[PDF] Etude du gène de la mucoviscidose





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Elle est donc prescrite aussi bien chez des patients pour lesquels le diagnostic de mucoviscidose est établi par l'association de signes cliniques et d'un test 

FORMULAIRE À REMPLIR PAR LE MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET À JOINDRE AU PRÉLÈVEMENT SANGUIN

Fiche de renseignements cliniques

Etude du gène de la mucoviscidose

(gène CFTR

ANALYSES DEMANDÉES

Mucoviscidose CFTR, recherche des mutations les plus fréquentes : cotation NABM B400 réf. 4041 Mucoviscidose CFTR, génotypage complet par séquençage nouvelle génération (NGS) : cotation Hors Nomenclature

R23 - Octobre 2016

MÉDECIN PRESCRIPTEUR

Nom du médecin : ................................................................

Adresse :

CP : Ville : ................................................... Pays : ........................................................................

Tél. :

PATIENT

Nom : ........................................................................

Prénom

Date de naissance :

Sexe :

F M MOTIVATION DE LA DEMANDE CHEZ UN ENFANT OU UN ADULTE

Suspicion de mucoviscidose

Atteinte ORL : .............................................................................................

Atteinte respiratoire : ..................................................................................

Atteinte digestive :

Atteinte pancréatique: ................................................................................

Test de la sueur :

NON OUI, valeur (précisez l'unité) : ....................

Infertilité

Absence bilatérale des canaux déférents (ABCD) : NON OUI Merci de joindre le compte-rendu échographique et les résultats de s examens complémentaires

Procréation médicalement assistée

Don d'ovocytes

Suspicion de mucoviscidose chez un foetus

DDR :

Date de grossesse :

Amniocentèse :

NON OUI Dosage des enzymes digestives dans le liquide amniotique : NON OUI, résultat : .............................................. Merci de joindre le(s) compte(s)-rendu(s) échographique(s) et les résultats du bilan complémentaire

Enquête familiale

Dépistage d'hétérozygote dans la famille d'une personne atteinte de mucoviscidose

Mutation familiale à rechercher : ........................................................................................................................................

Merci de joindre le compte-rendu du résultat de l'analyse du gè ne CFTR

Dépistage d'hétérozygote chez un

Conjoint de malade

Conjoint d'hétérozygote

ATTESTATION DE CONSULTATION

ET CONSENTEMENT ÉCLAIRÉATTESTATION DE CONSULTATION

ET CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

(Décret n° 2008-321 du 4 avril 2008 - arrêté du 27 mai 2013) Je soussigné ....................................................... mon (ma) patient(e) de santé publique et de l'arrêté du 27 mai 2013 et avoir recueilli le consentement éclairé de mon (ma) patient(e) dans les conditions prévues à l'article R.1131-5.

Fait à

Le Je soussigné(e) M............................................... reconnais avoir reçu et compris les informations sus-décrites et donne mon consentement à la réalisation de l'analyse de génétique, confor code de la santé publique et de l'arrêté du 27 mai 2013.

Fait à

Le

Signature du médecin

Signature du patient

ARBRE GÉNÉALOGIQUE

Origine géographique* : ....................................................................... (*la fréquence et la distribution des mutations varient selon l'o rigine géographique/ethnique)

Consanguinité :

OUI (précisez sur l'arbre)

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