[PDF] Cancer du sein chez lhomme : prise en charge

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COLLÈGENATIONAL

DESGYNÉCO LOGUESETOBSTÉTRICIENSFRANÇAIS

Président : Professeur F.Pu ech

EEXXTTRRAAIITT ddeess

MMiisseess àà jjoouurr

eenn ggyynnééccoollooggiiee mmééddiiccaallee

VVoolluummee 22001100

PPuubblliiéé llee 1100 ddéécceemmbbrree 22001100

TRENTE-QUATRIÈMES JOURNÉESNATIONALES

Paris, 2010

Résumé

Lecancer duseinc hezl'hommeest uncancerr are,touchantmajoritairement des hommesâgés.Lediagn osticreposeava nttout surl'examenclinique;laplacede l'imagerieestsecondaireetledi agnosticd oittoujoursêtreconfirméparune xamen histologiqueavant lamiseen routedu traitement. Ilfautpenser àélimineruncancer duseinmétastatique, enrec herchant enparticulierune origineprostatique.Letraitement chirurgicalderéférence estla mammectomietotale,maisuntraitementconservateurpeut êtreréaliséàcon ditiond'êtrecarcinologiquementet esthétiquementpossible. Pourles cancersdiagnostiquéspr écocement,lecurageaxillairepeutêtrer emplacéenpremière intentionpar unprélèvement duganglionsentinelle. Lesindicationsdelaradiothér apie sontcalquées surl'expérienceacquise chezla femme.Lecancer duseinc hezl'hommeétant HôpitalBretonneau-Centre Olympede Gouges- 37044T ourscedex9

1- Servicede gynécologie-obstétriqueA

2-S ervicedegénétique

Correspondance:body@med.univ-tours.fr

Cancerdusein chezl'homme:

priseencharge

G.BODY

1 ,L. OULDAMER1,O.ACKER 1 ,I .MORTEMOUSQUE 2

H.MARRET

1 (Tours) 415
leplussouvent hormonodépendant,l'hormonothérapie occupeune placeprédominante autantenadjuvant qu'ennéoadjuvant,ou ensituationpalliative. L'hormonothérapie de référenceresteletamoxifèneutilisé pendant5ans.Lesparticularités dumétabolismedes androgènesetdesoestrogèneschez l'homm efontquel erecoursauxinhibiteursde l'aromatasen'estpastr ansposablechez l'hommesurles seulesdonnéesobtenueschezla femme.La chimiothérapie trouvesaplacesurtoutchezlespatients lesplusjeuneset/ou RH-:uneconsultation oncogériatriqueestindispensable pourleshommes deplusde

70ansa findeperm ettrelameil leureé valuationpossibledesafaisa bilité .Le

trastuzumabpeutégalementêtre utiliséchez l'homme,dansles mêmesindicationsque chezlafemme.Danstous lescas,en raisonde lapossibilitéd'une originegénétique,il fautpenserà l'intérêtd'uneconsultation degénétiquepour larec herc hed'unemutation BRCA,ainsiquepourla recher che designesd'un syndromede Klinefelteroud'une maladiede Cowden.

Motsclés: cancerdusein, homme

Déclarationpublique d'intérêt

Jedéclarenepasavoir d'intérêtdirectou indirect(financierou en nature)avecun organismeprivé, industrieloucommercial enrelation aveclesujet présenté.

INTRODUCTION

Ils'agit d'uncancerrare dontlafréquence nedépassepas 1%de touslescancers mammaires,etmême moinsde 1%de l'ensembledes cancersdel'hommedansl espay soccidentaux[1,2].L'i ncidence annuelledescancers invasifsdu seinchez l'hommeauxÉtats-Unis en

2006estdeseulement1700 cascomparésaux 214 000cas observés

chezlafemme[ 3].Ell eestplusélevée danslespayso ccidentaux (Amériquedunord etEurope) qu'enAsie. 416

BODY&COLL.

L'incidenceducancerdusein chezl'homme alégèrementaug- mentéd'aprèsles donnéesdel'Institut nationaldu cancer(Surveillance, EpidemiologyandEnd Results,ou SEE R).Aucoursdes 30dernières années,elleest passéede0,8 6pour1 00000à 1,0 8pour100000[4]. Ilexisteun certainnombrede facteursde risque,dontcertains spécifiquesàl'homme. - Hi stoirefamilialedecancer dusein:lararetéducancerduse in chezl'hommer enddifficilel'analys edel'impactd el'histoire familialedecancerdusein.La fréque nceaveclaquelleon retrouveunparentaupremie rdegr éatteintd'uncancer dusein sesitu eentre15et20%[ 5-7].Ilnesemble pasex isterd eréper - cussionsurl'âgeaumom entdudiag nostic,ainsiqu esurle pronosticparrapportauxsuje tsn'ayant pasd'antécédentfamil ial. - Fa cteursgénétiques:commec hezlafemme,onretrouvel'influe nce d'unemutationde BRCA1etBRCA2(prévalence 1/800) . Particulieràl'hommeest lesyndromede Klinefelter(47, XXY), dontlapréval encees tde1/500,quicomporteunrisqued e cancerdusein multipliépar2 0à 50.P ourêtrecomplet, car figurantdansle domainedel'exceptionnel, onpeutmentionner lamuta tionportantsurlerécepte urauxandrogènesrespo n- sablesd'uneinsensi bilitéauxandro gènes(individuayantdes caractèressexuelsfémininsmais uncaryotype46,XY),ou encorecelledePTEN( Phosphataseand TENsin homolog deletedonc hromosomeTEN) danslecadredusyndrome du

Cowden.

- Fa cteurshormonaux:ils'agit principalementdel'obésité, fav o- riséeparlaséde ntarité,q uicons tituelaprincipalecaused'hyper- oestrogéniepararomatisationpér iphérique desandrogènesdans letiss uadipeux.Enfin ,d'autresfacteursentraî nantundésé- quilibrehormonalpardimi nutiondesandrogènesavec installa- tiond'unehyp eroestrogénie(ci rrhose,traumatismestesticulaires, transsexualité)pourraientavoiruneinfluence. Ainsiapuêtre expliquéel'incidencenonnégl igeabledescancersduseinchez l'hommeenAfrique:unc ertain nombred'infectionsen dé- miques,commelabilharz ioseouleshépat itesBe tC,peuvent entraînerunehépatitechroniq ueelle-m êmeresponsabled'une insuffisancehépatiquefavorisantl'in stallationd'unehyper- oestrogénie. - Fa cteursenvironnementaux: ilssontreprésentésparl'expo- sition(testiculaire)professionnelle àlac haleur(entraînantune altérationdelafonctiontesticu laire) ainsi quel'exposition (mammaire)auxradiationsionisa ntes.Pour cequiestdes 417

CANCERDUSEINCH EZL'HOMME:PRISEENCHARGE

facteursdiététiques,ils semblentn'avoir chezl'homme qu'une influencemarginale, endehorsde laconsommationd'alcool. - P arcontre,lelienentregynécomastie etcancerdu seinn'estpas prouvé:la gynécomastienesemble pasaugmenter lerisquede cancerdusein [8,9],même silafréquence d'unegynécomastie associéeaucancer duseinpeut paraîtreélevée danscertaines publications:desdonnéeshistologique sin diquentqu el'exis- tenced'unegyné comastiedansdes piècesdemammectomie pourcancerdu seinchezl'hommees tde21% ,cequiest inférieuràla fréquencede4 0à 55% retrouvéelorsd'autopsies depatientsnon sélectionnés[10]. Laprise encharge ducancerdu seinchezl'hommeest" calquée» surcelle delafemmechezla quelle ilest beaucoupplusfré quent, s'appuyantsurles connaissancesetles résultatsacquissur degrandes populationsàtraverslemonde.Lesdo nné essontbeaucoupplus limitéeschez l'homme:iln'existepasd'essais randomisésetseulement moinsdedix étudesrétrospectivescomportant plusde 200cas ontété publiées[11,12].Parmiel lesfigureune trèsimportan teétude multicentriquefrançaise(489cas)publiéeen 2010parCutuli[5]. Suivantl'évolutiondes stratégiesthérapeutiqueschezlafe mme,les indicationsdestraitements adjuvants(médicaux toutparticulièrement) chezl'hommesesontélargies aufildu temps. Concernantlepronosticdece cancer,ila longtempsétéconsidéré commepluspéjoratif quecelui delafemme ;enfait, àstadeégal, les surviessontcomparables pourles deuxsexes[4].

PRISEENCHARGE

Diagnosticducancerduseinchezl 'homme

Âgedespa tients

L'âgemédiandesurvenuedu cancerdu seinchez l'hommeest plustardifque chezla femme,approximativement8 à10ansplustard [9,12,13] :30%desca ncersduse in chezl' hom metouchen tdes patientsâgés deplusde 70ans. Dansl'étudede Cutuli,l'âgemédian estde6 6ans,avec desextrêmesde24 et94 ans,10,5 %despatients ayantmoinsde 50ans et34 %plusde70ans [5].Dansune importante étudeaméricaine[1 4],ilest de67ans.De cefait,la priseen charge thérapeutiquedoitse faireplussouvent chezdes patientsayantdes 418

BODY&COLL.

419

CANCERDUSEINCH EZL'HOMME:PRISEENCHARGE

comorbiditésassociées,donc plusfragiles.T outefois,sil'on s'intéresse àdesétudes rétrospectivesplusrécentes commecelle deYoney [15] réaliséeentre1 996 et2004,l'âgemoyenaumomentdudiagnosticest de58 ans,doncplusbas,cequi sembletraduireune meilleurepriseen chargedececancer,voire unemeilleuresensibilisation deshommesau coursdes1 0à 20dernièresannées. L'âgemédianaumomentdu diagnosticapparaît plusbasen Asie, parrapportà cequel'on observedansles paysoccidentaux: 56ans dansuneétude coréenne[16], 61ans dansuneétude chinoise[17]et

67ansdansuneétude japonaise[18]. Cetteconstatation estégalement

observéepour lecancerdu seinchez lafemme[1 9].

Délaiaudiagnost ic

Laduréedu délaiaudiagnostic s'estréduitede façontrès impor- tanteaucours desdernièresdécennies, principalementdufait d'une plusgrandesensibilisation àla foisdespatients etdesmédecins. Ce délaiestde 10mois danslesannées 90[20],ilest encoreplus court danslesétudes lesplusrécentes [5,21].

Circonstancesdedécouverte

Contrairementàcequel'on constatechez lafemme,le cancerest toujoursdécouvertà partirdesignes cliniques:le plussouvent(7 5à

85%de sca s)unemass epalpablerét ro-aréol aire,unique,ind olore,

isoléeouassociée àd'autressignes, principalementune rétractiondu mamelon(19 %),unécoulementséreux(1 5%)[2 2],voiresanglant et alorsquasipathognomonique d'unetumeur cancéreuse;dans l'étude deCutuli[5], lespourcentagessont respectivementde8 2,5%,6,8 %et

2,3%. Lesautressignes d'appelcliniquessont beaucoupplusrares,

qu'ils'agissed'une ulcérationcutanéeou d'unemaladie dePaget. Le diagnosticpeutêtre difficileàfaire silecancer apparaîtausein d'une gynécomastie.Comme chezlafemme,lecancer estplusfréquemment localiséducôtégaucheque ducôté droit,etile sttrèsexception- nellementbilatéral[2 3],représentantmoins de2%descas[2 4]. Lamaladiede Paget etlescancers inflammatoiresduseinsonttrès rares[25].

Particularitéscliniques

Tailledelatumeur(T) :lestumeursclassées T3-T4 concernentau moins30 à40%despatients ;les tumeurslocalementavancéessont doncplusfréquentes chezl'homme, cequiexplique quelecancerdu seinc hezl'hommeaglobalementunmoins bonpronosticque celuide lafemme.A ucours desdeuxdernièresdécennies,laproportion des formesprécocesa augmenté,contribuant parlàmême àl'amélioration dupronostic: lesstadesavancés (T3-T4)sont passésde2 6%entre

1960et1986à7 %dansla période1988-2005,soitunediminutionde

19%.Danslemême temps,la tailletumoralemédiane estpasséede

30à20m m[2 6].Dan sl'étu delaplusrécent e[5],lesform esprécoces

représentent80%del'ensembledescancer s:T1, 39, 5%;T2: 40,3%; T3:2%; T4: 7%; pa rai lleurs ,le pou rce nta gedeform esavancées (T3-T4)augmenteavecl' âge. Envahissementganglionnaire:ilexis teunesuspiciond'e nva- hissementganglionnairedans 30 à50 %descas,donctrèsfréquente.

Lafréquenceaugmente aveclestade [5].

Examenscomplémentaire s

Siledi agnost iccliniqueestleplussouventévi dent,onpeut cependants'appuyersur laréalisationd'examens complémentaires: mammographie,sile volumedusein lepermet,et échographiedans touslescas, surtoutqu andlamammog raphien'estpasréalisa ble. L'existenced'unegynécomastie,pouvantêtre présentedans 50% des cas[27],o usurtoutd'unead ipoma stie,constitueunenvir onnement favorablepourl'exploration parimagerie; toutefois,lorsquela glande mammaireestdense, unegynécomastie peutmasquerle cancer[27]. Lesindicationsde lamammographie chezla femmenepeuvent êtretransposéesc hezl'homme, etsesindicationschezl'homme sont débattues,surtoutavantl'âgede 60ans[28].Ilyadeuxrai sons principalespourcela :d'abord, lediagnosticest évidentcliniquement dans85 %descas,etdansces caslamammographie n'estpasindis- pensable[29] ;ensuiteparcequelesimplications thérapeutiquesdela mammographiesont trèslimitéespour uncancerdont letraitementest leplussouvent radical. Lescaractéristiquesmammographiques d'unetumeur malignesont superposablesàcellesconnueschezlafemme :m assehyperdense, prochedel'aréol e,soit rétro-aréolaire,soitsouven texcentréepa r rapportau mamelon,exceptionnellementà distance,àcontours spi- culés,contenantrarement desmicrocalcifications[3 0].Sasensibilité est de92 à100%et saspécificitéde 90%[30,3 1].Lamammographie peutêtreutile pouraiderau diagnosticdifférentielentre gynécomastie etcancerdu sein[27]. L'échographiefaitapparaîtreuneimagesolide,hypoéc hogène,mal limitée,hétérogène,pouvant êtreabsorbante [32].La mammographie, commel'échographie, peutmontrerdesmodificationsnonspécifiques desplanssuperficiels sousformed'un épaississementde lapeauet/ou delaplaque aréolo-mamelonnaire. 420

BODY&COLL.

Iln'existepas d'indicationd'I RMc hezl'homme,d'autant plusque lescarcinomeslobulaires sonttoutà faitexceptionnels. Danstouslesc as,lediagnos tichisto logiqueobten uparmi cro- biopsieséchoguidées doitêtreobtenuavanttouttraitement.

Diagnosticdifférentiel

Laprincipale pathologiedusein chezl'homme estreprésentéepar lagynécomastie,correspondant àuneaugmentation devolumedu sein liéeàune proliférationdeséléments épithéliauxet mésenchymateuxde l'ensembledusein. Lecanc erprimitifduseinr eprésentelaprincipalepat holog ie tumoralechez l'homme.Lesautrespathologiestumorales àéliminer sont[33] : - ca ncermétastatiquedu sein:leprincipalcancerprimitifestle cancerdelaprostat e,éven tuelle menttraitéparuneoestro- génothérapie.Ilpeutsimuleruncancerpri mitifd usein,d'auta nt plusqueledo sageduPSA n'estp ascontributifdans cette situation:ledosagepeuteneff et êtreég alementaugmentédan s uncanc erduseinprimitif. Lespar amètrespouva ntfairepenser àun cancer duseinmétastatique sontl alocalisatio nbilatéraleet laprés encedeplusieursnodules.E ndehor sducancerdela prostate,lemélanomepeutégal ement êtreàl'origined'uncancer dusein chezl'homme .Labonneprat iqueestdoncdes'assurer parunexa menuro logiqueetdermatolo giquedel'absencede pathologieavantdeparlerdecanc erprimitifduse in; - tumeursdites "biphasiques» :il s'agitenpratique dufibro- adénomeetdestumeursph yllod es(leplus souventdebas grade).Ils'agitdetume ursex trêmementrarescare llesse développentàpartir deslobules,lesquels sontabsentsou très peudéveloppésdans leseinc hezl'homme, mêmelorsquele seinestsous l'influen ced'unestim ulationhormonale.Ces tumeursn'ont pasdeparticularités chezl'homme parrapportà cellesobservéesc hezlafemme. Caractéristiquesanatomopathologiquesetbiologiq ues

Ellesconcernent :

- letype histologique:le carcinomecanalaireinfiltrant représente àluiseul plusde9 0% descancersdu seinchez l'homme[5,17]. Lesautrestypes histologiquessont rares;les carcinomeslobu- lairessontexceptio nnels[34].L escarcinomesintracanalaires 421

CANCERDUSEINCH EZL'HOMME:PRISEENCHARGE

sontleplus souventdetype papillaire,de basgradeou degrade intermédiaire[35] ;lescarcinomeslobulairesinsitusonttrès rares; - le gradeh istologiqueSBR( ScarffBloomRichardson):les grades1représentent 12à 20%, lesgrades2,49à 61%, les grades3,2 2à3 2%[20,36] ; - le srécepteu rshormonauxsontplussouventexp riméschez l'hommequec hezlafemme, etleurtauxd'expressionaugmente avecl'âge[4]. Lestauxde positivitépour lesrécepteurshormo- nauxsonttrès élevés,lesrécepteurs auxoestrogènesvariant de

75à95% etles récepteursàlaprogestéronede6 3à9 6%[3 7];

- lasurexpression del'oncoprotéineH ER2est beaucoupmoins fréquentequec hezlafemme, avecunegrandehétérogénéitédes donnéesdela littératurequivont de2% [38]à 56 %[39] en immunohistochimie; - l'envahissementganglionnaire, encomparaisonavec cequel'on observechez lafemme[40],secaractérise pardes tauxd'enva- hissementplusélevé chezl'homme pourlestumeurs classées pT1(39 %versus34%),légèrementinférieur pourlestumeurs classéespT2(5 5% versus60%)etidentique (68%) pourles tumeursclassées pT3-pT4[5].

Facteurspronostiques

Globalement,lesfacteurspronostiques sontsuperposablesà ceux retrouvéschez lafemme.

Lesprincipauxsont :

- l'âge: l'âgesupérieurà 65ans estunfacteur indépendantde survieglobale [29,41] ; - lataille tumoraleetl'envahissement ganglionnairesontégale- mentdesfacte ursindép endantsdesurvieglobaled ansde nombreusesétudes[4, 20,2 9].Dansl'importante sériemulti- centriquefrançaisepubliée parCutuli [12],la tailletumoraleet lestat utganglionnairehis tologiquessontdesfacteurspronos- tiquesderechutemét astati queenanalyseunivarié e.Comme chezlafemme,lafréquence del'envahissement ganglionnaire estcorréléeà latailletumorale [5];le nombredeganglions atteintsaégalement uneinfluencedirecte surle pronostic,qui estplusmauvais sile nombredeganglions atteintsestsupérieur ouégalà 4[42] ;quotesdbs_dbs41.pdfusesText_41

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