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Stratégie nationale

de santé

Contribution

du Haut Conseil de la santé publique

Collection

Avis et Rapports

Septembre 2017

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 2

Avant-propos

La ministre des solidarités et de la santé a sollicité le Haut Conseil de la santé publique pour préparer

la Stratégie Nationale de Santé qui défini ra les priorités de la politique de santé pour les années à venir.

Plutôt que de faire un diagnostic épidémiologique par pathologie, les experts du Haut Conseil de la

santé publique ont identifié les principaux défis qui se poseront à court et moyen terme en se

fondant sur une analyse prospective et en capitalisant sur les nombreux travaux menés depuis 10 ans.

Quatre problèmes majeurs constituant potentiellement des menaces pour la santé des français et

pour le système de santé français ont été retenus et analysés et sont présentés dans ce rapport. Pour

répondre à ces défis, le Haut Conseil de la santé publique a proposé 4 principes, 5 axes d'action et

une mise en oeuvre spécifique.

La lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé demeure une priorité du Haut Conseil

de la santé publique. Les inégalités sont en effet présentes dans l'ensemble du diagnostic proposé

dans ce rapport et toutes les mesures doivent tendre à les réduire. Par ailleurs, l'amélioration de la

santé et de la qualité de vie doit concerner toutes les politiques. Ce principe d'action, promu par

l'union européenne (2006) puis l'Organisation Mondiale de la Santé (2013) sous le terme " la santé

dans toutes les politiques » permet une mobilisation de tous les acteurs et une action efficace sur les

déterminants de la santé.

Le Haut Conseil de la santé publique propose de développer massivement la prévention. Sa vision de

la prévention est innovante: intégrative, privilégiant une approche par déterminants plutôt que par

pathologies, intersectorielle dépassant largement le seul domaine de la santé pour infuser

l'ensemble des politiques et continue c'est à dire développée tout au long de la vie des individus, dès

le plus jeune âge.

Dernière proposition innovante présente dans ce rapport, le système de santé est présenté comme

un déterminant important de la santé qui nécessite d'être adapté pour atteindre des objectifs

d'amélioration de la santé de la population française et de préparation aux grands défis identifiés. Le

Haut Conseil de la santé publique propose ainsi une adaptation du système de santé avec

notamment deux virages : un virage préventif et un rééquilibrage vers des soins primaires dits de

ville.

Les Haut Conseil de la santé publique participera à l'élaboration de la Stratégie Nationale de Santé. Il

défendra les propositions présentées dans ce rapport convaincu qu'une telle stratégie doit répondre

à des enjeux majeurs par une adaptation en profondeur de notre système de santé.

Zeina Mansour

Vice-Présidente du HCSP Franck Chauvin

Président du HCSP

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 3

Avant-propos...................................................................................................................................... 2

1 Introduction ............................................................................................................................... 6

1.1 Objet de la saisine .......................................................................................................................... 6

2 Contexte général ...................................................................................................................... 6

2.1 Contexte international ................................................................................................................... 7

3 Méthodologie ............................................................................................................................. 8

3.1 Démarche générale ........................................................................................................................ 8

3.2 Analyse des données disponibles .................................................................................................. 9

3.3 Critères de priorisation utilisés .................................................................................................... 10

4 Principaux constats : un état de santé contrasté ....................................................... 11

4.1 Des indicateurs de santé globaux satisfaisants ........................................................................... 11

4.2 État de santé perçue, maladies déclarées et limitations dans la vie quotidienne - une place

croissante des maladies chroniques ..................................................................................................... 12

4.3 Une espérance de vie en hausse mais des incapacités en expansion ......................................... 13

4.4 Une diminution de la fréquence de la plupart des causes de décès mais des inégalités sociales

et territoriales persistantes ................................................................................................................... 14

4.5 Des inégalités territoriales et sociales de santé .......................................................................... 14

4.5.1 Les inégalités sociales de santé ............................................................................................. 16

4.5.2 Crise économique et inégalités sociales de santé ................................................................. 17

4.6 Le cas particulier des régions ultramarines ................................................................................. 20

4.7 Des spécificités selon les groupes d"âge ...................................................................................... 21

4.7.1 La grossesse........................................................................................................................... 21

4.7.2 La santé périnatale ................................................................................................................ 22

4.7.3 La santé des enfants .............................................................................................................. 23

4.7.4 La santé des adolescents et des jeunes adultes .................................................................... 26

4.7.5 La santé des adultes .............................................................................................................. 28

4.7.6 La santé des personnes âgées ............................................................................................... 29

4.8 Des problèmes d"éthique et d"égalité d"accès à la santé ............................................................ 30

4.8.1 Les inégalités d'accès aux soins ............................................................................................ 30

4.8.2 L'approche éthique ................................................................................................................ 31

5 Quatre grands problèmes à prendre en compte pour une politique de santé 34

5.1 Des risques sanitaires liés à l'exposition aux polluants et au toxiques, menace potentielle ...... 34

5.1.1 Les impacts des expositions environnementales sur la santé ............................................... 34

5.1.2 Le ressenti des risques environnementaux dans la population ............................................. 35

5.1.3 Les inégalités socio-territoriales liées à l'environnement ..................................................... 36

5.1.4 Les risques émergents qui doivent être quantifiés ................................................................ 36

5.1.5 La question des impacts sanitaires du changement climatique est un enjeu majeur ........... 36

5.2 Exposition de la population aux risques infectieux ..................................................................... 37

5.2.1 L'antibiorésistance, un problème mondial de santé publique .............................................. 37

5.2.2 Un contrôle insuffisant pour un grand nombre de maladies infectieuses ............................ 38

5.2.3 Un risque lié aux maladies émergentes et ré-émergentes .................................................... 39

5.3 L"augmentation de la prévalence des maladies chroniques........................................................ 40

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 4

5.3.1 Les maladies chroniques : problème fréquent à tous les âges de la vie et en augmentation

inquiétante ........................................................................................................................................ 40

5.3.2 Des conséquences majeures personnelles, sociales (entourage) et sociétales ..................... 44

5.4 L"adaptation du système de santé aux enjeux démographiques, épidémiologiques et sociétaux

46

5.4.1 La sécurité des patients : une pression sociétale .................................................................. 46

5.4.2 Les risques associés à tous les types d'activité médicale ...................................................... 48

5.4.1 Le poids important du recours à l'hôpital ............................................................................. 50

6 Les déterminants de l'état de santé sur lesquels agir .............................................. 53

6.1 L'exposition à des facteurs de risque comportementaux ........................................................... 56

6.1.1 Alimentation .......................................................................................................................... 56

6.1.2 Alcool ..................................................................................................................................... 57

6.1.3 Tabagisme ............................................................................................................................. 59

6.1.4 Autres addictions ................................................................................................................... 61

6.2 L"exposition à des facteurs de risque environnementaux ........................................................... 63

6.2.1 La pollution atmosphérique .................................................................................................. 63

6.2.2 Pollution de l'air intérieur : ................................................................................................... 65

6.2.3 Pesticides et santé ................................................................................................................. 66

6.2.4 La question des perturbateurs endocriniens ......................................................................... 67

6.3 L"exposition à des facteurs de risque sociaux et culturels .......................................................... 68

6.3.1 La littératie en santé ............................................................................................................. 68

6.3.2 Les déterminants sociaux et environnementaux de la santé ................................................ 68

6.4 Le rôle du système de santé comme déterminant de la santé ................................................... 69

6.4.1 Au plan géographique, une offre de soins est mal répartie .................................................. 70

6.4.2 Un recours aux soins marqué par d'importantes inégalités sociales .................................... 71

6.4.3 Une organisation de l'offre de soins déséquilibrée ............................................................... 71

6.4.4 Une continuité des soins encore problématique ................................................................... 72

6.4.5 La sécurité des patients peut encore être améliorée ............................................................ 73

6.4.6 Une réelle innovation dans le champ des soins, mais mal maitrisée .................................... 74

6.4.7 Une efficience des soins encore insuffisante en France ........................................................ 74

6.4.8 La gouvernance du système de santé reste à clarifier .......................................................... 75

6.4.9 La qualité de vie au travail des professionnels de santé, une prise de conscience

institutionnelle ................................................................................................................................... 76

6.5 Les facteurs de risque génétiques ............................................................................................... 77

7 Propositions de stratégies d'action ................................................................................ 79

7.1 Les quatre principes ..................................................................................................................... 79

7.1.1 Principe 1 : La santé comme objectif de toutes les politiques ............................................... 79

7.1.2 Principe 2 : Une lutte résolue et active contre les inégalités territoriales et sociales de santé

83

7.1.3 Principe 3 : Une approche territorialisée de la Stratégie nationale de santé........................ 86

7.1.4 Principe 4 : La nécessité d'impliquer les usagers et les citoyens : pour une démocratie

d'apprentissage de l'usager .............................................................................................................. 89

7.2 Les cinq axes d"action .................................................................................................................. 92

7.2.1 Axe 1 : Une politique de prévention et de promotion de la santé ambitieuse et soutenue .. 92

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 5

7.2.2 Axe 2 : les quatre réorientations du système de santé ....................................................... 102

7.2.3 Axe 3 : Le développement de l'innovation en santé ............................................................ 119

7.2.4 Axe 4 : Le développement et le soutien à la formation et à la recherche en santé publique

124

7.2.5 Axe 5 : Une politique spécifique axée sur la santé des enfants et des adolescents ............ 126

7.3 La mise en œuvre de la Stratégie nationale de santé par un pilotage efficace et adaptée ...... 128

7.3.1 Le pilotage par indicateurs .................................................................................................. 128

7.3.2 Le renforcement de l'accès aux données et des systèmes d'information ........................... 128

7.3.3 Une stratégie et un pilotage opérationnel adaptés ............................................................ 128

7.3.4 La nécessité de mettre en place une évaluation ex-ante .................................................... 129

8 Conclusion ............................................................................................................................. 129

9 Liste des membres du Groupe de travail mis en place pour répondre à cette

saisine .............................................................................................................................................. 130

10

Principaux sigles utilisés ................................................................................................. 131

11

Références bibliographiques .......................................................................................... 133

Annexes .................................................................................................................................. 147

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 6

1 Introduction

1.1 Objet de la saisine

Le 17 mai 2017, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a reçu une saisine cosignée de la

Direction générale de la santé (DGS) et du Secrétariat général des ministères chargés des affaires

sociales (SGMCAS) pour qu'il r éalise, d'ici à la fin juillet 2017, l'analyse préalable de l'état de santé de

la population, des déterminants de cet état de santé et des stratégies d'action envisageables sur

laquelle pourra s'appuyer la détermination des domaines d'action prioritaires et des objectifs de la

Stratégie nationale de santé

(SNS).

À la suite de cette saisine, le HCSP a mis en place un groupe de travail pluridisciplinaire associant

l'ensemble des commissions spécialisées du HCSP et le collège pour proposer des domaines d'action

prioritaires pour la SNS.

2 Contexte général

La SNS [1] constitue l'ossature de la politique de santé en France depuis la loi de modernisation de

notre système de santé et ses décrets.

La SNS constitue l'aboutissement d'une évolution du processus d'élaboration des politiques de santé

publique. La loi du 9 août 2004 avait ainsi inclus 100 objectifs de santé publique donnant des

objectifs chiffrés et évaluables aux interventions, et notamment aux cinq plans stratégiques mis en

oeuvre dans cette loi. Le HCSP a procédé à l'évaluation de ces 100 objectifs puis des cinq plans

stratégiques, montrant à la fois l'intérêt d'objectifs clairement affichés et déclinés dans des plans

permettant une mobilisation des différents acteurs et les difficultés à évaluer ces objectifs ne

disposant pas tous d'indicateurs fournis par des systèmes d'information appropriés. La Direction de

la recherche, des études, de l'épidémiologie et des statistiques (Drees) a publié en 2015 un rapport

sur l'état de santé de la population en France, et en 2017 une nouvelle version de ce rapport, en

copilotage avec Santé publique France (L'état de santé de la population en France. Rapport 2017).

Le 21 j uin 2013, le " comité des sages », présidé par Alain Cordier, chargé d'élaborer les axes de la future SNS, a émis 19 recommandations dans un rapport remis au gouvernement. L'objectif de ce

rapport était de rendre lisible un changement de système bâti autour des patients et non autour des

structures. Ce rapport proposait une SNS articulée autour de recommandations accompagnées des

décisions nécessaires à leur mise en oeuvre. Le HCSP avait contribué à cette phase d'élaboration.

La ministre

en charge de la santé a par la suite proposé 5 axes prioritaires pour une SNS et a saisi le HCSP le 28 novembre 2013. Le HCSP a formulé une réponse en deux temps : - Dans une note du 3 février 2014, le HCSP a mentionné que le choix préalable par la ministre de cinq domaines prioritaires (la santé de la jeunesse de 0 à 25 ans, les addictions, le cancer, la santé mentale et la santé des personnes âgées) ne permettait pas

une méthode de priorisation objective des problèmes de santé. Le HCSP a réalisé un état

des lieux des connaissances disponibles et des domaines d'intervention au sein de ces cinq thématiques proposées tout en rappelant l'importance de cinq autres domaines qui

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 7

ne devraient pas être négligés : la lutte contre les inégalités de santé, la pollution

atmosphérique, les maladies chroniques, la politique vaccinale, la sécurité des patients.

- Dans la note du 31 mars 2014, des objectifs de résultats ont été proposés pour les cinq

domaines prioritaires préalablement énoncés par la ministre en charge de la santé et pour

les cinq domaines complémentaires proposés par le HCSP. L'existence d'indicateurs pour les mesurer a par ailleurs été précisée.

La ministre

en charge de la santé a souhaité, en mai 2017 (saisine du 17 mai 2017), établir une

nouvelle SNS qui pourrait être déclinée à la fois dans la politique de santé et dans les plans régionaux

de santé prévus dans la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016. Ainsi cette

nouvelle SNS doit être élaborée après l'analyse préalable de l'état de santé de la population, des

déterminants de cet état de santé et des stratégies d'action envisageables.

Si l'état de santé

des Français ne s'est pas modifié fondamentalement depuis 2014, des

connaissances nouvelles, des données de prospective ainsi que l'évolution de la société ont

conduit à

reposer la question des priorités d'une SNS. C'est ce travail que propose le HCSP dans ce document.

Le HCSP n'a pas vocati

on à produire de nouvelles données et de ce point de vue, le récent rapport

conjoint de la Drees et de Santé publique France fournit de très nombreuses informations statiques

et dynamiques qui ont été utilisées dans ce rapport. En revanche, ce travail rentre dans les missions

de conseil du HCSP telles qu'elles ont été rappelées dans la loi de j anvier 2016 et dans les décrets. Le

HCSP, sur la base de ses rapports et avis élaborés ces dernières années soit en réponse à des saisines

soit comme évaluations de plans de santé publique, propose une priorisation des problèmes de santé

et un plan d'actions à mettre en oeuvre dans les années qui viennent.

Plutôt qu'une approche par pathologies ou par sous-populations privilégiée dans la précédente SNS,

le HCSP a identi fié les grands domaines qui constituent une menace potentielle pour l'état de santé

des Français et pour notre système de santé. Sur la base de ce diagnostic épidémiologique et

prospectif, le HCSP propose une réorientation forte du système de santé pour l'adapter à ces enjeux,

et une meilleure prise en compte des données produites par la recherche.

2.1 Contexte international

La réflexion

a notamment pris en compte la stratégie de l'Organisation mondiale de la santé (OMS)

pour la région Europe (Santé 2020), et la stratégie européenne en matière de santé : c'est aux États

membres qu'incombe en premier lieu la responsabilité de la politique de santé et de fourniture de

soins de santé aux citoyens européens. Néanmoins, l'Europe, dans son projet de croissance économique, propose un cadre d'orientation pour une action européenne en matière de santé (Ensemble pour la santé - 2008-2013, Investir dans la santé - 2014-2020). Dans ce cadre, les politiques mises en place dans plusieurs pays, notamment de la région OMS

Europe, sur la problématique des inégalités de santé ont été analysées : Écosse, Slovénie,

Norvège, Portugal, Estonie, Angleterre.

(Voir annexe).

Stratégie Nationale de Santé.

Contribution du Haut Conseil de la santé publique. Septembre 2017 8

3 Méthodologie

Afin de répondre à la saisine dans les délais impartis, un groupe permanent SNS-Indicateurs (SNS-I) a

été constitué au sein du HCSP, en sollicitant les présidents des quatre commissions spécialisées afin

que des membres de ces commissions puissent en faire partie. Le groupe SNS-I est un groupe permanent qui sera sollicité en tant que de besoin, et notamment annuellement, sur l'analyse dequotesdbs_dbs31.pdfusesText_37

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