[PDF] Demande de Prestation Spéciale dAccompagnement (PSA)

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MGR 3323-Notice- Février 20201/2

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QU"EST-CE QUE LA PSA ?

QUI PEUT BÉNÉFICIER DE LA PSA ?

QUELLES SONT LES CONDITIONS D"ÉLIGIBILITÉ?

C"est une prestation en nature (remboursement de dépenses), à caractère médical, non soumise à condition de

ressources et non renouvelable. Elle intervient en supplément de l"Allocation Personnalisée d"Autonomie (APA) délivrée

par le Conseil Départemental.

Elle contribue à l"autonomie du bénéficiaire en favorisant le maintien à domicile ou en participant aux frais d"hébergement

dans un établissement pour personnes âgées.

La PSA à domicilese traduit par une participation financière pour des services, prestations, compléments de

remboursement maladie, aménagements ou équipements non pris en charge par la Caisse au titre de l"Assurance

Maladie, par l"APA ou par l"aide sociale départementale aux personnes âgées.

Son montant total est de 4 823 euros*par personne dont 2 000 euros maximum pouvant être utilisés pour des

dépenses liées à l"amélioration de l"habitat.

La PSA en établissementprend en charge une partie des frais d"hébergement non financés par l"APA ou par l"aide socia-

le départementale aux personnes âgées.

La prise en charge est calculée sur 80 % du forfait hébergement dans la limite de 4 823 euros*.

Un complément de 1 500 eurosest versé exclusivement aux bénéficiaires de la PSA affiliés à la Caisse qui n"ont pas

atteint, au moment de la demande, le plafond versé au titre de la PSA (4 823 euros).Mdr a»m»ehbhVhqdr qdjduVms ct q»fhld ro»bhVj cd jV ROCF %Vfdmsr dm Vbshuhs»* qdsqVhs»r* bnminhmsr(-

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%AAI(- Pour tous, 3 conditions sont requises :

Être âgé de 60 ans et plus.

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COMMENT FORMULER VOTRE DEMANDE ?

COMMENT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DES DÉPENSES ?

Votre demande doit être envoyée par voie postale ou via votre espace personnel, accompagnée obligatoirementdes

documents suivants :

A réception du dossier complet, nous vous ferons parvenir un questionnaire médical destiné au médecin traitant. Ce ques-

tionnaire permettra au médecin conseil de la Caisse d"évaluer les besoins pouvant contribuer au maintien à

domicile.

Notre participation financière, correspondant aux besoins estimés par notre médecin conseil, est versée mensuellement

sous forme d"une allocation forfaitaire.

Les factures originales acquittées, correspondant à ces versements, vous seront réclamées par courrier dans un délai de

5 mois.

Dans le cadre de dépenses liées à l"amélioration de l"habitat, vous devrez nous adresser obligatoirement la facture

originale acquittée accompagnée de la lettre d"accord.

Vous devez attendre la réception de la lettre d"accord pour nous adresser vos factures originales acquittées afin de perce-

voir la participation aux frais d"hébergement.

Nous sommes là pour vous accompagner dans votre démarche. Vous avez la possibilité de vous rapprocher de la

Caisse ou de demander un rendez-vous dans une antenne proche de chez vous.

Pour cela, contactez-nous :

soit en ligne via votre Espace personnel, rubrique " mes échanges » > " demander un RDV », IMPORTANT

La PSA prend effet, en cas d"accord de la Caisse, à compter de la date de réception de l"ensemble des éléments néces-

saires à l"examen de la demande. Seules les factures établies à compter de cette date pourront donner lieu à une partici-

pation. Cette demande ne peut être postérieure au décès du bénéficiaire.

Exemple d"aide au maintien à domicile

• Aide à domicile (portage de repas, accueil de jour, garde de nuit, etc...).

• Prise en charge de certaines prestations complémentaires (déplacements chez le dentiste, au cabinet de spécialistes,

etc...).

• Adaptation du logement (aménagement de la salle de bains, pose d"une rampe d"accès au domicile, etc...)

? Formulaire de demande de PSA dûment complété. ? Notification de l"attribution de l"APA à domicile avec le numéro de GIR. ? Plan d"aide définitif et détaillé de l"APA. ? Formulaire de demande de PSA dûment complété. ? Notification de l"attribution de l"APA en hébergement avec le n° de GIR. ? Attestation de présence dans l"établissement avec indication de la date d"entrée. ? Formulaire de demande de PSA dûment complété. Pour la PSA à domicile

Pour la PSA à domicile

Pour la PSA en établissement

Pour la PSA en établissement

soit par téléphone au 04 95 04 04 04. .Si le bénéficiaire perçoit directement l"APA ? Attestation de l"établissement précisant qu"il perçoit l"APA en dotation globale. ? Grille AGGIR établie par l"établissement. ? Attestation de présence dans l"établissement avec indication de la date d"entrée. 2/2 .Si l"établissement perçoit directement l"APA

MGR 3323- Février2020

DEMANDE DEPREST ATIONSPÉCIALED"ACCOMPAGNEMENT(PSA)

ESMA07079LEDEMANDEUR

..............................8..................................8.................................................................................8...............Nom etprénom(s) :

Veuillezvous référerà lanot icejointe pourcompléter ceformulaire ..................8.......... ..................8..........Adresse :

Code postal:

Cochez lacase sivous souhaitezêtre destinataire descourriers Commune: Téléphone: Adresse mail: N° desécurité sociale:

Date denaissance :Immatriculation SNCF:

?PlT STdP STePfST8 LbVfPlmiT 8

LE BÉNÉFICIAIRE

..................8...............................8......................................................................................8........Nom etprénom(s) :

..................8..........Adresse :Code postal: Commune: Téléphone: Adresse mail: N° desécurité sociale:

Date denaissance :Immatriculation SNCF:

SITUATIONDU BÉNÉFICIAIRE(cocher la/lescase(s) correspondante(s)) VOTRE DEMANDECONCERNE (cocher lacase correspondante)

Âgé(e) de60 anset plus: NON350

Bénéficiairede l"AllocationPersonnalisée d"Autonomie (APA) : GIR :

Situation

8

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NON350

Conformémentaux dispositionsde laloi du6 janvier1978 modifiéeet duRèglement (UE)2016/ 679,vous disposezd"un droitd"accès auxdonnées vousconcernant etde

rectification decelles*ci. Cesdroits s"exercentauprès dudélégué àla protectiondes donnéesde laCPRPSNCF .

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