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Je déclare avoir perçu une pension d'invalidité autre que celle versée par la Sécurité Sociale et les prestations Chorum pendant la période du.

ATTESTATION DE RESSOURCES

PÉRIODE DU AU

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

IDENTIFICATION DE L'ASSURÉ

Nom :

Prénom :

N° S.S. :

COORDONNÉES EN CAS DE BESOIN

fr-FR

Adresse :

CP : Ville :

Tél. :

Email :

Fait à le

Signature :

Toute fausse déclaration ou réticence intentionnelle entraînera une demande de remboursement des prestations versées (Article L221-14 du Code de la Mutualité), sans préjudice d"éventuelles poursuites.

DGP - PIX - Attestation de ressources - Janvier 2020 -Page 1/2 Je déclare avoir exercé une activité à temps partiel ou avoir bénéficié d'un maintien de salaire total ou partiel

pendant la période du au Dans ce cas, joindre les bulletins de salaires correspondants Je déclare avoir été indemnisé(e) au titre de l'Assuran ce Chômage pendant la période du au Dans ce cas, joindre les justificatifs de paiement du Pôle Emploi Je déclare avoir perçu des indemnités journalières de séc urité sociale pendant la période du au Dans ce cas, joindre les décomptes de prestations correspondants, ain si que les bulletins de salaires de la période Je déclare avoir perçu une pension d'invalidité autre que ce lle versée par la Sécurité Sociale et les prestations Chorum pendant la période du au Dans ce cas, joindre les décomptes de prestations correspondants quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

[PDF] Attestation-de-ressources.pdf Je déclare avoir perç