[PDF] FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE

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FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE

LA DEMANDE DOIT ÊTRE OIRE ET SIGNÉE

SEUL LES FORMULAURES ENTIEREMENT REMPLIS POURRONS ETRE TRAITES

IDENTIFICATION

Madame Monsieur

Nom (s) :

Prénom (s) :

ADRESSE

Actuelle :

Permanente :

Tél. p

fax

NATIONALITÉ

Profession des parents

Profe

Comment financez-vous vos études actuellement?

TYPE DE BOURSE POSTULÉE

Bourse 2e cycle

3 e cycle)

Bourse post-doctorale

Autre (préciser)

Description :

1. Date de la première inscription au programme universitaire pour lequel la bourse est demandée (mois,

année) Fondation Espace Afrique - Formulaire de demande de bourse www.EspaceAfrique.org

2. Durée et lieu de la formation :

3. Domaine de recherche (préciser clairement)

Économie :

Sciences naturelles / Génie :

Informatiques / NTI :

Sciences de la santé :

Sc. Sociales / Humaines :

Autres :

4. Avez-vous déjà bénA. ? Oui Non

Précisez lobjet et lannée

5. Établissement Département Discipline Directeur(s) des travaux (Nom et adresse) 6.

7. (mêmes celles non accordée)

Organisme Montant Année

Avez- demande? Si oui, lesquelles? Si non, pourquoi?

8. Diplôme(s) de niveau universitaire obtenu(s) ou en cours (à partir du plus récent

La demande doit être ac

Institution Discipline Diplôme Année

Fondation Espace Afrique - Formulaire de demande de bourse www.EspaceAfrique.org

9. Publications, présentations et communications scientifiques (à partir de la plus récente)

nces (ajoutez annexe(s) si nécessaire).

Identifiez vos publications avec comité de lecture et, le cas échéant, celles qui sont particulièrement reliées à votre

présente demande. Indiquez également vos présentations et communications scientifiques (titre, lieu et date).

10. Expérience de recherche (Ex. clinique, laboratoire, stage) (à partir de la plus récente)

11. Expé (à partir de la plus récente)

Institution Discipline Poste Année

Fondation Espace Afrique - Formulaire de demande de bourse www.EspaceAfrique.org

12. Décrivez votre projet en termes de problématique, méthodologie, conclusions envisagées et portée pratique

des résultats escomptés.

Titre :

Fondation Espace Afrique - Formulaire de demande de bourse www.EspaceAfrique.org

13. En quoi votre projet de recherche est-il pertinent et prioritaire au domaine de la recherche en santé et en

sécurité du travail

14. Calendrier des activités

15. Recommandation

Donnez le nom et l

travaux, à qui vous avez demandé de remplir une fiche (candidat 2e ou 3e cycles) ou une lettre (candidat

-joints. Fondation Espace Afrique - Formulaire de demande de bourse www.EspaceAfrique.org

Premier répondant

Nom et prénom :

Adresse complète :

Deuxième répondant

Nom et prénom :

Adresse complète :

16. Déclaration du candidat

ar la Fondation Espace

Afrique dans son document des boursiers.

Je certifie sur lhonneur que tous les renseignements fournis dans ce formulaire et dans le cadre de la demande

de bourse sont exacts et complets ; cette déclaration à la même force et le même effet que si elle était faite sous

serment. Jaccepte le fait que toute inexactitude ou omission pourra conduire à arrêt immédiat de la bourse si

elle devait être accordée.

Je certifie mettre mon temps à disposition de façon partielle ou plein, sans réserve, pour la Fondation Espace

Afrique pendant une durée de trois ans renouvelable si : (1) mon dossier venait à être validé et si (2) la Fondation

Espace Afrique avait besoin de mes compétences dans mon pays ou ailleurs.

Date : Signature du candidat :

17. Déclaration du directeur des travaux

Rappel : Le directeur des travaux doit rédiger une lettre de recommandation.

Date : Signature du directeur :

Date limite de réception des demandes : avant fin mai pour la rentrée scolaire de septembre-octobre

avant fin septembre pour la rentrée scolaire de janvier-février -programme correspondant) Loriginal des documents de demande de bourse doivent être acheminées :

Fondation Espace Afrique

Dptm : Education

Case postale 1921

1211 Genève 1, Suisse

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