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Administración del Seguro Social

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Administración del Seguro Social

Resumen de recursos e ingresos

Nombre

Consulte estas cifras cuando llene el formulario adjunto (SSA-1026):

Recursos (vea la pregunta 5) Valor

Número de personas en su hogar (vea la pregunta 7) Ingreso que no es devengado de trabajo (vea la pregunta 8) Cantidad mensual Ingreso devengado de trabajo (vea la pregunta 9) Cantidad anual

Gastos de trabajo debido

a una incapacidad o ceguera (vea la pregunta 10) Cantidad mensual

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Declaración de derecho continuo

del plan de medicamentos recetados de Medicare

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Instrucciones para llenar la declaración de derecho plan de medicamentos recetados de Medicare Si está ayudando a otra persona con este formulario

Cómo llenar este formulario

Resumen de recursos e ingresos

Use TINTA NEGRA

Mantenga sus números, letras y X dentro de los encasillados; use solo

EJEMPLO

X BC D

EJEMPLO

Para llenar este formulario

Social Security Administration

Wilkes-Barre Data Operations Center

P.O. Box 1080

Wilkes-Barre, PA 18767

Resumen de recursos e ingresos

No incluyaResumen de recursos e ingresos

Si tiene preguntas o necesita ayuda para llenar este formulario

1-800-772-1213

, 1-800-325-0778 Form SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST (08-2012)Página 1

Página 2Form

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gastos del plan de medicamentos recetados de Medicare

ESTE FORM

ULARIO NO LO INSCRIBE EN EL PROGRAMA DE

MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE.

1.

NOMBREINICIAL

APELLIDO

SUFIJO (JR., SR., ETC.)

(MES - DÍA - AÑO)FECHA DE NACIMIENTO

De enero a septiembre escriba un cero (0)

en el primer encasillado. El 20 de mayo del 1935 debe leer: 9

MESDÍA AÑO

ERO DE RECLAMACIÓN

DE MEDICARE

2.(si están casados y viven juntos)

NOMBREINICIAL

APELLIDO

SUFIJO (JR., SR., ETC.)

DE SU CÓNYUGEFECHA DE NACIMIENTO DE SU CÓNYUGE (MES - DÍA - AÑO) 3. no CL

AMACIÓN DE MEDICARE DE SU CÓNYUGE

Página 3Form SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST (08-2012)

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4.todaResumen de recursos e ingresos en el

algunaResumen de recursos e ingresosincorrecta 5. recursos

Instrucciones:Resumen de

recursos e ingresos no ha

Tipo de recursoLa cantidad correcta es

6.

Si la respuesta es SÍ, pase a la pregunta 7.

NO en el encasillado de NO

USTED:NO

NOCÓNYUGE:

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7. para por lo menos la mitad

Instrucciones:

Resumen de recursos e ingresosno

escriba una Por favor no se incluya a sí mismo ni a su cónyuge en el número que ingrese. en el encasillado de CERO una

CERO123

Página 4Form SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST (08-2012)

456789 o más

8. ingreso que no es devengado de trabajo

Instrucciones:

Resumen de recursos e ingresos al dorso de la carta adjunta no ha

La cantidad mensual correcta es

antes de deducciones antes de deducciones antes de deducciones antes de deducciones Página 5Form SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST (08-2012)

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9.ingreso anual devengado

Instrucciones:

en el

Resumen de recursos e ingresos

no ha Tipo de ingreso devengado de trabajoLa cantidad anual correcta es antes de impuestos y deduccionesUSTED

CÓNYUGE

USTED

CÓNYUGE

USTED

CÓNYUGE

10. gastos de trabajo debido a una incapacidad o ceguera

USTED:SÍNOCÓNYUGE:SÍNO

11. U STED: M

ESAÑO

C

ÓNYUGE:

M

ESAÑO

De enero a septiembre

escriba un cero (0) en el primer encasillado.

Mayo del 2012 debe leer:

MESAÑO

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Firmas

INFORMACIÓN IMPORTANTE-POR FAVOR LEA CUIDADOSAMENTE alguien le ayudó, también llene la Sección B.

Sección A

Página 6Form SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST (08-2012)

1~PHURGHWHOpIRQR

Sección B

3DULHQWH

$ERJDGR2WURSURFXUDGRU2WUR 1 &LXGDG =RQDSRVWDO(VWDGR Página 7Form SSA-1026B-OCR-SM-SP-INST (08-2012)

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Ley de Reducción deTrámites

Ley del Seguro Social

Ley de Reducción de Trámites del 1995

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SOBRE FRANQUEADO Y PREDIRIGIDO ADJUNTO:

Social Security Administration

Wilkes-Barre Data Operations Center

P.O. Box 1080

Wilkes-Barre, PA 18767

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