[PDF] VETAGRO SUP 3 nov 2017 BAV 2 :

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VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2017 - Thèse n° 067 ACTUALITES EN CHIRURGIE ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DU COEUR ET DES GROS VAISSEAUX CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES THESE Présentée à l'UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 3 novembre 2017 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par DARON Kévin Né le 17 juin 1991 à Riom (63)

VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON Année 2017 - Thèse n° 067 ACTUALITES EN CHIRURGIE ET RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE DU COEUR ET DES GROS VAISSEAUX CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES THESE Présentée à l'UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 3 novembre 2017 pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par DARON Kévin Né le 17 juin 1991 à Riom (63)

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3 CivilitéNomPrénomDépartementGrade

MmeABITBOLMarieDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences M.ALVES-DE-OLIVEIRALaurentDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeARCANGIOLIMarie-AnneDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences

M.ARTOISMarcDEPT-ELEVAGE-SPVProfesseur

MmeAYRALFlorenceDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences Stagiaire MmeBECKERClaireDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences MmeBELLUCOSaraDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmeBENAMOU-SMITHAgnèsDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmeBOULOCHERCarolineDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences M.BOURGOINGillesDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences M.BRUYEREPierreDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences M.BUFFSamuelDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences M.CACHONThibautDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmeCALLAIT-CARDINALMarie-PierreDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences M.CAROZZOClaudeDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmeDE BOYER DES ROCHESAliceDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences

M.DEMONTPierreDEPT-ELEVAGE-SPVProfesseur

MmeDJELOUADJIZoréeDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences MmeESCRIOUCatherineDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences M.FREYBURGERLudovicDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences M.FRIKHAMohamed-RidhaDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences M.GONTHIERAlainDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences M.GRANCHERDenisDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeGREZELDelphineDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeHUGONNARDMarineDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences M.JANKOWIAKBernardDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences Contractuel MmeJOSSON-SCHRAMMEAnneDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences Contractuel M.JUNOTStéphaneDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences

M.KODJOAngeliDEPT-ELEVAGE-SPVProfesseur

MmeKRAFFTEmilieDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmeLAABERKIMaria-HalimaDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences MmeLAMBERTVéroniqueDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeLATTARDVirginieDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences

MmeLE GRANDDominiqueDEPT-ELEVAGE-SPVProfesseur

MmeLEDOUXDorothéeDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences Contractuel M.LEFEBVRESébastienDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences Stagiaire MmeLEFRANC-POHLAnne-CécileDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeLOUZIERVanessaDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences

M.MOUNIERLucDEPT-ELEVAGE-SPVProfesseur

MmePOUZOT-NEVORETCélineDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmePROUILLACCarolineDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeRENE MARTELLETMagalieDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences M.SAWAYASergeDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences MmeSERGENTETDelphineDEPT-ELEVAGE-SPVMaître de conférences M.THIEBAULTJean-JacquesDEPT-BASIC-SCIENCESMaître de conférences M.TORTEREAUAntoninDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences MmeVIRIEUX-WATRELOTDorothéeDEPT-AC-LOISIR-SPORTMaître de conférences Contractuel

M.ZENNERLionelDEPT-ELEVAGE-SPVProfesseur

Liste de Enseignants du Campus Vétérinaire de Lyon MAJ: 13/04/2017 4

5 Remerciements A Madame le Professeur Sylvie DI FILIPPO De la faculté de Médecine et de Pharmacie de Lyon, Pour nous avoir fait l'honneur de présider notre jury de thèse, Avec mes hommages les plus respectueux. A Monsieur le Professeur Éric VIGUIER De VetAgro Sup, campus vétérinaire de Lyon, Pour m'avoir proposé ce sujet passionnant, pour m'avoir guidé au cours de ce travail, pour votre disponibilité, pour votre humanité et pour tous nos entretiens au cours desquels j'ai toujours apprécié votre passion et votre vision de ce métier, Pour tous vos précieux conseils que je tâcherai de suivre pour le reste de ma carrière, Avec mes remerciements les plus sincères. A Monsieur le Professeur Jean-Luc CADORE De VetAgro Sup, campus vétérinaire de Lyon, Pour avoir accepté de juger ce travail en faisant partie de notre jury de thèse, Avec l'expression de toute ma gratitude et de mon profond respect.

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7 Table des matières Table des figures .................................................................................................................................... 11Table des tableaux .................................................................................................................................. 17Liste des abréviations ............................................................................................................................. 19INTRODUCTION ................................................................................................................................. 21PARTIE I : Principes généraux en chirurgie et radiologie interventionnelle cardiaque ........................ 231.Anesthésie................................................................................................................................232.Lesstratégieschirurgicalespermettantd'intervenirsurlecoeur............................................232.1.Voiesd'abordenchirurgiecardiaque..............................................................................242.1.1.Thoracotomieintercostale.......................................................................................................242.1.2.Sternotomiemédiane...............................................................................................................242.1.3.Thoracotomietransdiaphragmatique.......................................................................................252.1.4.Thoracoscopietransdiaphragmatiqueetintercostale..............................................................252.2.Stratégiespermettantlaréalisationd'interventionàcoeurouvert................................252.2.1.Occlusionveineuse...................................................................................................................252.2.2.Lacirculationextra-corporelle..................................................................................................273.Lesstratégiesinterventionnellespermettantd'intervenirsurlecoeur...................................303.1.Principegénéraletmatérieldebaseutiliséencardiologieinterventionnelle................303.1.1.Angiographieetfluoroscopienumérique.................................................................................303.1.2.Echocardiographietransthoracique,transoesophagienneetintracardiaque..........................313.1.3.Aiguillesd'accès,filsdeguidage,introducteursetcathéters...................................................323.2.Accèsvasculaire...............................................................................................................343.2.1.Accèsveineux...........................................................................................................................343.2.2.Accèsartériel............................................................................................................................353.3.Miseenplacedesystèmesd'occlusionou"occluders»................................................373.3.1.Matériel....................................................................................................................................373.3.2.Principegénéraldesprocéduresinterventionnellesethybrides.............................................393.4.Lesimplantsthrombogéniquesoucoils..........................................................................413.5.L'utilisationdecathétersàballonouballonnetsgonflables...........................................413.5.1.Matériel....................................................................................................................................413.5.2.Principegénéraldesprocéduresinterventionnelles................................................................433.6.L'utilisationd'endoprothèsestubulairesou"stents»...................................................443.6.1.Matériel....................................................................................................................................443.6.2.Principegénéraldesprocédures..............................................................................................453.7.L'utilisationdepacemaker...............................................................................................453.8.L'ablationparradiofréquence.........................................................................................473.8.1.Principegénéraldel'ablationparradiofréquence...................................................................473.8.2.Matériel....................................................................................................................................473.9.Leretraitdesversducoeur..............................................................................................50PARTIE II : Traitements chirurgicaux et interventionnels des cardiopathies rencontrées chez les carnivores domestiques .......................................................................................................................... 531.Traitementsdelapersistanceducanalartériel.......................................................................531.1.Présentationdelacardiopathie......................................................................................531.2.Epidémiologie..................................................................................................................551.3.Indications.......................................................................................................................551.4.Traitementschirurgicauxdelapersistanceducanalartériel..........................................561.4.1.Ligatureducanalartérielaprèsthoracotomie.........................................................................561.4.2.Ligatureducanalartérielsousthoracoscopie..........................................................................561.5.Traitementsinterventionnelsdelapersistanceducanalartériel...................................571.5.1.Miseenplaced'unACDO.........................................................................................................571.5.2.Miseenplacedecoils...............................................................................................................58

8 1.6.RésultatsPCA...................................................................................................................592.Traitementdelacommunicationinterventriculaire................................................................602.1.Présentationdelacardiopathie......................................................................................602.2.Epidémiologie..................................................................................................................622.3.Indications.......................................................................................................................632.4.Traitementinterventionneld'unecommunicationinterventriculaire............................632.5.Traitementhybrided'unecommunicationinterventriculaire.........................................642.6.Résultats..........................................................................................................................643.Traitementdescommunicationsinteratrialeetatrio-ventriculaire........................................653.1.Présentationdescardiopathies.......................................................................................653.1.1.Présentationdelacommunicationinteratriale(CIA)...............................................................653.1.2.Présentationdelacommunicationatrio-ventriculaire(CAV)...................................................673.2.Epidémiologie..................................................................................................................673.3.Indications.......................................................................................................................683.4.Traitementchirurgicald'unecommunicationinteratrialeetatrio-ventriculaire............683.5.Traitementinterventionneld'unecommunicationinteratriale......................................693.6.Traitementhybrided'unecommunicationinteratriale...................................................713.7.Résultats..........................................................................................................................714.Traitementdelasténosepulmonaire......................................................................................724.1.Présentationdelacardiopathie......................................................................................724.2.Epidémiologie..................................................................................................................724.3.Indications.......................................................................................................................734.4.Traitementschirurgicauxdelasténosepulmonaire.......................................................744.4.1.Valvuloplastieparlamiseenplaced'unegreffeenpatchàcoeurouvert...............................744.4.2.Valvulotomie/valvulectomiepulmonaire.................................................................................754.4.3.Utilisationdeprothèsetissulaireautologueutilisantlatechnologiede"l'architecturetissulairepropre»...................................................................................................................................754.5.Traitementinterventionneldelasténosepulmonaire....................................................764.5.1.Valvuloplastieparballon..........................................................................................................764.5.2.L'utilisationdestent.................................................................................................................794.6.Résultats..........................................................................................................................805.Traitementdel'obstructiondelachambredechasseduventriculedroit(ventriculedroitdoublechambreetsténosepulmonaireinfundibulaireprimaire)...................................................815.1.Présentationdelacardiopathie......................................................................................815.2.Epidémiologie..................................................................................................................825.3.Indications.......................................................................................................................825.4.Traitementchirurgicalduventriculedroitdoublechambre...........................................835.5.Traitementinterventionneldel'obstructiondelachambredechasseduventriculedroit.................................................................................................................................835.6.Résultats..........................................................................................................................846.Traitementdelasténoseaortique...........................................................................................846.1.Présentationdelacardiopathie......................................................................................846.2.Epidémiologie..................................................................................................................856.3.Indications.......................................................................................................................856.4.Traitementinterventionneldelasténoseaortique........................................................866.4.1.Mesuredepressionsintracardiaquesetangiographie.............................................................866.4.2.Valvuloplastieparballoncoupant............................................................................................866.4.3.Valvuloplastieparballonàhautepression...............................................................................866.5.Résultats..........................................................................................................................877.Traitementdesdysplasiesatrio-ventriculaires........................................................................887.1.Présentationdesdysplasiesdesvalvesatrio-ventriculaires............................................887.2.Epidémiologie..................................................................................................................887.3.Indications.......................................................................................................................89

9 7.4.Traitementchirurgicaldeladysplasie(ourégurgitation)tricuspide:Remplacementvalvulairetricuspide.....................................................................................................................897.5.Traitementinterventionneldessténosesatrio-ventriculaires........................................907.5.1.Valvuloplastieparballondelasténosetricuspide...................................................................907.5.2.Valvuloplastieparballondelasténosemitrale........................................................................927.6.Résultats..........................................................................................................................938.Traitementducortriatriatum..................................................................................................948.1.Présentationdelacardiopathie......................................................................................948.2.Epidémiologie..................................................................................................................958.3.Indications.......................................................................................................................958.4.Traitementchirurgicalducortriatriatum........................................................................958.5.Traitementinterventionnelducortriatriatum................................................................978.5.1.Traitementducortriatriatumdexter.......................................................................................978.5.2.Traitementducortriatriatumsinister....................................................................................1008.6.Résultats........................................................................................................................1019.TraitementdelatétralogiedeFallot......................................................................................1019.1.Présentationdelacardiopathie....................................................................................1019.2.Epidémiologie................................................................................................................1029.3.Indications.....................................................................................................................1029.4.TraitementschirurgicauxdelatétralogiedeFallot.......................................................1039.4.1.TechniquedeBlalock-TaussigShuntmodifiée.......................................................................1039.4.2.RéparationouvertedelatétralogiedeFallot.........................................................................1039.5.Résultats........................................................................................................................10410.Traitementdelamaladievalvulairedégénérativemitrale....................................................10410.1.Présentationdelacardiopathie....................................................................................10410.2.Epidémiologie................................................................................................................10510.3.Indications.....................................................................................................................10510.4.TraitementchirurgicaldelaMVDM(Bozon,Bozon).....................................................10710.5.Résultats........................................................................................................................10811.Traitementdestumeurscardiaques......................................................................................11011.1.Présentationdescardiopathies.....................................................................................11011.2.Epidémiologie................................................................................................................11011.3.Indications.....................................................................................................................11111.4.Traitementschirurgicauxdestumeurscardiaques.......................................................11111.4.1.Retraitdemasseparthoracotomie...................................................................................11111.4.2.Retraitdemassesousthoracoscopie................................................................................11211.5.Traitementinterventionneldestumeurscardiaquesparmiseenplacede"stent»ouendoprothèsetubulaire............................................................................................11411.6.Résultats........................................................................................................................11712.Traitementdesversducoeur.................................................................................................11712.1.Présentation..................................................................................................................11712.2.Epidémiologie................................................................................................................11812.3.Indications.....................................................................................................................11812.4.Traitementinterventionnelutilisépourleretraitdesverscardiaques.........................11912.4.1.Imageriependantlaprocédure.........................................................................................11912.4.2.Procédured'extraction......................................................................................................12012.5.Résultats........................................................................................................................12113.Traitementdesbradyarythmies.............................................................................................12213.1.Présentation..................................................................................................................12213.2.Epidémiologie................................................................................................................12313.3.Indications.....................................................................................................................12313.4.Techniquesd'implantationchirurgicalesd'unpacemaker............................................12413.4.1.Implantationparthoracotomieintercostale(Visseretal.2013)......................................124

10 13.4.2.Implantationparthoracotomietransdiaphragmatique(Visseretal.2013).....................12413.4.3.Implantationparthoracoscopietransdiaphragmatique(Libermann2015)......................12513.5.Techniquesd'implantationinterventionnellesd'unpacemaker...................................12713.5.1.Stimulationtemporaire......................................................................................................12713.5.2.Placementdesonde...........................................................................................................12813.5.3.Testdufonctionnementdelasonde.................................................................................13213.5.4.Miseenplacedugénérateur.............................................................................................13213.6.Résultats........................................................................................................................13214.Traitementdestachyarythmies.............................................................................................13314.1.PrésentationetIndications............................................................................................13314.2.Epidémiologie................................................................................................................13514.3.Techniqued'ablationparradiofréquence.....................................................................13514.3.1.Procéduredecartographie................................................................................................13514.3.2.Ablationparradiofréquencesensustricto........................................................................13714.4.Résultats........................................................................................................................138CONCLUSION .................................................................................................................................... 141BIBLIOGRAPHIE/WEBOGRAPHIE ................................................................................................. 143

11 Table des figures Figure 1 : Occlusion veineuse, thoracotomie gauche (MacPhail 2013). ....................................................... 26 Figure 2 : Occlusion veineuse, thoracotomie droite (MacPhail 2013). ......................................................... 26 Figure 3 : Occlusion des veines cave crâniale et azygos (Crédit photographique E.Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). .................................................................................. 26 Figure 4 : Principe de fonctionnement de la CEC chez le chien (Uechi 2012). ............................................ 27 Figure 5 : Système de fluoroscopie mobile C-arm (Sun 2015). .................................................................... 31 Figure 6 : Le cathéter ViewFlex Plus et son transducteur de phase (flèche) utilisé pour l'échocardiographie intracardiaque (ICE)(Chetboul et al. 2017). .................................................................. 32 Figure 7 : Sonde échocardiographique transoeso-phagienne (TEE) (Domenech, Oliveira 2013) ................ 32 Figure 8 : Aiguille d'accès ou aiguille de Seldinger (18 G) (Sun 2015) ........................................................ 32 Figure 9 : Exemple de fils de guidage utilisés en cardiologie interventionnelle (Sun 2015). ....................... 32 Figure 10 : Transition douce entre la gaine vasculaire, le dilatateur et le fil de guidage (Sun 2015). ........... 33 Figure 11 : Exemple d'introducteurs vasculaires (Scansen 2016), ................................................................ 33 Figure 13 : Accès veineux percutané de la veine jugulaire externe d'un chien (Scansen 2016). ................... 34 Figure 14 : Image montrant l'isolement de la vascularisation fémorale droite (Scansen 2016) .................... 35 Figure 15 : Diagramme (gauche) et photo (droite) d'un occluder générique de la gamme " Amplatzer » montrant ses différents composantes et mesures (Gordon 2015). ................................................................. 37 Figure 16 : Exemple de fermeture d'une communication sous contrôle fluoroscopique (Mise en place d'un ACDO pour la fermeture du canal artériel) (Stauthammer 2015). ........................................................ 39 Figure 18 : Cathéter de dilatation à ballon simple (gonflé (bas), dégonflé (haut)) (Sun 2015) (Scansen 2016). ............................................................................................................................................................. 41 Figure 19 : Cathéter de dilatation à ballon coupant (gonflé (bas) et dégonflé (haut)) (Kleman et al. 2012). 42 Figure 20 : Dispositif de gonflage du ballon incluant un manomètre permettant de contrôler la pression ... 42 Figure 21 : Exemple de valvuloplastie par ballon sous contrôle fluoroscopique (Valvuloplastie d'une sténose pulmonaire) (Scansen 2015). ............................................................................................................ 43 Figure 22 : Stent métallique extensible par ballon (en haut à gauche) - Stent métallique auto-extensible (en haut à droite) - Stent couvert (en bas) (Scansen 2016). .......................................................................... 44 Figure 23 : Les différents composants d'un pacemaker (à partir de (Bright 2008)) ...................................... 46 Figure 24 : Laboratoire d'électrophysiologie (Santilli, Perego 2015). .......................................................... 48 Figure 25 : Electrodes utilisées pour la cartographie endocardique (Santilli, Perego 2015). ........................ 48 Figure 26 : Kit de ponction transseptale incluant un introducteur de 100 cm et une aiguille transseptale spécialement conçue (Santilli, Perego 2015). ................................................................................................ 49 Figure 27 : Système d'ablation par radiofréquence (Santilli, Perego 2015). ................................................. 49 Figure 28 : Matériel utilisé pour l'extraction des vers du coeur (Saunders 2015). ......................................... 50 Figure 29 : Schéma de la persistance du canal artériel (PCA) (Robinson, Robinson 2016). ........................ 54 Figure 30 : Angiogramme aortique chez des chiens présentant un canal artériel gauche droite (Miller et al. 2006). ........................................................................................................................................................ 54

12 Figure 31 : Vues intraopératoires du canal artériel (Crédit photographique E. Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). .................................................................................. 56 Figure 32 : Représentation schématique du placement de trocarts pour la fermeture du canal artériel sous thoracoscopie ................................................................................................................................................. 57 Figure 33 : Angiogramme du canal artériel (Stauthammer 2015). ................................................................ 58 Figure 34 : Angiogramme latéral chez un petit chien subissant une occlusion du PCA par mise en place de coils suite à un accès veineux. ................................................................................................................... 59 Figure 35 : Représentation schématique des emplacements anatomiques des communications affectant le septum interventriculaire. La paroi libre du ventricule droit a été enlevée pour révéler le septum interventriculaire. ........................................................................................................................................... 61 Figure 36 : Schéma d'une CIV (Robinson, Robinson 2016). ........................................................................ 62 Figure 37 : Images TEE intraopératoires de la fermeture hybride d'une CIV (Saunders et al. 2013). ......... 64 Figure 38 : Radiographies thoraciques en vue de profil (A) et de face (B) après le placement du dispositif CIV chez un chien. ......................................................................................................................... 64 Figure 39 : Image fluoroscopique de la recapture et du repositionnement d'un occluder (Durham et al. 2015). ............................................................................................................................................................. 65 Figure 40 : Représentation schématique des emplacements anatomiques des principales communications affectant le septum interatrial (Scansen, Schneider, Bonagura 2015). .......................................................... 66 Figure 41 : Schéma d'une CIA (Robinson, Robinson 2016). ........................................................................ 67 Figure 42 : Réparation d'une CIA et d'une CAV (Orton 2012). ................................................................... 69 Figure 43 : Utilisation d'un ballon de mesure Amplatzer II pour la mesure de la taille d'une CIA (Gordon 2015). ............................................................................................................................................... 70 Figure 44 : Image fluoroscopique latérale illustrant la fermeture d'une CIA grâce à la mise en place d'un ASO (Gordon et al. 2009). ..................................................................................................................... 70 Figure 45 : Approche transatriale ouverte suite à une thoracotomie droite permettant le déploiement d'un ASO après occlusion veineuse (Gordon et al. 2010). ............................................................................ 71 Figure 46 : Schéma de sténose pulmonaire (Robinson, Robinson 2016). ..................................................... 72 Figure 47 : Schéma résumant les indications de traitement des sténoses pulmonaires valvulaires (construit à partir de (Estrada, Moïse, Renaud-Farrell 2005), (Fonfara et al. 2010), (Brockman 2012), (Fujiwara et al. 2012), (Orton 2012), (Scansen 2015)). ................................................................................. 73 Figure 48 : Schéma de valvuloplastie pulmonaire par greffe en patch (Orton 2012). ................................... 75 Figure 49 : Méthode de préparation séquentielle du Stent-biovalve (Funayama et al. 2015). ...................... 76 Figure 50 : Angiographie lors d'une valvuloplastie pulmonaire par ballon (Scansen 2015). ........................ 77 Figure 51 : Circulation coronaire normale, circulation coronaire présentant un unique ostium coronaire gauche (OCG) avec une artère coronaire droite prépulmonaire anormale et circulation coronaire présentant un unique ostium coronaire droit (OCD) avec une artère coronaire gauche prépulmonaire anormale (Visser, Scansen, Schober 2013). .................................................................................................................. 78 Figure 52 : Images enregistrées lors d'une valvuloplastie pulmonaire utilisant deux ballons (Estrada, Moïse, Renaud-Farrell 2005). ........................................................................................................................ 79

13 Figure 53 : Image postmortem du cas n°2 montrant l'emplacement du stent couvert (*) (Scansen et al. 2014). ............................................................................................................................................................. 80 Figure 54 : Correction du ventricule droit double chambre (Orton 2012). .................................................... 83 Figure 55 : Dilatation par ballon du ventricule droit double chambre chez un chien (Scansen 2015). ......... 84 Figure 56 : La sténose aortique et subaortique (Robinson, Robinson 2016). ................................................ 85 Figure 57 : Angiographie sélective du ventricule gauche chez un chien avec sténose sous-aortique (Kelman et al 2012). ...................................................................................................................................... 86 Figure 58 : Schéma du remplacement valvulaire tricuspide (Arai et al. 2011). ............................................ 90 Figure 59 : Image angiographique lors de la valvuloplastie d'une sténose tricuspide (Wey 2015). .............. 91 Figure 60 : Image fluoroscopique d'une valvuloplastie à deux ballons (Wey 2015). ................................... 91 Figure 61 : Images fluoroscopiques de deux approches de valvuloplastie par ballon pour une sténose tricuspide sévère chez le chien (Wey 2015). ................................................................................................. 91 Figure 62 : Images fluoroscopiques de la valvuloplastie par ballon d'une sténose mitrale sévère chez un chien via une approche transseptale (Arndt, Oyama 2013). ..................................................................... 92 Figure 63 : Images échographiques d'un cor triatriatum dexter (Barncord et al. 2016). ............................... 95 Figure 64 : Image intraopératoire du traitement chirurgical d'un cor triatriatum sinister chez un chat sous CEC (Borenstein et al. 2015). ................................................................................................................ 96 Figure 65 : Correction du cor triatriatum dexter chez un chien sous occlusion veineuse (Orton 2012). ...... 97 Figure 66 : Images angiographiques d'un chien avec cor triatriatum dexter (Keene, Tou 2015). ................. 98 Figure 67 : Images fluoroscopiques d'une dilatation conventionnelle par ballon après utilisation d'un ballon coupant chez un chien présentant un cor triatriatum dexter (LeBlanc et al. 2012). ........................... 98 Figure 68 : Guidage de la procédure étape par étape sous contrôle échographique chez le chien en coupe petit axe parasternale droite (Birettoni et al. 2016). ....................................................................................... 99 Figure 69 : Image angiographique latérale après placement d'un stent (Barncord et al. 2016). .................. 100 Figure 70 : Une série d'images fixes obtenues par TEE montre le flux sanguin (en couleur) à travers la membrane auriculaire gauche (Stern et al. 2013). ................................................................................... 100 Figure 71 : Tétralogie de Fallot (Robinson, Robinson 2016). ..................................................................... 102 Figure 72 : Shunt de Blalock-Taussig modifié (Orton 2012). ..................................................................... 103 Figure 73 :Réparation de la tétralogie de Fallot (Orton 2012). .................................................................... 104 Figure 74 : Photo de la valvule mitrale antérieure et des commissures valvulaires chez un Cavalier King Charles Spaniel de 8 ans atteinte d'une maladie valvulaire dégénérative mitrale (Borgarelli, Buchanan 2012). .......................................................................................................................................... 105 Figure 75 : Visualisation d'un cordage rompu intraopératoire et après excision (encadré en bas à droite) (Uechi 2014) : .............................................................................................................................................. 107 Figure 76 : Remplacement de cordages tendineux mitraux par la mise en place de cordage artificiel (Uechi 2014). ............................................................................................................................................... 107 Figure 77 : L'annuloplastie mitrale (Uechi 2014). ....................................................................................... 108 Figure 78 : Image TTE montrant un rapport AG/Ao=2,13 (Bozon 2017). ................................................. 109 Figure 79 : Image TTE montrant un rapport AG/Ao=1,3 (Bozon 2017). ................................................... 109 Figure 80 : Image TEE montrant une régurgitation mitrale de grade 3 (Bozon 2017). ............................... 109

14 Figure 81 : Image TEE montrant une régurgitation mitrale de grade 1 (Bozon 2017). ............................... 109 Figure 82 : Image TTE montrant une rupture de cordage mitral (Bozon 2017). ......................................... 109 Figure 83 : Image TTE montrant une bonne coaptation des valvules mitrales (Bozon 2017). ................... 109 Figure 84 : Image intraopératoire d'une greffe en patch d'un fragment de péricarde dans l'atrium droit (Morges et al. 2011) ..................................................................................................................................... 112 Figure 85 : Lieu d'insertion des canules utilisées lors de la résection thoracoscopique d'une masse cardiaque (Libermann, Monnet 2015). ........................................................................................................ 112 Figure 86 : Pinces de traction atraumatiques de 5 mm, étirant le péricarde, permettant d'améliorer la visualisation de l'auricule droite (Libermann, Monnet 2015). ..................................................................... 113 Figure 87 : Différentes images d'un chien présentant une masse atriale droite, une masse médiastinale crâniale et l'obstruction de la veine cave caudale (CdVC) (Weisse, Scansen 2015). .................................. 114 Figure 88 : Série d'angiogrammes de soustraction digitale avant la mise en place du stent chez un chien avec une tumeur cardiaque entrainant une obstruction atriale droite au niveau de la veine cave crâniale à l'origine d'un syndrome de la veine cavale crâniale et d'un épanchement pleural. .................................. 115 Figure 89 : Série d'angiogrammes de soustraction digitale obtenue après la pose du stent chez le même chien que dans la figure 88 .......................................................................................................................... 116 Figure 90 : Images fluoroscopique issue d'un chien avec un syndrome cave montrant le dispositif de retrait par panier dans l'atrium droit, traversant la valve tricuspide dans le ventricule droit (Saunders 2015) . ......................................................................................................................................... 119 Figure 91 : Echocardiographie transthoracique en 2D avant l'intervention (Cavaliere et al. 2017). .......... 120 Figure 92 : Echocardiographie transoesophagienne lors de l'intervention (Cavaliere et al. 2017). ............. 120 Figure 93 : Cathéter piège et piège à col de cygne en nitinol (Scansen 2011). ........................................... 121 Figure 94 : Tracés ECG de BAV 2 de haut garde (A) et de BAV 3 (B) (Scansen 2011). ........................... 122 Figure 95 : Tracé ECG montrant la présence d'un rythme sinusal avec des périodes de pause sinusale, compatible avec un sick sinus syndrome chez un Schnauzer nain (Scansen 2011). ................................... 123 Figure 96: Tracé ECG montrant la formation de deux complexes d'échappement jonctionnel suivis d'une période de pause sinusale et d'un complexe d'échappement ventriculaire chez un Springer Spaniel anglais présentant une persistance de l'atrium silencieux (Scansen 2011). ................................................. 123 Figure 97 : Positionnement de l'animal en décubitus dorsale, légèrement basculé vers la droite pour faciliter le placement des pinces laparoscopiques et de la sonde du côté de l'implantation ventriculaire (Libermann 2015). ....................................................................................................................................... 125 Figure 98 : L'applicateur de la sonde est inséré par la canule gauche. La sonde est vissée dans le myocarde sous contrôle thoracoscopique (Libermann 2015). ..................................................................... 126 Figure 99 : Implantation de la sonde dans une zone épicardique dépourvue de vaisseau coronaire (Libermann 2015). ....................................................................................................................................... 126 Figure 100 : Mise en place du générateur contre le muscle intercostal le plus tôt possible au cours de la procédure afin de démarrer le pacemaker (Libermann 2015). ..................................................................... 127 Figure 101 : Utilisation de la veine saphène latérale (chien à gauche) (Estrada 2015) ou de la veine jugulaire externe (chat à droite)(Scansen 2011) pour la stimulation temporaire. ........................................ 128 Figure 102 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant le positionnement de la sonde à l'apex du ventricule droit (Estrada 2015). ................................................................................................... 129 Figure 103 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant le positionnement de la sonde

15 dans le septum ventriculaire droit (Estrada 2015). ...................................................................................... 130 Figure 104 : Vues radiographiques thoraciques orthogonales montrant un système de stimulation à double chambre utilisant une sonde ventriculaire gauche placée via le sinus coronaire (Estrada 2015). ... 131 Figure 105 : Tracé ECG d'un Labrador présentant une tachycardie atriale focale (Martin 2015). .............. 134 Figure 106 : Tracé ECG d'un jeune Boxer présentant un flutter atrial (Martin 2015). ................................ 134 Figure 107 : Tracé ECG d'un Labrador chez un chien présentant des voies accessoires atrio-ventriculaires congénitales (Martin 2015). .......................................................................................... 135

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17 Table des tableaux Tableau I : Voies d'abord selon les cardiopathies et les techniques chirurgicales (Orton 2012) ........... 24Tableau II : Accès vasculaire selon les cardiopathies ............................................................................ 36Tableau III : Occluders de la gamme Amplatz utilisés en cardiologie interventionnelle vétérinaire .... 38Tableau IV : Nomenclature des pacemakers pour une stimulation anti-bradycardie ((Bernstein et al. 2002) North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group generic code (NBG Code) for pacing system nomenclature). ...................... 46Tableau V : Avantages et inconvénients des différents équipements utilisés pour l'extraction de vers cardiaques chez les carnivores domestiques .................................................................................. 51Tableau VI : Diamètre de l'atrium gauche et aire de l'orifice mitral chez deux chiens suite à une valvuloplastie mitrale. ............................................................................................................................ 93Tableau VII : Résultats obtenus suite à la réparation chirurgicale mitrale d'un chien atteint de MVDM ................................................................................................................................................. 109Tableau VIII : Tableau récapitulant la durée de survie retrouvée dans la littérature de chiens atteints d'hémangiosarcome primaire cardiaque, selon le traitement mis en place. ............................ 117Tableau IX : Zones à cartographier, accès vasculaire, type de tachycardie, selon le type de cathéters utilisés en électrophysiologie ................................................................................................ 136Tableau X : Taux de complication et de succès selon le type de tachycardie rencontrée (Santilli, Perego 2015) ........................................................................................................................................ 138

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19 Liste des abréviations ACD : Artère coronaire droite ACDO : Amplatz Canine Duct Occluder ACG : Artère coronaire gauche AD : Atrium droit ADOII : Amplatzer Duct Occluder II AG : Atrium gauche Ao : Aorte AoSA : Angle entre l'axe du septum ventriculaire et l'axe de l'aorte AP : Artère pulmonaire ARVC : Cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) ASD : Angiographie de soustraction digitale ASO : Amplatzer Septal Occluder AuG : Auricule gauche AV : Atrio-ventriculaire BAD : partie postérieure basse de l'atrium droit BAR : Rapport ballon sur anneau de la valve (bal-loon annulus ratio) BAV 2 : Bloc atrio-ventriculaire de second degré BAV 3 : Bloc atrio-ventriculaire de troisième de-gré BEMS : Stents métallique extensibles par ballon (balloon expandable metallic stent) CAV : Communication atrio-ventriculaire CCVD : Chambre de chasse du ventricule droit CD : Cuspide aortique coronaire droite CaVC ou CdVC : Veine cave caudale CrVC : Veine cave crâniale CEC : Circulation Extracorporelle CG : Cuspide aortique coronaire gauche CIA : Communication interatriale CIV : Communication interventriculaire CN : Chien CT : Chat CTD : Cor triatriatum dexter CTS : Cor triatriatum sinister Cx : branche circonflexe de l'artère coronaire DMC : Diamètre minimal du canal DVM : Dysplasie valvulaire mitrale DVT : Dysplasie valvulaire tricuspide ECG : Electrocardiogramme EIC : Espace intercostal e-PTFE : Polytétrafluoroéthylène expansé FA : Flutter atrial HAD : Partie haute de l'atrium droit ICE : Echocardiographie intracardiaque (intracar-diac echocardiography) ICT : Isthme cavo-tricuspide IVC : Retour veineux caudal MAD : Partie latérale moyenne de l'atrium droit MVDM : Maladie valvulaire dégénérative mitrale mVSDO : Muscular Ventricular Septal Defect Occluder NC : Cuspide aortique non coronaire OCCVD : Obstruction de la chambre de chasse du ventricule droit OCD : Ostium coronaire droit OCG : Ostium coronaire gauche PCA : Persistance du canal artériel Pc : Branche paraconale interventriculaire de l'ar-tère coronaire PFO : Persistance du foramen ovale PImVSO : Post Infarction Muscular Ventricular Septal Occluder PTFE : Polytétrafluoroéthylène RCA : Artère coronaire droite RF : Radiofréquence Rt Atrial Mass : Masse atriale droite SA : Sténose aortique SAV : Sténose atrio-ventriculaire SC : Sinus coronaire SEMS : Stent métallique auto-extensible (self-expanding metallic stent) SP : Sténose pulmonaire SVC : Veine cave crâniale perméable TAF : Tachycardie atriale focale TDF : Tétralogie de Fallot TEE : Echocardiographie transoesophagienne (transesophageal echocardiography) TRAVO : Tachycardie réciproque atrio-ventricu-laire orthodromique TSV : Tachycardie supraventriculaire TTE : Echocardiographie transthoracique (trans-thoracic echocardiography) TV : Tachycardie ventriculaire VD : Ventricule droit VDDC : Ventricule droit double chambre VFD : Veine fémorale droite VFG : Veine fémorale gauche VG : Ventricule gauche VJED : Veine jugulaire externe droite VP : Veine pulmonaire

21 INTRODUCTION La cardiologie vétérinaire est une discipline qui progresse à grand pas aussi bien sur le plan médical que chirurgical et " l'idée qu'(elle) se transformerait en une sous spécialité à part en-tière semblait incongrue il y a 40 ans alors qu'il était généralement admis que les maladies cardiaques étaient rares chez les animaux et incurables lorsqu'elles étaient présentes » déclarait alors David K. Detweiler, père de la cardiologie vétérinaire, lors d'une conférence tenue au Gary Bolton Memorial lors du congrès de l'American Animal Hospital Association en 1983 (Buchanan 2013). Ainsi, la chirurgie cardiaque a véritablement commencé à faire son entrée dans le monde vété-rinaire en 1950 avec le retrait de vers du coeur chez un chien situé dans le ventricule droit sous occlusion veineuse suite à une thoracotomie. Depuis, d'autres opérations ont vu le jour chez les carnivores domestiques, avec le premier traitement chirurgical de la persistance du canal arté-riel en 1952, de la sténose pulmonaire en 1953, des bradyarythmies en 1968 ou encore de l'in-suffisance mitrale grâce à l'implantation d'une prothèse valvulaire sous circulation extracorpo-relle en 1976. Plus récemment la thoracoscopie et de la radiologie interventionnelle cardiaque ou cardiologie interventionnelle ont fait leur apparition dans le traitement des cardiopathies des carnivores domestiques. Alors que la thoracoscopie consiste à intervenir dans le thorax à la faveur de pe-tites incisions assurant le passage d'une caméra et d'instruments chirurgicaux, la cardiologie interventionnelle consiste à accéder au coeur et aux gros vaisseaux sans ouvrir le thorax, par voie endovasculaire (artérielle ou veineuse) à l'aide de cathéter permettant le passage de coils, de stents, de ballons ou de système d'occlusion. Ces évolutions, aussi bien guidées par la science que par la société, de plus en plus préoccupée par le bien-être animal, viennent alors relever le nouveau défi des techniques chirurgicales peu ou pas invasives dîtes " mini-inva-sives ». Ce travail a pour objectif de présenter les possibilités chirurgicales et cardio-interventionnelles les plus récentes, ancrées dans des pratiques utilisées plus couramment depuis ces dernières années dans le traitement des cardiopathies chez le chien et le chat. Dans une première partie, il sera tout d'abord exposé les principes généraux régissant la chi-rurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle, puis dans une seconde partie, la présenta-tion de chaque cardiopathie opérable, son épidémiologie, les indications d'interventions, les techniques chirurgicales et cardio-interventionnelles associées et les résultats obtenus suite aux traitements seront déclinés successivement.

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23 PARTIE I : Principes généraux en chirurgie et radiologie interven-tionnelle cardiaque Les interventions cardiaques sont associées à des stratégies particulières à la fois pour endormir l'animal, pour accéder au coeur et pour corriger les anomalies qui l'affectent. La mise en place de ces stratégies nécessite l'utilisation d'un équipement spécialisé et adapté à un organe central, thoracique et animé par des battements spontanés. Cette première partie présente les prérequis nécessaires à la compréhension des opérations sur le coeur, en reprenant tout d'abord des prin-cipes généraux relatifs à l'anesthésie cardiaque, puis en exposant les stratégies inhérentes à la chirurgie et à la radiologie interventionnelle cardiaque. 1. Anesthésie Lors de la prémédication, il est possible d'utiliser des opioïdes (hydromorphine, oxymorphine, méthadone) et des benzodiazépines (midazolam, diazepam). Si le patient est en bradycardie, un anti-cholinergique (atropine, glyccopyrolate) est associé (Orton 2012), (MacPhail 2013). Les patients sont ensuite préoxygénés, puis induits. L'étomidate et le fentanyl présentent une bonne marge de sécurité pour les patients atteints de maladies cardio-vasculaires (Orton 2012). Néanmoins, l'étomidate est associé à une rémission plus longue et difficile de l'animal alors que le fentanyl n'induit pas un effet hypnotique ce qui peut rendre l'intubation délicate (MacPhail 2013). Le propofol associé au fentanyl peut être utilisé chez des animaux sains sans qu'il y ait d'altération majeure des paramètres cardiovasculaires (MacPhail 2013). L'associa-tion de la kétamine au diazepam peut être appropriée pour l'induction des patients les plus à risque. Elle doit cependant être évitée en cas d'insuffisance mitrale car elle augmente l'impor-tance de la régurgitation (MacPhail 2013). L'entretien est réalisé grâce à l'isoflurane ou le sévoflurane délivré dans du dioxygène. Il est possible d'utiliser des opioïdes (fentanyl) ou des benzodiazépines (midazolam) associés à des blocs neuromusculaires (opioïdes, lidocaïne, bupivacaïne, atracurium besylate) afin d'obtenir une anesthésie balancée (Orton 2012). Le monitoring comprend la mesure de la pression artérielle directe, l'électrocardiogramme, la fréquence respiratoire, l'oxymétrie de pouls, l'end-tidal CO2, la température corporelle, la diu-rèse, la pression veineuse centrale, les gaz du sang, le ionogramme, le temps de prothrombine et de céphaline, le taux de protéines et les lactates selon la sévérité de l'affection. Une ventila-tion en pression positive est également utilisée pendant la chirurgie avec ou sans pression posi-tive en fin d'expiration (Orton 2012). 2. Les stratégies chirurgicales permettant d'intervenir sur le coeur. Cette sous partie présente les stratégies chirurgicales développées pour intervenir sur le coeur. Dans un premier temps, les différentes techniques pour accéder au coeur en tant qu'organe situé dans la cavité thoracique seront exposées, puis dans un second temps les méthodes particulières permettant la réalisation d'interventions à coeur ouvert alors que celui-ci est encore battant (oc-clusion veineuse) ou arrêté (CEC) seront énoncées.

24 2.1. Voies d'abord en chirurgie cardiaque Cinq techniques permettent l'accès à la cavité thoracique chez les carnivores domestiques : la thoracotomie intercostale, la sternotomie médiane, la thoracotomie et la thoracoscopie trans-diaphragmatique et la thoracoscopie intercostale. 2.1.1. Thoracotomie intercostale La thoracotomie intercostale est une ouverture de la cavité thoracique réalisée sur un espace intercostal (EIC) de la paroi costale gauche ou droite. Elle peut être indiquée lorsque l'intervention ne nécessite l'accès qu'à un seul hémithorax. Elle présente l'avantage de donner une bonne approche des structures immédiatement en regard de l'ouverture ainsi qu'aux structures situées dorsalement. En revanche, elle présente les inconvé-nients de ne permettre qu'un accès limité aux structures controlatérales (Orton 2012) et ip-silatérales à l'incision puisque, dans ce dernier cas, il n'est possible d'écarter les côtes que d'une courte distance (Tillson 2015). Ainsi le site d'incision détermine la visibilité des tissus et po-tentiellement le résultat de l'intervention. Pour choisir le bon EIC et atteindre les structures souhaitées, il est possible de réaliser une radiographie latérale. Actuellement, lorsque cela est possible, la thoracotomie intercostale est remplacée par la thoracoscopie intercostale. 2.1.2. Sternotomie médiane La sternotomie médiane est obtenue après section longitudinale du sternum et peut s'étendre du manubrium sternal crânialement à l'appendice xiphoïde caudalement (Borenstein, Monnet, Behr 2011). Elle est indiquée dès qu'il est nécessaire d'avoir un bon accès aux deux côtés de la cavité tho-racique ainsi qu'aux structures médiastinales ventrales (Tillson 2015). Cependant, les struc-tures dorsales, comme les gros vaisseaux, sont plus difficiles à atteindre (Orton 2012). Tableau I : Voies d'abord selon les cardiopathies et les techniques chirurgicales (Orton 2012) Cardiopathie Techniques chirurgicales Voies d'abord Thoracotomie gauche (EIC) Sternotomie Thoracotomie droite (EIC) PCA Ligature du canal artériel CT : 4 - (5) CN : 5 CIA/CAV Intervention à coeur ouvert (CEC) 5 CIV Cerclage de l'artère pulmonaire 4 Intervention à coeur ouvert (CEC) (x) 5 SP valvulaire Valvulotomie/valvulectomie 4 (x) Greffe en patch de la valve pulmo-naire 5 (occlusion vei-neuse) x (CEC) TDF Shunt modifié de Blalock-Taussig 4 Intervention à coeur ouvert (CEC) x CTD Intervention à coeur ouvert (occlu-sion veineuse) 5 CTS Intervention à coeur ouvert (CEC) 4 VDDC Intervention à coeur ouvert (CEC) x MVDM Réparation à coeur ouvert (CEC) 4 DVT Remplacement de la valve 5 Tumeur cardiaque Retrait de la masse tumorale x x Bradycardies Implantation de pacemaker 4-5

25 2.1.3. Thoracotomie transdiaphragmatique La thoracotomie transdiaphragmatique est obtenue suite à une céliotomie médiane crâniale puis une incision du diaphragme au niveau du tendon central du diaphragme et de la pars sternalis (Visser et al. 2013). La thoracotomie transdiaphragmatique peut être indiquée dans l'implan-tation de sondes épicardiques d'un pacemaker (Visser et al. 2013), (Tillson 2015). 2.1.4. Thoracoscopie transdiaphragmatique et intercostale La thoracoscopie transdiaphragmatique et intercostale sont des techniques mini-invasives per-mettant d'observer les structures contenues dans la cavité thoracique. Elles sont réalisées grâce à de mini-abords autorisant l'insertion de l'optique de la caméra pour visualiser la zone opéra-toire et le passage d'autres instruments chirurgicaux (Monnet 2009). Potentiellement, la thoracoscopie permet une meilleure visualisation des structures qu'une chi-rurgie ouverte en raison de l'obtention d'une bonne illumination et magnification (Libermann, Monnet 2015). Elle permet de réduire grandement le traumatisme et le délabrement tissulaire lié à la voie d'abord et ainsi la douleur de l'intervention. Enfin, le confort du patient et les délais de cicatrisation sont améliorés (Monnet 2009). La thoracoscopie peut être indiquée dans le traitement d'une PCA (Borenstein, Behr, et al. 2004), la résection et la biopsie de masses cardiaques (Libermann, Monnet 2015) et l'implan-tation de pacemaker (Libermann, Monnet 2015). 2.2. Stratégies permettant la réalisation d'intervention à coeur ouvert 2.2.1. Occlusion veineuse L'occlusion veineuse est une technique utilisée pour la réalisation de courtes interventions chi-rurgicales à coeur ouvert au cours desquelles l'ensemble du retour veineux arrivant au coeur est temporairement interrompu. Chez un patient normotherme, l'arrêt circulatoire doit idéalement être inférieur à 2 minutes, afin de minimiser le risque de lésions ischémiques cérébrales et cardiaques, pouvant dans ce dernier cas être à l'origine d'une fibrillation ventriculaire. L'arrêt circulatoire peut être prolongé jusqu'à 4 minutes chez un patient dont l'ensemble du corps est placé en légère hypothermie (32°C à 34°C) (MacPhail 2013). La température corporelle ne doit pas être inférieure à 32°C en raison d'une augmentation significative du risque de fibrillation ventriculaire en dessous de cette température (Orton 2012), (MacPhail 2013). L'occlusion veineuse présente les avantages d'être simple, de ne pas nécessiter le recours à un matériel spécialisé et de ne pas occasionner d'anomalies cardiopulmonaires, métaboliques et hématologiques majeures après l'intervention (Orton 2012), (MacPhail 2013). Cependant, les inconvénients de cette technique sont la limitation du temps d'intervention, les mouvements du champ opératoire et l'indisponibilité d'une stratégie de secours en cas de retard d'achèvement de l'opération (Orton 2012). Par conséquent, l'occlusion veineuse nécessite une planification méticuleuse et un chirurgien très expérimenté (Orton 2012). L'occlusion veineuse peut être réalisée à partir d'une thoracotomie gauche ou droite ou d'une sternotomie médiane selon la voie d'abord choisie. Des tourniquets de Rummel sont placés autour des veines caves et de la veine azygos pour accomplir une occlusion veineuse. Il est important d'isoler le nerf phrénique droit afin d'éviter de le léser lors du placement des tourni-quets (MacPhail 2013).

26 L'accès direct aux veines caves et à la veine azygos pour l'occlusion veineuse est facilement obtenu à partir d'une thoracotomie droite ou d'une sternotomie médiane alors qu'il est plus dif-ficilement obtenu à partir d'une thoracotomie gauche, en particulier lorsque le coeur est de taille augmentée. Lors d'une thoracotomie gauche, la veine cave et la veine azygos sont accessibles en disséquant les structures à travers le médiastin (Orton 2012). Figure 1 : Occlusion veineuse, thoracotomie gauche (MacPhail 2013). Mise en place de tourniquets de Rummel autour de la veine cave crâniale et caudale et de la veine azygos. Figure 2 : Occlusion veineuse, thoracotomie droite (MacPhail 2013). Mise en place de tourniquets de Rummel autour de la veine cave caudale et autour de la veine cave crâniale (bloquant également le retour veineux issu de la veine azygos). Figure 3 : Occlusion des veines cave crâniale et azygos (Crédit pho-tographique E.Viguier Service de chirurgie campus vétérinaire de Lyon Vet Agro Sup). Isolement du nerf phrénique gauche (tête de flèche) et occlusion de la veine cave crâniale (flèche).

27 2.2.2. La circulation extra-corporelle 2.2.2.1. Principe généraquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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