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Caisse des Français de l'Étranger - www.cfe.fr - 160 rue des Meuniers - CS 70238 RUBELLES - 77052 MELUN CEDEX. Tél : (depuis la France) 01.64.71.70.00 - Tél
Feuille de soins dispensés à létranger – CFE
Signaler tout changement d'adresse et de domiciliation bancaire (RIB à joindre). J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce
Feuille de soins pour lhospitalisation à létranger
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document et m'engage à signaler à la CFE toute modification de ma situation et
[PDF] Feuille de soins dentaires dispensés à létranger - CFE
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V2 - Guide adhésion CFE
REMPLIR SES FEUILLES DE SOINS PAPIER. Envoyez vos feuilles de soins dûment complétées par voie postale à l'adresse suivante : 160 rue des Meuniers. CS 70238
demande dʼentente préalable pour les soins à lʼétranger
CFE. Pour les prothèses dentaires à l'étranger : veuillez compléter le formulaire « Feuille de soins dentaires dispensés à l'étranger » disponible sur le ...
Feuille de soins dentaire pour lorthopédie dento-faciale
Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les soins reçus en France Signaler tout changement d'adresse et de domiciliation ...
Feuille de soins pour les transports à létranger
Signaler tout changement d'adresse et de domiciliation bancaire (RIB à joindre) Monsieur le Directeur de la CFE CFE RELATION CLIENT – 160 rue des Meuniers – ...
Untitled
Un mail vous est adressé pour vous confirmer que votre demande a bien été acheminée à la CFE. La feuille de soins CFE comportant: - votre n° de sécurité ...
PROTOCOLE DE SOINS / CARE PROTOCOL
VERTRAUENSARZT DER CFE AUSZUFÜLLEN / PARTE RESERVADA AL MEDICO-INSPECTOR DE LA CFE Adresse / Address / Anschrift / Domicilio ...
Feuille de soins dispensés à létranger – CFE
Pour vous aider à renseigner cette feuille de soins vous êtes invité(e) Signaler tout changement d'adresse et de domiciliation bancaire (RIB à joindre).
Feuille de soins dentaires dispensés à létranger
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document et m'engage à signaler à la CFE toute modification de ma situation et
Feuille de soins pour les transports à létranger
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements portés sur ce document et m'engage à signaler à la CFE toute modification de ma situation et
Untitled
La feuille de soins CERFA délivrée par le Un mail vous est adressé pour vous confirmer que votre demande a bien été acheminée à la CFE.
Feuille de soins pour lhospitalisation à létranger
FEUILLE DE SOINS POUR L'HOSPITALISATION A L'ÉTRANGER. Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les hospitalisations en
Feuille de soins dentaires pour lorthopédie dento-faciale (ODF)
FEUILLE DE SOINS DENTAIRES POUR L'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE (ODF). Réservée à l'usage exclusif des adhérents de la CFE – A ne pas utiliser pour les soins
PROTOCOLE DE SOINS / CARE PROTOCOL
Adresse / Address / Anschrift / Domicilio : . RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE BÉNÉFICIAIRE DES SOINS / DETAILS OF THE PATIENT / ANGABEN ZUR BEHANDELTEN ...
DEMANDE D?ENTENTE PRÉALABLE POUR LES SOINS À
Vous pouvez également nous interroger sur le site Internet de la CFE (www.cfe.fr) rubrique « Contactez-nous » en joignant la prescription médicale détaillée
QUESTIONNAIRE ACCIDENT Les documents que nous avons
Les documents que nous avons reçus indiquent que les soins dispensés pourraient le nom et l'adresse de l'établissement où s'est produit l'accident) :.
LA PROTECTION SOCIALE DE VOS SALARIÉS À LÉTRANGER
adresse quel que soit le pays d'expatria- Près de 5 000 entreprises assurent leurs expatriés à la CFE. ... Feuille de soins spécifique CFE.
QUESTIONNAIRE ACCIDENT
Les documents que nous avons reçus indiquent que les soins dispensés pourraient résulter d"un accident.
En conséquence, veuillez compléter ce questionnaire et nous le retourner après l"avoir daté et signé.
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L"ASSURÉ
Nom : ......................................................................................... Prénom : ....................................................................................
Numéro de sécurité sociale
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA VICTIME
Nom : ......................................................................................... Prénom : ....................................................................................
Qualité : ................................................................................Compagnie d"assurances : ............................................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
Numéro de la police : ................................................................ Numéro du sinistre : ................................................................
CIRCONSTANCES DE L"ACCIDENT
Date : Heure de l"accident (de 0 à 24) : .........................................................
Horaire de travail de la victime le jour de l"accident : de ................ à .................. et de ..................... à ......................
L"accident est survenu :
au cours : ouLieu exact (indiquez la localité et l"endroit précis, éventuellement le nom et l"adresse de l"établissement où s"est produit l"accident) :
La victime était-elle transportée par un véhicule ?S"agissait-il :Type du véhicule :
Propriétaire du véhicule :Nom : ....................................................... Prénom : ...................................................................
Transport effectué :
Circonstances détaillées :......................................................................................................................................................
Témoins (Noms, Prénoms et Adresses) : ......................................................................................................................................
Un rapport de police a-t-il été établi ? par qui ? ..............................................................................................
CONSÉQUENCES DE L"ACCIDENT
La victime a-t-elle interrompu son travail ? Date d"arrêt : Date de reprise :La victime a-t-elle été hospitalisée ? Nom de l"établissement : ............................................ Durée : ................
Les soins sont-ils terminés ?
Durée probable : ................... Nature de la blessure : .............................. CFE - 160, Rue des Meuniers - CS 70238 RUBELLES - 77052 MELUN CEDEX - FRANCETél depuis la France : 01 64 71 70 00 - Tél depuis l"étranger : +33 1 64 14 62 62 - Fax : +33 1 60 68 95 74 - Site : www.cfe.fr1
annexe-questionnaire-accident-RCT assuréconjointenfantautre : pendant le travailà l"écoled"une activité sportived"une autre activité sur le trajet aller ou sur le trajet retour entre le domicile et le lieu de travail ouinon d"un transport en commund"un véhicule particulierà titre payantà titre gratuit
oui oui oui non non oui non nonRENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TIERS EN CAUSE
Nom et prénom / Raison sociale : .....................................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
Compagnie d"assurances :
Nom : ...............................................................................................................................................................................................
Adresse : ..........................................................................................................................................................................................
Numéro de la police : ........................................................... Numéro du sinistre : .........................................................
Avez-vous intenté une action en justice contre l"auteur présumé de l"accident ?Si oui, précisez le nom et l"adresse de votre avocat : ...................................................................................................................
Je certifie exactes et sincères les déclarations portées ci-dessus. Fait à ..........................................................leSignature de l"assuré(e)
Important - lors de chaque demande de remboursement de prestations, si les soins sont en rapport avec l"accident
ou les faits survenus, n"oubliez pas de le préciser sur la feuille de soins. CFE - 160, Rue des Meuniers - CS 70238 RUBELLES - 77052 MELUN CEDEX - FRANCETél depuis la France : 01 64 71 70 00 - Tél depuis l"étranger : +33 1 64 14 62 62 - Fax : +33 1 60 68 95 74 - Site : www.cfe.fr2
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