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ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR A SE SOUMETTRE AUX REGLES RELATIVES. A L'ENTREE SUR LE TERRITOIRE NATIONAL METROPOLITAIN. (PAYS DE LA ZONE VERTE).
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9 juin 2021 ENGAGEMENT SUR L'HONNEUR A SE SOUMETTRE AUX REGLES RELATIVES. A L'ENTREE SUR LE TERRITOIRE NATIONAL METROPOLITAIN. (PAYS DE LA ZONE ORANGE).
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ATTESTATION SUR L'HONNEUR
1[Prénom] [Nom] demeurant.2[Adresse] [Code postal] [Commune] atteste sur l'honneur que.3[Faits ou circonstances à attester] Fait pour servir et valoir ce que de droit. [Commune], le. [ Signez ici ] [Prénom] [Nom]Comment rédiger une demande d'attestation PDF ?
Où dénicher une attestation sur l'honneur au format PDF ?
1vos coordonnées en haut à gauche,2le destinataire à droite,3de nouveau vos coordonnées dans le premier paragraphe.4une description du fait ou la situation à attester au deuxième paragraphe.5le lieu et la date de rédaction du document à la toute fin.- Je soussigné (e) M (me) ……………………………… titulaire de la carte d'identité nationale n° ……………….. Déclare sur l'honneur que je suis libre de tout engagement professionnel vis-à-vis de l'administration.
CONJOINT EXERCANT UNE ACTIVITE PROFESSIONNELLE RÉGULIÈRE AU SEIN DE IȢ(;3I2H7$7H21 28 G( IȢ(175(35H6( $*5HF2I(
$77(67$7H21 685 IȢ+211(85 5(I$7H9( $8 67$787 F+2H6HIH ŃRQÓRLQP GX ŃOHI GȢH[SORLPMPLRQ RX GȢHQPUHSULVH MJULŃROH HVP VRLP VRQ ©SRX[ VRLP VRQ
partenaire lié par un pacte civil de solidarité (PACS), soit son concubin. IDENTITÉ DU CONJOINT G8 F+() GȢ(;3I2H7$7H21 28 GȢ(175(35H6( $*5HF2I( Nom :Prénoms
N° de Sécurité sociale :
|__|__l__|__l__|__l__|__l__l__|__l__l__| |__l__| A dresse : CodePostal :
|__|__|__|__|__| Commune : ..Adresse
courriel : IL HQ MYHŃ OH ŃOHI GȢH[SORLPMPLRQ RX GȢHQPUHSULVH MJULŃROH Époux ܆ Partenaire lié par un PACS ܆3MUPLŃLSMPLRQ OȢMŃPLYLP© ܆ Agricole ܆
EXPLOITATION OU ENTREPRISE AGRICOLE
1RP GX ŃOHI GȢH[SORLPMPLRQ RX GȢHQPUHSULVH :
Pré
nom(s) : ȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪ N° de Sécurité Sociale : |__|__l__|__l__|__l__|__l__l__|__l__l__| |__l__| Si votre travail s'effectue au sein d'une société, veuillez préciser : Dénomination ou Raison sociale de la société : N°SIREN/SIRET si attribué :
|__|__l__|__l__|__l__|__l__l A dresse : C ode PostalCommune :
67$787 $86(,1'(/"(;3/2,7$7,21 28 G( IȢ(175(35H6( $*5HF2I(
Date prévue
de début GȢMŃPLYLP© : |__|__ l__|__l__|__l__|__l St atut choisi par le conjoint :Salarié
CRPPH SRXU PRXP VMOMUL© XQH G©ŃOMUMPLRQ SU©MOMNOH OȢHPNMXŃOH GRLP avoir été effectuée
MXSU¨V GH YRPUH ŃMLVVH GH 06$ SMU OH ŃOHI GȢH[SORLPMPLRQB PMQP TXȢMVVRŃL© H[SORLPMQP GMQV XQ ŃMGUH VRŃL©PMLUH)Dans un cadre sociétaire, les formalités ont été réalisées au niveau de la société.
|__|__|__|__|__|LH ŃRQÓRLQP ŃROOMNRUMPHXU QH SHU§RLP SMV GH U©PXQ©UMPLRQ HP QȢM SMV GH ŃRQPUMP GH PUMYMLOB IH
statut de conjoint collaborateur garantit une protection sociale minimale et prend effet à laGMPH GH U©ŃHSPLRQ GH OM SU©VHQPH G©ŃOMUMPLRQ SMU OȢRUJMQLVPH VRŃLMO VRXV U©VHUYH GH YMOLGMPLRQB
Au 1 er ÓMQYLHU GH OȢMQQ©H ŃLYLOH GH OM GHPMQGH GȢRSPLRQ exercezȟvous une activité salariée en-GHORUV GH OȢH[SORLPMPLRQ RX GH OȢHQPUHSULVH MJULŃROH " QRPNUH GȢOHXUHV MX ŃRQPUMP : ȪȪȪB heures. Vous dev ez adresser votre contrat de travail à la caisse de MSA dont relèv e OȢH[SORLPMPLRQ RX OȢHQPUHSULVH agricole de votre conjoint ou, si ce contrat ne fait pas apparaître la durée du travail, une attestation de votre employeur mentionnant cette durée. Vous devrez par la suite signaler à votre caisse de MSA toute modification relative àla durée de travail hHNGRPMGMLUH TXL HVP HIIHŃPX©H OȢH[P©ULHXU GH OȢH[SORLPMPLRQB
ENGAGEMENT DU CONJOINT
H VRXVVLJQ©H ŃHUPLILH VXU O
ORQQHXU SMUPLŃLSHU U©JXOL¨UHPHQP O
MŃPLYLP© QRQ VMOMUL©H
agricole ou non salariée non agricole de mon conjoint, partenaire lié par un PACS ou concubin.ȩ -H P
HQJMJH VLJQMOHU OM ŃMLVVH GH 06$ GRQP UHO¨YH OȢH[SORLPMPLRQ GH PRQ ŃRQÓRLQP partenaire lié par un PACS ou concub in to ut ch angemen t de statut au sein de OȢHQPUHSULVH RX GMQV PM VLPXMPLRQ ŃLYLOH RX IMPLOLMOHB Fa it à :ȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪBB OH ȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪȪBBB
Signatu
re manuscrite du demandeur : Attestation à transmettre en application des articles L.321-5 et D. 321-1-1 du code rural et de la pêche
maritime.Les informations sont transmises aux organismes sociaux destinataires (caisse de MSA). Le règlement (UE)
2016/679 modifié du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 (RGPD) et la loi n° 78-17 du 6
ÓMQYLHU 1E78 PRGLIL©H UHOMPLYH OȢLQIRUPMPLTXH MX[ ILŃOLHUV HP MX[ OLNHUP©V VȢMSSOLTXent aux réponses des
SHUVRQQHV SO\VLTXHV ŃH TXHVPLRQQMLUHB HOV OHXU JMUMQPLVVHQP XQ GURLP GȢMŃѨV HP GH UHŃPLILŃMPLRQ SRXU OHV
données à caractère personnel les concernant, auprès du responsable de traitement concerné.
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