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DECLARATION DE LA PERSONNE

A ASSURER

VAUDOISE GÉNÉRALE, Compagnie d'Assurances

VAUDOISE VIE, Compagnie d'Assurances SA

Service médical - Case postale 120

1001 Lausanne

http://www.vaudoise.ch

[__________________________________________] [___________________________________________________]

Proposant / Preneur d'assurance Proposition / Police N°

[__________________________________________] [___] [___] [_____] [______________] [__________] / [___] Personne à assurer : nom, nom de jeune fille, prénom Date de naissance Profession Nationalité /

Permis de séjour

QUESTIONNAIRE MEDICAL

A. LOI FEDERALE SUR LES ANALYSES GENETIQUES HUMAINES (LAGH)

La loi interdit aux assureurs de demander des résultats d'analyses génétiques prénatales. Par contre, si certaines conditions sont remplies, ils peuvent

demander les résultats d'analyses génétiques présymptomatiques (an alyses effectuées pour déterminer s'il y a des prédispositions à une maladie, avant

que des symptômes ne soient apparus). Si ces conditions sont remplies, la clarification du cas a lieu au moyen d'un formulaire séparé. De ce fait, de tels

résultats d'analyses ne doivent pas être mentionnés dans le présent questionnaire. De même, des résultats communiqués volontairement ne peuvent pas

être utilisés par les assureurs.

Des analyses g

énétiques

effectuées à des fins de diagnostic, autrement dit pour faire la lumière sur des symptômes de maladie déjà constatables, ne

sont pas concernées par la disposition légale et doivent être déclarées.

B. DECLARATION DE SANTE

01 Quels sont votre poids et votre taille ? kg cm

non oui Si oui, merci de compléter les questions ci-dessous

02 Fumez-vous ou avez-vous fumé la cigarette, la   Quoi ? Combien par jour ?

pipe, le cigare ou consommé du tabac sous une autre forme au cours des 3 derni ères années ? Quand pour la dernière fois (mois/année) ?

03 Souffrez-vous actuellement ou avez-vous   Lesquels ?

souffert au cours des 5 derni

ères années

de troubles de la sant

é ou des suites d'une

maladie, d'une infirmit é, d'une affection Quand (mois/année) ? Durée ? cong

énitale

ou d'un accident ?

Guéri sans suite ?  oui  non

M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service)

04 Etes-vous actuellement ou avez-vous   Motifs ?

été au cours des 5 dernières années en traitement ou sous contr

ôle médical ?

Quand (mois/ann

ée) ? Durée ?

Gu

éri sans suite ?  oui  non

M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

05 Prenez-vous actuellement ou avez-vous   Motifs ?

pris au cours des 5 derni

ères années

r égulièrement des médicaments ? Quand (mois/année) ? Durée ? Gu

éri sans suite ?  oui  non

M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

06 Votre capacité de travail est-elle actuellement   Motifs ?

r éduite ou a-t-elle dû être interrompue pour des raisons de sant é pendant plus de Quand (mois/année) ? Durée ?

4 semaines au cours des 5 derni

ères

ann ées ? Guéri sans suite ?  oui  non M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

Si incapacit

é de gain/travail actuelle, degré : ________ %

1/3 Date : [____________________] Signature de la personne à assurer : [_____________________________]

DECLARATION DE LA PERSONNE

A ASSURER

non oui Si oui, merci de compléter les questions ci-dessous

07 Avez-vous subi au cours des 5 dernières   Lesquels ?

ann

ées des examens (radiographies, ECG,

test du SIDA, analyses d'urine ou de sang,

Quand (mois/année) ? Durée ?

etc.) dont le résultat a révélé une anomalie ? Guéri sans suite ?  oui  non M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

08 REMARQUES, PRECISIONS OU COMMUNICATIONS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT L'ETAT DE SANTE

(adresses du médecin traitant ou des médecins consultés) __ Nom, prénom et adresse complète du médecin qui conna ît le mieux votre état de santé : Dernière consultation :

Pour quelle(s) affection(s) :

C. DECLARATION DE SANTE SUPPLEMENTAIRE

non oui Si oui, merci de compléter les questions ci-dessous

01 Consommez-vous ou avez-vous consommé   Lesquels ?

des stup

éfiants (drogues) ?

Quand pour la derni

ère fois (mois/année) ?

02 Consommez-vous des boissons alcoolisées ?   Lesquelles ?

Quantit

é ? Fréquence ?

03 Est-ce que chez vos parents, frères et sœurs,   Chez combien de personnes ?

grands-parents, des troubles neurologiques, maladies cardiaques, attaques c

érébrales, Pour quelles maladies ?

diab ète sucré, cancers, maladies héréditaires ou troubles psychiques sont apparus avant l'

âge de 55 ans ?

04 Devez-vous subir prochainement une   Motifs ?

op

ération ?

Quand (mois/ann

ée) ? Durée ?

M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

05 Avez-vous été soigné dans un hôpital, une   Motifs ?

clinique ou un

établissement thermal au

cours des 10 derni

ères années ?

Quand (mois/ann

ée) ? Durée ?

Gu

éri sans suite ?  oui  non

M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

06 Au cours des 10 dernières années, avez-vous   Motifs ?

été examiné ou traité pour des maladies, des accidents,des op

érations ou pour une cure

(repos, d ésintoxication ou autre), par un Quand (mois/année) ? Durée ? m

édecin, psychiatre,chiropraticien ou

psychoth érapeute ? Guéri sans suite ?  oui  non M édecin, hôpital (nom, prénom, respectivement service) :

Exemples : maladie des organes respiratoires, du cœur et de l'appareil circulatoire, du système nerveux, du psychisme, de l'appareil digestif, des

reins et des voies urinaires, de la peau, des os et des articulations, de la colonne vertébrale ou de maladies comme le diabète, les tumeurs etc.

2/3 Date: [____________________] Signature de la personne à assurer : [_____________________________]

DECLARATION DE LA PERSONNE

A ASSURER

La personne à assurer peut remplir elle-même la déclaration et la remettre sous pli fermé au représentant de la VAUDOISE ou l'adresser au médecin-conseil

à titre personnel : Médecin-conseil de la VAUDOISE ASSURANCES, C.P. 120, 1001 Lausanne. La pr

ésente déclaration fait partie intégrante de la proposition. La personne à assurer déclare avoir répondu aux questions ci-dessus de manière complète et

véridique et n'avoir dissimulé aucun fait concernant son état de santé. Elle sait qu'une indication inexacte ou incomplète autorise la VAUDOISE à refuser les

prestations d'assurances et à se départir du contrat conformément à l'article 6 de la loi sur le contrat d'assurance.

La personne à assurer délie du secret professionnel les hôpitaux, médecins, autorités, sociétés ou institutions d'assurance et les autorise à

fournir à la VAUDOISE tous les renseignements demandés en rapport avec l'assurance proposée.

La personne à assurer est tenue d'annoncer à la VAUDOISE toute modification de son état de santé survenant entre la date de signature de la

déclaration de la personne à assurer et l'acceptation de la proposition par la VAUDOISE. [__________________________________________] [_________________________________________________] Lieu Nom, Prénom, Signature de la personne à assurer [__________________________________________] [_________________________________________________] Date Nom, Prénom, Signature du représentant légal 3/3quotesdbs_dbs26.pdfusesText_32

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