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Revue Réflexions Économiques No 2 (2022)

doi: https://doi.org/10.34874/IMIST.PRSM/refeco-i2.32251 https://refeco.org La couverture médicale au Maroc : les enjeux de

Meriem Oudmanea, Fouzi Mourjib

a Professeure assistante, École Nationale de Commerce et Gestion, Université Hassan II Casablanca. Laboratoire Ingénierie Scientifique des

Organisations.

b Professeur, Faculté des Sciences Juridiques, Économiques et Sociales-Aïn Chock, Université Hassan II Casablanca. Équipe de recherche "

Économétrie Appliquée à la modélisation des comportements micro et macro-économiques ».

MOTS-CLÉS RÉSUMÉ

Couverture sanitaire

universelle, indépendants extension, AMO, pauvreté. indépendants préoccupe une partie importante de la population marocaine et la Consommation et les Dépenses des Ménages réalisée en 2013-2014 par le Haut-Commissariat au plan, nous examinons comment les facteurs socioéconomiques et démographiques influent sur la propension des indépendants à accéder à la couverture médicale. La protection sociale figure parmi les droits humains reconnus par les gouvernements de tous les

pays et son universalité a été intégrée dans les objectifs de développement durable (ODD 1.3). Dans

le taux de couverture rest préventions de la pauvreté (OIT, 2017).

Outre la reconnaissance de ce droit, les travaux menés sur les relations entre la santé et le

développement économique et social (Grossman 1972 ; Mankiw et al., 1992 ; Audibert, 2010 ;

Jamison et al.

explicatifs

travailler et produire sur une plus longue période et a une productivité plus élevée qui génère des

développement et la croissance (cf. les travaux sur la croissance endogène).

Les objectifs énoncés par les pouvoirs publics au Maroc se situent dans cette démarche en

considérant la santé comme une composante essentielle de son développement économique et social.

Du fait de son adhésion aux objectifs de développement du millénaire (ODM pour 2000-2015), puis

aux objectifs du développement durable (ODD pour 2016-

41 La couverture médicale au Maroc : les enjeux de

la promotion de la santé et la réduction des inégalités. On observe ainsi la mise en place en 2005 de

s des Sui

16 % en 2005 à 70 % en 2019 (ANAM 2020)1. Toutefois, malgré les avancées relevées, une partie

importante de la population demeure hors du champ de la couverture médicale. Cette population est hétérogène

avec un couvert ne leur permet pas de bénéficier de sa couverture. Elle inclue aussi des actifs salariés

non déclarés ou en emploi dans le secteur informel2 et enfin des " employeurs et indépendants » selon

la nomenclature usuelle des statistiques publiées au Maroc. Ils représentent 30,6 % de la population

active occupée (HCP 2018). On notera que parmi eux, une certaine proportion adhère au RAMED privée car elle en dispose des moyens (un quart en tout).

employeurs et indépendants » qui sont des actifs occupés non-salariés. Nous recourons aux données

et qui comporte des informations sur les caractéristiques démographiques et socioéconomiques de

propension à être adhérant à un système de couverture médicale. Nous appliquons alors un modèle

logit emboité pour comprendre comment leurs caractéristiques et celles des ménages auxquels ils

appartiennent influent sur leur décision.

Trois sections composent cet article. La première donne un aperçu sur le système de couverture

médicale au Maroc, la seconde expose le cadre méthodologique et présente les données ainsi que

la discussion des résultats.

1. Aperçu du système de la couverture médicale au Maroc

1 : http://www.anam.ma/la-couverture-medicale-au-maroc-un-

systeme-en- construction2/#:~:text=L'Agence%20Nationale%20de%20l,2005%20%C3%A0%2070%25%20en%202019. Nous

agrège les informations provenant de la CNSS et de la CNOPS pour ce qui des salariés des secteurs privé (formel) et

public. Elle aboutit à un effectif de iaires au titre de la même année. Nous sommes de ce fait conscients que ce pourcentage est surestimé. 2 non agricole.

42 M. Oudmane, F. Mourji

assurer une généralisation de la protection des individus contre les effets de la survenance de la

maladie, grâce aux deux régimes : AMO et RAMED. respectivement par la caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et la caisse

nationale de la sécurité sociale (CNSS). Les étudiants des établissements publics en bénéficient

égal

oc, à ce titre elle réalise des audits.

3 dans la mesure où il repose sur

une contribution des salariés selon leurs capacités de paiement, sur la mise en commun des

secteur privé se situe à 6,37 % du salaire de référence4 (2,26 % à la charge du salarié et 4,11 %

es étudiants, les

26 % de la population globale. Bien que la population couverte par ce régime progresse chaque

totalité de la population. Plusieurs facteurs expliquent cette situation, en particulier la structure de

Le RAMED revêt quant à lui le

des vulnérables. Ce régime est ainsi fondé sur le principe de la solidarité nationale au profit de la

Dans sa conception initiale, le RAMED consiste en un

des frais de soins de santé. Il a été spécifiquement conçu dans le prolongement des autres

égime introduit toutefois un volet contributif en

faisant la distinction entre les " vulnérables » qui peuvent contribuer5 et les " pauvres » qui ne

contribuent pas.

Comme tout programme visant à bien identifier ses bénéficiaires, le RAMED est basé sur une

3 Le système de santé bismarckien repose sur une logique assurantielle. Il couvre principalement les travailleurs.

rendent cette assurance obligatoire pour tous les travailleurs.

4 Le salaire de référence pris en considération pour le calcul des cotisations correspond au salaire moyen des six derniers

mois déclarés au moment de l'assujettissement de l'assuré au régime de sécurité sociale. Ce salaire ne peut en aucun cas

être inférieur au SMIG.

5 Les personnes vulnérables contribuent à hauteur de 120DH par personne et par an dans la limite

600

43 La couverture médicale au Maroc : les enjeux de

ressources sur ces populations, le ciblage permet, contrairement à une politique universelle, une

utilisation plus efficace des ressources (Lavallée et al., 2009). Dans le cas du RAMED, la

méthode utilisée dans ce cadre est une approche qui combine trois types de critères : i) un critère

géographique, ii) un critère de revenu, iii) le dernier consiste en un score approchant le niveau de vie

n distinguant le milieu urbain du

milieu rural. Ce score est calculé sur la base des variables liées au niveau de vie. Ainsi sont considérés

comme pauvres les personnes dont le revenu est inférieur ou égal à 3.767 DH par personne et par an

ident en milieu urbain, ou dont le score patrimonial est inférieur ou égal à 28

résidentes en milieu urbain dont le revenu pondéré est supérieur à 3.767 DH par personne et par an

et inférieur ou égal à 5.650 DH. Pour les personnes résidentes en milieu rural le score patrimonial

est supérieur à 28 et inférieur ou égal à 70. nclusion -intuitif des critères

également conduire à inclure des personnes en principe non éligibles : des " passagers clandestins »

(Férrié et al., 2018). Il en résulte ainsi que la mise en application de ce régime soulève de réelles

demande de soins6 face à une offre qui est restée stable. Les conséquences sont ressenties au niveau

de la gestion des structures hospitalières ; ainsi les actes médicaux coûteux bénéficient davantage

aux personnes non éligibles, mais capables de mobiliser des réseaux pour y accéder frauduleusement

(voir la variable " coût confort » construite dans la section suivante). Ce déséquilibre conduit aussi à

désaffection a été observé, même au niveau de la population éligible.

la couverture médicale. Ainsi la contribution des ménages par les paiements directs, au financement

de la santé, reste toujours importante. Selon les comptes nationaux de la santé, les paiements directs

représentent 50,7 % du financement7. De ce fait, 1,77 % des ménages marocains font face à des

dépenses catastrophiques8 ; 1,11% basculent sous le seuil de pauvreté absolue (Oudmane et al., 2019).

uisent leurs membres à renoncer aux soins, faute de 6

du RAMED a dépassé les effectifs " théoriques -à-dire anticipés à partir des données des enquêtes et recensements.

7 la contribution des ménages ne dépasse 7.4% en France et 36.4% en Tunisie. 8

indispensable à la subsistance du ménage. Généralement le seuil retenu est de 40% des dépenses de non-subsistance.

44 M. Oudmane, F. Mourji

constituera un des axes prioritaires.

2022, en mettant en place une couverture médicale universelle. Pour ce faire il sera procédé à une

précédemment citées.

2. Actifs indépendants f

2.1. Données utilisées

Les données utilisées pour la modélisation du comportement en matière de couverture médicale

2014, réalisée comme à chaque décennie, par le Haut-Commissariat au Plan (HCP). Elle a pour

Elle permet in fine de mesurer les inégalités des niveaux de vie entre les différents groupes sociaux

enquête est axé sur une stratification à trois

comporte 15.970 ménages. Pour les besoins de notre étude, nous nous focalisons uniquement sur les

travailleurs non-salariés (indépendants et employeurs), soit 9061 individus.

2.2. Classement des indépendants selon le niveau de vie et le type de couverture

médicale

médicale propre à leur statut. Aussi, seuls 25,8 % parmi eux déclarent être couverts par une assurance

maladie, dont 18,9 par le RAMED et 6,9 % ont souscrit à une assurance maladie privée (figure 1).

Figure 1 : Répartition des indépendants selon le type de couverture médicale -HCP

En réalité, parmi les indépendants non couverts une petite proportion est constituée de personnes

e ceux 74,21
18,87 6,92

Non couvertRamedAssurance privée

45 La couverture médicale au Maroc : les enjeux de

qui pour diverses raisons : suffisamment riches ou par ignorance ou enfin par méfiance ne souscrivent

pas aux assurances privées modernes.

A la réflexion, cette répartition nous conduit à établir une analogie entre la population des

indépendants et la " pyramide sociale » inspirée de la théorie de Pareto (Pareto, 1964). Nous pouvons

alors considérer que le RAMED est censé répondre aux attentes de la population pauvre, qui

est destinée à la population riche qui situe au milieu de la pyramide (figure 2)9. Figure 2 : Schéma théorique inspiré de la théorie de Pareto

Source : Auteurs

fois par mode de couverture médicale à laquelle ils ont accès et par segments de la population10,

décomposée selon le niveau de dépense par tête (figure 3), nous constatons une forte hétérogénéité

couverture reste très élevé dans les différents segments y compris dans le segment des personnes

pauvres qui sont censées être éligibles automatiquement au RAMED (74,1% des individus dont la

dépense annuelle est inférieure à 3767 DH sont non couverts). Elle révèle également que beaucoup

de personnes non éligibles au RAMED (revenu >5650 DH) en bénéficient. On les rencontre dans les

segments intermédiaires et supérieurs de la pyramide. Ainsi 22,6 % des individus ayant une dépense

9 : à la base, nous trouvons une population de microentreprises

accès à des financements et dont une partie commence à être servie par des institutions de microfinance

(IMF) dans le cadre de prêts en groupes solidaires. A un niveau plus élevé, on trouve des ME plus structurées qui accèdent

à des prêts individuels servis par des IMF, puis juste au-dessus, figurent celles qui ne trouvent pas de financement (car

incapables de satisfaire leurs exigences). Elles forment un segment analogue à celui des " indépendants » dont nous

traitons ici

banques (qui font du " down-scaling »). Au sommet de la pyramide, on rencontre les grandes entreprises qui se financent

assez aisément auprès des banques ou recourent à la finance directe (sur les marchés où elles émettent des titres).

10 s le cadre du RAMED (revenu

46 M. Oudmane, F. Mourji

,8 %

parmi ceux dont la dépense se situent entre 10 000 et 15 000 DH et 13,8 % parmi ceux qui dépensent

plus de 15 passagers clandestins » qui se trouvent non seulement au sein -quarts des

éligibles en sont exclus.

Figure 3 : Ventilation des indépendantspar niveau de dépense et selon le mode de couverture médicale

Source 2013/14-HCP.

a) s (ayant une consommation inférieure à b) ie juste au-dessus des éligibles (dont seuls 25 % sont touchés), puis respectivement 23, 14 et 11 % pour les segments supérieurs suivants. infrastructures hospi

Ferrié et al., 2018), or seuls les membres des ménages aisés (disposant de réseaux) peuvent les

ui a répondu massivement au début du programme (en 2013, un an après son lancement, le RAMED couvrait

près de 3.320.000 personnes). Ainsi après une brève période de fonctionnement, les biais discutés

couverture médicale au Maroc. priée, pour analyser

les options et stratégies des indépendants en matière de choix des régimes de couverture.

2.3.

47 La couverture médicale au Maroc : les enjeux de

endants à figurer

premier temps, il opte pour être couvert ou non et dans une seconde étape, pour celui ayant décidé

t disposé à

payer des frais occultes inhérents à sa démarche, soit 2) pour une assurance maladie privée. Le "

Logit emboîté » apparaît bien adapté pour modéliser cette structure hiérarchique de décision. Les

différents cas de figure vont dépendre des caractéristiques démographiques et socioéconomiques des

individus. conde auxquels les indépendants peuvent adhérer : le RAM

annexe qui présente en détail la logique et le mode de construction de cette variable et le tableau

Figure 4 : Modèle Logit Emboîté

Source : Auteurs

3. Discussion des résultats

Les estimations effectuées portent sur les deux étapes mentionnées plus haut : la propension à

-ci. 3.1.

3.1.1. iques

Couverture

médicale

Non Couvert

Couvert

RAMED

Assurance

maladie privée

48 M. Oudmane, F. Mourji

Les résultats des estimations (tableau A2, en annexe), montrent que toutes choses étant égales par

ailleurs, être une femme accroît la propension à adhérer à un système de couverture médicale. La

raison pourrait tenir au fait que les femmes, du fait notamment de la maternité, sont amenées à

recourir davantage aux consultations médicales (les visites pré et postnatales) et donc ressentent

modestes, elles sont ans (selon nos résultats),

couverts et ne cherchent pas à se couvrir, car à ces âges la fréquence des besoins de soins est faible.

individu à adhérer à

indépendants à être couverts. Ainsi, être marié accroît cette propension par rapport aux célibataires

Ce rés

parviennent à des résultats analogues, notamment Wang (2005) qui a montré dans le contexte chinois que les personnes mariées sont plus enclines à rejoindre un programme communautaire

favorise la propension à être couvert chez les travailleurs indépendants. Une plus grande taille du

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