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UNIVERSITE DES ANTILLES ET DE LA GUYANE

Faculté de Martinique

École doctorale pluridisciplinaire

Thèse pour le doctorat

Sciences et santé : Recherche Clinique, Innovation Technologique et Santé

Publique

Nicolas CHAUSSON

Accidents vasculaires cérébraux en Martinique : Aspects épidémiologiques, étiologiques et thérapeutiques

Sous la direction du Pr Didier SMADJA

Soutenue le 24 Juin 2015 au CHU de Bicêtre, Université Paris-Sud ; N° JURY

Pr Didier SMADJA, Directeur

Pr David ADAMS, Président et Rapporteur

Pr Christian DENIER, Rapporteur

Pr Philippe CABRE, Membre du jury

École doctorale de l'université des Antilles et de la Guyane Unité de recherche : Jeune équipe 2503. Université Antilles Guyane Neurologie et virologie tropicale. Laboratoire du Pr Césaire

Directeur de Thèse : Pr Didier SMADJA

Rapporteurs : Pr David ADAMS, Pr Christian DENIER

1 2

Accidents vasculaires cérébraux en

Martinique :

Aspects épidémiologiques,

étiologiques et thérapeutiques

3 et à mes enfants Melvil (le Martiniquais) et Nils, car comme le dit un proverbe martiniquais : " Une maison sans enfant est un jardin sans fleurs ". tropicale sont encore plus remplis de sons et de parfums, je fais mien ce poème : " Me manquent

Les bruits du soir et les senteurs

Le coq qui chante à la mi-nuit

Me hantent

Le bruit sourd

Du tambour

Au creux du soir

Et cet homme

Qui fait rire les petits

En portant sur la tête un amas de bouteilles

Il y avait aussi

Tous ces bruits de tropiques

Les lucioles ou que sais-je

Aux cris ponctuant la nuit

Comme en un concert d'ombres »

Ex-île, Gary KLANG (poète haïtien)

4

REMERCIEMENTS

Aux membres du Jury

Au Pr David ADAMS, Président et Rapporteur

Qui me fait le grand honneur de présider cette thèse 10 ans après avoir contribué à ma

entier !) et à avoir nourri ma passion pour cette spécialité par son enthousiasme communicatif.

Au Pr Christian DENIER, Rapporteur

nombreux projets ensemble.

Au Pr Philippe CABRE

Qui écrit avec talent ů'istoire de la sclérose en plaques et de la neuromyélite optique aux

de participer à mon jury de thèse.

Au Pr Didier SMADJA, Directeur de cette thèse.

(médicale et humaine !). 5 Aux neurologues du CHU de Fort-de-France qui ont rendu possible cette thèse, et dont je suis reconnaissant

Spécialement au Dr Stéphane OLINDO, élément clé de la Neurologie martiniquaise et

maintenant bordelaise dont les compétences de médecin et de chercheur ainsi que sa de Neurologie de Fort-de-France et qui reprend maintenant talentueusement le flambeau de la prise en charge neurovasculaire en Martinique. Merci beaucoup pour ton aide précieuse.

Aux médecins et amis du service de Neurologie du CHU de Fort-de-France, Dr Aïssatou

SIGNATÉ , au Dr Martine SAINT-VIL, Dr Mireille EDIMO-NANA, Dr Séverine JEANNIN, Dr Saad A mes collègues du service de Neurologie du Centre Hospitalier Sud Francilien à Corbeil-

Essonnes qui relèvent chaque jour le défi de prendre en charge " tous les patients du

A la Martinique et aux Martiniquais.

6

RÉSUMÉ

thérapeutiques de la pathologie neurovasculaire dans la population noire spécifique que évidence une surincidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en Martinique

artérielle et du diabète. Ces résultats ont participé à la création en 2003 de la 1ère unité

neurovasculaire aux Antilles. Le suivi à 5 ans des patients ERMANCIA I a révélé que la moitié

était décédée et que 50% des survivants présentaient une démence vasculaire (soit le

double des cohortes métropolitaines), probablement favorisé par une microangiopathie contrôle tensionnel (74% vs 39%, p=0,01) et une morbi-mortalité vasculaire moindre à 2,5 ans (8,3% vs 24%, p<0,001) que chez les patients contrôles. En 2012, ERMANCIA II a permis primaire et de la prise en charge en UNV respectivement.

Nos données ont également permis de décrire certaines spécificités étiologiques des AVC

antérieurs dont nous décrivons le profil évolutif particulier, infarctus lacunaires multiples

sévères. Deux étiologies plus " classiques » comme la drépanocytose et les IC sur morsure de

serpent sont devenues anecdotiques. En revanche, une dysplasie carotidienne focale,

élevé de récidive sous traitement antiagrégant (28% à 14 mois), contre aucun pour les

patients traités par endartériectomie. thrombolyse standard chez les patients martiniquais les plus âgés, probablement en rapport neuroradiologie interventionnelle en Martinique, nos travaux montrent que certains

patients avec occlusion artérielle proximale résistante à la thrombolyse IV standard peuvent

randomisée est prévue afin de mieux mesurer le potentiel thérapeutique de cette stratégie.

7

ABSTRACT

Our work presented herein aimed to describe the epidemiological, etiological and therapeutic features of the stroke pathology in the Martinican Afro-Caribbean population. In 1998, the first population-based epidemiological study, ERMANCIA I, showed a 40% greater first- ever stroke incidence in Martinique compared to those observed in continental France, with a high prevalence of hypertension and diabetes. These results contributed to the creation, in 2003, of the first stroke unit in the Caribbean area. In the 5_year follow-up study, we found that half of the patients had died and that 50% of survivors were affected from vascular dementia (twice compared with continental French cohorts): this figure was probably favored by severe underlying cerebral microangiopathy that amplified the cognitive impact of stroke. We also identified a failure in the secondary prevention in Martinique, certified by nearly 80% of hypertensive patients still

insufficiently controlled. As a result, in 2006, we developed a well-structured stroke prevention

network. The efficiency of this network was attested by the high rate of good blood pressure control (74% vs. 39%, p=0.01) and the reduced vascular morbidity and mortality rate (8.3% vs. 24%, p <0.001) ERMANCIA II study revealed a 30% reduction of first-ever stroke incidence and a reduced mortality

ERMANCIA I, likely due to improvement of primary stroke prevention and the best stroke unit

management at the acute phase, respectively.

Based on our etiological data, we underline: 1) the relatively high frequency of symptomatic

intracranial atherosclerosis, for which we propose a new definition; 2) the clinic-radiological features

only anecdotal. However, we found that carotid-bulb atypical fibromuscular dysplasia (CAFD), a very unusual previously described cause of stroke, could be responsible for up to the third of carotid-

relatively high rate of recurrence under antiplatelet (28% at 14 months), was dramatically reduced by

endarterectomy in patients with CAFD. From a therapeutic point of view, our results showed an excess rate of post-thrombolysis symptomatic intracerebral hemorrhages in older patients, a figure probably linked to the severe underlying hypertension-triggered cerebral microangiopathy. Owing to the lack of neuro-

interventionnal option in Martinique, we tested a new therapeutic strategy in patients with a

proximal arterial occlusion not responsive to standard IV thrombolysis, consisting in an additional administration of IV tenecteplase, 0.1mg/kg. Our preliminary results were promising, leading us to plan a randomized study.

Finally, most of the characteristics of stroke in this Afro-Caribbean population are probably shared by

the majority of black people. Thus, our results could have a universal impact in the understanding of

stroke burden in blacks. 8

TABLE DES MATIÈRES

ACCIDENTS VASCULAIRES CEREBRAUX EN MARTINIQUE :ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES, ETIOLOGIQUES ET THERAPEUTIQUES ........................... 2

RÉSUMÉ ......................................................................................................... 6

ABSTRACT ...................................................................................................... 7

INTRODUCTION ET PRESENTATION DE LA THESE ........................................... 14 PARTIE I : LA MARTINIQUE ET LES MARTINIQUAIS......................................... 18

1. DONNEES GENERALES .................................................................................................................................... 18

1.1. Situation générale de la Martinique dans le monde ....................................................................... 18

1.2. Description de la Martinique ........................................................................................................... 19

1.3. Statut de la Martinique ................................................................................................................... 19

1.4. Démographie en Martinique : un vieillissement de la population martiniquaise ........................... 20

1.5. Situation sociale et économique de la Martinique .......................................................................... 25

2. 'OFFRE DE SOINS EN MARTINIQUE .................................................................................................................. 27

2.1. Le Centre Hospitalier Universitaire de Fort-de-France, puis le Centre Hospitalier Universitaire de

Martinique (CHUM) ..................................................................................................................................... 27

2.2. La neurologie en Martinique et son " environnement médical » .................................................... 28

2.3. Progression du nombre annuel de thrombolyses depuis 2003 ........................................................ 29

2.4. Accessibilité du CHUM et du service de Neurologie ........................................................................ 29

2.5. Chronologie simplifiée de la neurologie vasculaire en Martinique ................................................. 31

3. LES MARTINIQUAIS : ORIGINE ET COMPOSANTES DE LA POPULATION MARTINIQUAISE .............................................. 32

3.2. Composantes " ethniques » schématiques de la population martiniquaise ................................... 37

PARTIE II : EPIDEMIOLOGIE DES AVC EN MARTINIQUE .................................. 39

FACTEURS DE RISQUE VASCULAIRE EN MARTINIQUE ....................................................... 40

1. 'HYPERTENSION ARTERIELLE EN MARTINIQUE : 2 FOIS PLUS FREQUENTE CHEZ LES MARTINIQUAISES QUE CHEZ LES

METROPOLITAINES ................................................................................................................................................ 40

2. LE DIABETE EN MARTINIQUE : UNE PREPONDERANCE FEMININE ................................................................................. 42

3. MOINS DE DYSLIPIDEMIQUES CHEZ LES AFRO-CARIBEENS ......................................................................................... 43

4. SURPOIDS ET OBESITE : UNE OBESITE PLUS FREQUENTE CHEZ LA FEMME MARTINIQUAISE ................................................ 44

5. ALIMENTATION EN MARTINIQUE .......................................................................................................................... 45

6. TABAGISME : UNE FAIBLE CONSOMMATION DE TABAC EN MARTINIQUE ...................................................................... 48

7. CONSOMMATION EXCESSIVE D'ALCOOL EN MARTINIQUE : LES HOMMES MARTINIQUAIS FORTEMENT TOUCHES PAR LA

DEPENDANCE A L'ALCOOL........................................................................................................................................ 50

8. CANNABIS : UN USAGE MOINS REPANDU QU'EN METROPOLE .................................................................................... 51

9. UNE PLUS FAIBLE INCIDENCE DES CORONAROPATHIES ............................................................................................... 52

LA PREMIERE ETUDE EP'INCIDENCE DES AVC EN MARTINIQUE :

ERMANCIA I (1998-1999)................................................................................................. 56

1. INTRODUCTION- CONTEXTE DE L'ETUDE ERMANCIA I ............................................................................................ 56

2. METHODES DE L'ETUDE ERMANCIA ................................................................................................................... 56

9

3. RESULTATS : INCIDENCE ET TAUX DE MORTALITE AU 30EME JOUR .............................................................................. 58

4. DISCUSSION SUR L'INCIDENCE RETROUVEE ET SUR LA MORTALITE A J30 ....................................................................... 61

5. CONCLUSION DE L'ETUDE ERMANCIA I ............................................................................................................... 63

DEVENIR A 5 ANS DES PATIENTS MARTINIQUAI' : RESULTATS DU SUIVI A

5 ANS DE LA COHORTE ERMANCIA I ................................................................................ 64

1. QUEL DEVENIR APRES UN AVC POUR LES PATIENTS MARTINIQUAIS AFRO-CARIBEENS ? ......................................... 64

2. RESULTATS DU SUIVI A 5 ANS DE LA COHORTE ERMANCIA I ..................................................................... 64

2.1. TAUX DE MORTALITE A 5 ANS ............................................................................................................................ 64

2.2. DEGRE D'AUTONOMIE DES PATIENTS MARTINIQUAIS A 5 ANS D'UN AVC .................................................................... 65

2.3. TAUX DE DEPRESSION A 5 ANS APRES UN AVC ...................................................................................................... 66

2.4. TAUX DE DEMENCE A 5 ANS APRES UN AVC ......................................................................................................... 67

2.5. QUALITE DE L'OBSERVANCE AUX TRAITEMENTS ..................................................................................................... 67

2.6. QUALITE DE LA PREVENTION SECONDAIRE ............................................................................................................ 68

2.7. TAUX D'HYPERTENDUS CONTROLES ..................................................................................................................... 69

3. DISCUSSION SUR LE DEVENIR A 5 ANS DES PATIENTS MARTINIQUAIS AFRO-CARIBEENS VICTIMES D'UN AVC ..................... 70

3.1. UNE PATHOLOGIE GRAVE : UN PATIENT SUR DEUX MORT 5 ANS APRES UN PREMIER AVC CLINIQUE ................................. 70

3.2. DE LOURDES SEQUELLES: ENVIRON UN PATIENT SURVIVANT SUR DEUX EST DEPENDANT 5 ANS APRES UN AVC ................... 70

3.3. MAIS LE MORAL EST BON ! ................................................................................................................................ 71

3.4. UN SURVIVANT SUR DEUX EST DETERIORE SUR LE PLAN COGNITIF .............................................................................. 71

3.5. DES MESURES THERAPEUTIQUES ENCORE INSUFFISANTES CONTRE L'HYPERTENSION ...................................................... 74

3.6. PREVENTION SECONDAIRE : ENCORE TROP LOIN DU TRAITEMENT OPTIMAL RECOMMANDE ............................................. 75

4. CONCLUSION SUR LE DEVENIR DES PATIENTS MARTINIQUAIS 5 ANS APRES UN AVC ......................................................... 76

ERMANCIA II (2012-2013): UN NOUVEL ETAT DES L'GIE DES AVC EN

MARTINIQUE 13 ANS APRES ERMANCIA I ........................................................................ 79

1. METHODES DE L'ETUDE ERMANCIA II ....................................................................................... 80

2. RESULTATS DE L'ETUDE ERMANCIA II........................................................................................ 80

2.1. INCIDENCE D'UN PREMIER AVC ....................................................................................................................... 82

2.2. ANALYSE SELON LE TYPE D'EVENEMENT VASCULAIRE (INFARCTUS CEREBRAL, HEMORRAGIE INTRACEREBRALE, HEMORRAGIE

2.3. PRONOSTIC ET MORTALITE A 30 JOURS .............................................................................................................. 85

3. DISCUSSION .................................................................................................................... 86

PARTIE III : PARTICULARITES ETIOLOGIQUES DES INFARCTUS CEREBRAUX ENquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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