[PDF] ANTRAG AUF SCHUTZ Falls ja geben Sie bitte

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ANTRAGSFORMULAR - SCHUTZBEFEHL

ANTRAG AUF SCHUTZ

DATUM:

UHRZEIT:

DEN ANTRAG ENTGEGENNEHMENDE BEHÖRDE

Name der Einrichtung:

Anschrift:

Telefonnummer:

Fax:

E-Mail:

Ort: Den Antrag entgegennehmende Person (Name oder Nr. des

Berufsausweises):

RECHTSBEISTAND

Werden Sie von einem Rechtsanwalt betreut? Ja Nein

Nachname: Vorname:

Geschlecht

Vorname des Vaters: Vorname der Mutter:

Wohnsitz1:*

die eigene Wohnung handeln, sondern um eine Anschrift, unter der der Empfang einer Vorladung des Opfers vor der Polizei oder dem Gericht sichergestellt werden kann.

Kontakttelefonnummern2:

bzw. Reisepassnummer

ANTRAGSTELLER, DER SELBST KEIN OPFER IST

Nachnamen: Vorname:

Geschlecht:

Vorname des Vaters: Vorname der Mutter:

Wohnsitz:

Kontakttelefonnummern:

bzw. Reisepassnummer

PERSON GEGEN DIE ANZEIGE ERSTATTET WIRD

Nachnamen: Vorname:

Geschlecht:

Vorname des Vaters: Vorname der Mutter:

Anschrift der Arbeitsstelle:

Telefonnummer der Arbeitsstelle:

bzw. Reisepassnummer VERHÄLTNIS ZWISCHEN DEM OPFER UND DER ANGEZEIGTEN PERSON Haben Sie bereits Anzeige gegen diese Person erstattet? Ja Nein Falls ja, geben Sie bitte die Anzahl der Anzeigen an:

2 Es muss sich nicht unbedingt um das eigene Telefon handeln, sondern es kann auch eine andere

Nummer angegeben werden, über die die Vermittlung einer Vorladung der Person vor der Polizei oder dem Gericht sichergestellt werden kann. Wissen Sie, ob gegen diese Person bereits ein gerichtliches Verfahren wegen einer Straftat oder Wenn ja, geben Sie bitte das beteiligte Gericht oder die beteiligten Gerichte sowie die Verfahrensnummer an, sofern Sie über diese Informationen verfügen.

FAMILIÄRE SITUATION

IN DER GEMEINSAMEN WOHNUNG LEBENDE PERSONEN

BESCHREIBUNG DER DEN SCHUTZBEFEHL BEGRÜNDENDEN TATBESTÄNDE, DIE GEGENSTAND

DER ANZEIGE SIND

Letzter, den Antrag begründender Tatbestand

Vernehmung der Anzeige erstattenden Person und das entsprechende Vernehmungsprotokoll ersetzt werden. Welche Gewalthandlungen sind in der Vergangenheit gegenüber Personen (dem Opfer,

Entführung Ihrer Kinder?

Besitzt der Aggressor zu Hause Waffen oder hat er aus beruflichen oder sonstigen Gründen Zugang zu ihnen?

Anrufbeantwortern aufgenommene Nachrichten, Nachrichten auf Mobiltelefonen, Briefe,

Fotos, Dokumente, ...)

In welcher Stadt oder in welchem Ort sind die Taten begangen worden?

MEDIZINISCHE BETREUUNG

Sind Sie verletzt oder psychologisch misshandelt worden? Sind Sie in ein Krankenhaus oder ein medizinisches Versorgungszentrum gegangen? Ja Nein vorgelegt werden?4 Ja Nein

4 Falls ja, bitte dem Antrag eine Kopie des Berichts oder Gutachtens beilegen.

ANGEFORDERTE MASSNAHMEN:

EINSTWEILIGE ANORDNUNGEN FÜR STRAFRECHTLICHEN SCHUTZ weiterhin zusammen mit Ihren Kindern, sofern diese vorhanden sind, in dieser

Wohnung leben?

Ja Nein

Ja Nein

• Soll der angezeigten Person verboten werden, mit Ihnen zu kommunizieren?

Ja Nein

Und mit Ihren Kindern? Ja Nein

EINSTWEILIGE ZIVILRECHTLICHE ANORDNUNGEN5

• Beantragen Sie eine einstweilige Zuweisung der Nutzung der gemeinsamen Wohnung?:

Ja Nein

• Einstweilige Regelungen bezüglich des Sorgerechts, des Besuchsrechts, der

Kommunikation und des Aufenthalts der Kinder.

Falls ja, geben Sie bitte die Anzahl und das jeweilige Alter an. Wünschen Sie eine Besuchsregelung für Ihren Ehepartner/Partner bezüglich des Kontakts zu Ihren Kindern? Ja Nein • Einstweilige Anordnung bezüglich des gesetzlichen Unterhalts. Haben Sie ein Interesse an der Zahlung eines Unterhalts seitens Ihres Ehepartners/Partners für Sie und/oder Ihre Kinder? Ja Nein Interesses beantragt werden; für die Bestellung dieser Maȕeines ausdrücklichen, von den genannten Personen vorgetragenen Ersuchens.

Falls ja, wer sollen die Begünstigten sein?

Grundbedürfnisse der Begünstigten notwendige Unterhaltszahlung? Bei bestehender Gefahr von Kindesentführung: Sollten diesbezüglich

Schutzmaȕ

SONSTIGE MASSNAHMEN

Geht das Opfer einer bezahlten Arbeit nach?

Ja Nein

. Arbeitet die angezeigte Person?

Ja Nein

. Werden in der Familie weitere Einkünfte erzielt?

Ja Nein

WENN SIE WÜNSCHEN, KÖNNEN SIE VOM ÖFFENTLICHEN DIENST DER MOBILEN FERNBETREUUNG FÜR OPFER DER GEWALT GEGEN FRAUEN GEBRAUCH MACHEN: INFORMATIONEN UNTER 900.22.22.92

DER ANTRAG WIRD AN FOLGENDES GERICHT WEITERGELEITET: VON DER DEN ANTRAG ENTGEGENNEHMENDEN EINRICHTUNG AUSZUFÜLLEN (Unterschrift des/der Antragstellers/Antragstellerin )

ALLGEMEINE HINWEISE

hinzuzufügen.quotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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[PDF] Bitte keine Reklame - Anciens Et Réunions

[PDF] Bitte klicken Sie hier, um das Antragsbuch a.o. Landesparteitag

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[PDF] Bitte lesen Sie folgende Gebrauchsinformation aufmerk

[PDF] Bitte melden Sie sich hier an

[PDF] Bitte per Fax an: (08 41) 48 59 18

[PDF] Bitte senden Sie den Antrag zusammen mit einer Kopie der

[PDF] Bitte senden Sie nachfolgend ausgefülltes

[PDF] Bitte übermitteln Sie die 3 (4*) Blätter 1004.1-3 dem

[PDF] bitte unsere Getränkeliste downloaden als PDF

[PDF] bitte weiterlesen