fragile et perfectible. Il est perfectible dans l'accès o?ert aux plus fragiles. Comme le montrent les résultats de l'étude présentée dans ce rapport, les personnes qui vivent avec un handicap ont, en dépit d'un état de santé plus dégradé, un recours aux soins parfois moins élevé que celui de la population générale, comme sur les soins dentaires, les consultations spé- cialisées ou les soins de prévention. Elles peuvent également, alors qu'elles sont souvent aussi en situation de précarité, être amenées à faire face à des niveaux de reste à charge élevés. Si la France o?re un système bien plus protecteur que nombre de pays, beaucoup reste à faire dans ce champ. L'Assurance Mala- die s'est saisie de ce sujet depuis plusieurs années en mettant en place des dispositifs visant à identi?er et accompagner les populations en écart aux soins, ou encore les programmes de service d'accompagnement de l'Assurance Maladie pour les maladies chroniques (sophia) à destination des patients diabé- tiques. En favorisant l'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'aide au ?nancement d'une com- plémentaire santé (ACS) et, plus récemment, en contribuant à la réforme du 100 % santé pour l'optique, les audioprothèses et les soins prothétiques dentaires, elle apporte des solutions concrètes aux barrières ?nancières à l'accès aux soins. Notre système est aussi perfectible dans la pertinence et la qualité des soins prodigués aux patients. Comme l'illustrent les résultats présentés dans ce rapport, le non-respect dans la pratique courante de recommandations de bonne pratique et l'importante variabilité géographique des parcours des patients, interrogent l'ensemble des acteurs du système. Il serait vain de tenter d'attribuer à tel ou tel la responsabilité de ces écarts. Tout comme la pertinence d'un parcours est un exercice collectif aux enjeux partagés, la responsabilité de la recherche et de la mise en oeuvre de solutions e caces pour le patient engage chacun des acteurs, professionnels, patients, régulateurs, à faire évoluer durablement ses représentations et ses pratiques. C'est le sens des travaux que l'Assurance Maladie et la Haute Autorité de santé (HAS) ont initié depuis un an avec les professionnels et les patients, démarche centrée sur deux premiers parcours de soins mais qui a vocation à s'étendre rapidement à d'autres. Bien que notre pays consacre une part importante de sa richesse nationale au système de santé, celui-ci reste économiquement fragile. Comme le montrent chaque année les données de la cartographie médicalisée, de nombreux facteurs contribuent à la hausse des dépenses d'assurance maladie. Le premier de ces facteurs est démographique et épidémiolo- gique. Plus d'un assuré du régime général sur trois vit en e?et avec une ou plusieurs maladies chroniques, soit près de 20 mil- lions de personnes, un e?ectif en constante croissance. Le deuxième facteur est l'innovation, à laquelle notre pays donne un accès large et rapide. Arrivent à une fréquence régulière de nouveaux médicaments ou dispositifs médicaux dont le coût atteint parfois des montants vertigineux

Les e?ets

en sont parfois sensibles à l'échelle du système, comme avec les traitements antirétroviraux de l'hépatite C en 2014, ou plus récemment l'arrivée de l'immunothérapie dans le cancer du poumon, pathologie pour laquelle la dépense moyenne par patient a augmenté autant entre 2016 et 2017 que sur les cinq années précédentes du fait de ces nouveaux traitements. Le troisième facteur est la non-pertinence, la non-qualité et le gaspillage, à la double conséquence sanitaire et économique.

Ce facteur expliquerait de 20 à 30

% des dépenses, dont une partie serait plus ou moins aisément évitable : réhospitalisa- tions, prescriptions d'actes ou traitements inutiles, mais aussi à l'inverse, interventions utiles non proposées au patient, actes pertinents non réalisés, traitements e caces non ou mal pres- crits, mauvaise adhérence des patients au traitement...

Introduction

SommairePropositions de l'Assurance Maladie pour 2020 - Cnam Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses Ces facteurs sont dans une certaine mesure liés les uns aux autres. L'exemple de l'insulinothérapie dans le diabète déve- loppé dans ce rapport est assez illustratif. L'augmentation du recours à cette modalité de traitement, y compris pour des patients peu autonomes, s'est traduite par une modi?cation dequotesdbs_dbs5.pdfusesText_10

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