[PDF] Voies dabord chez lenfant Abord limité par l'âge (

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Voies d'abord chez l'enfant

Laurent Rebouissoux

SMUR pédiatrique, Hôpital Pellegrin, CHU Bordeaux

GENERALITES!

• Niveau de technicité égal à l'adulte!

• Techniques d'accès bien codifiées!• Choix de l'accès veineux sera pensé en fonction :!

- de l'usage que l'on veut en faire !-de l'âge de l'enfant!-du degré de l'urgence!-de l'expérience de l'opérateur!

ABORDS VEINEUX CHEZ LE NOURRISSON ET L'ENFANT!

• L'accès veineux périphérique doit rester le 1er choix! • D'autres voies peuvent s'envisager : !

- en cas d'échec!- face à une urgence vitale :!- La voie intra-osseuse!- La veine fémorale!- Le sinus longitudinal supérieur!- La veine ombilicale (accouchement inopiné)!

Accès veineux périphériques!

• Aiguille épicrânienne ou cathéter court transcutané (Quick-Cath®)! • Choix du site / souci d'épargne du capital veineux! -membre supérieur !-membre inférieur!-épicrâne!-veine jugulaire externe!

• Fixation fondamentale : du dispositif et du membre perfusé!• Pansement : Stérile, adhésif, transparent, occlusif, de taille adaptée !

Rappels anatomiques

Veines épicrâniennes

Accès veineux périphériques (2)!

• Cathéter jaune : 24 G débit moyen de 13-18ml/min

• Cathéter bleu : 22 G débit moyen de 25-40ml/min • Cathéter rose : 20 G débit moyen de 55-65ml/min • Cathéter vert : 18 G débit moyen de 80-100ml/min • Cathéter gris : 16 G débit moyen de 160-200ml/min • Cathéter orange : 14 G débit moyen de 270ml/min

A éviter...

À éviter aussi...

Critères de surveillance d'une VVP

• Suintements, sensibilité, douleur, rougeur • Induration au niveau du point de ponction, • Débit de perfusion : Pompes - PSE - Dialaflow® - Dosiflow® • Persistance du retour veineux • Température du patient • Respecter la durée maximale d'insertion de 72 heures.

VEINE JUGULAIRE EXTERNE (1)

• Reste souvent seule veine de gros calibre visible en situation d'hypovolémie • Nécessité position déclive et rotation cervicale = pas toujours possible ou supporté • Visible quand croise en avant du SCM mais variante anatomique +++

• Nourrisson : brièveté du cou gène cathétérisation • Empêche pendant sa pose les manoeuvres de RCP • Débit positionnel si extrémité du cathéter

périphérique

VEINE JUGULAIRE EXTERNE (2)

VOLUME A PERFUSER

• Variable en fonction de l'âge, 1ère année de vie à part • Besoins de base :

0-3 mois : 150ml/kg/j 3-6 mois : 120-130ml/kg/j 6 mois-1 an : 100-110ml/kg/j 10kg : 100ml/kg/j 10-20kg : 1litre/24H + 30ml/kg au -dessus de 10kg 20-30kg : 1L250/24H + 20ml/kg au - dessus de 20kg 30-40 kg : 1L500/24H > 40kg : 2 litres / 24H

Ne jamais perfuser un enfant avec du glucosé seul sans électrolytes car risque d'hyponatrémie de dilution et convulsions

SOLUTES - ELECTROLYTES

Solutés de perfusion :

Âge < 1 mois : Glucosé 10% => attention diffusion s/s cutanée 1 mois<Âge<5 ans : Glucosé 5% + apports électrolytiques de base Âge ≥ 5 ans : possibilité d'utiliser des solutés " prêts à l'emploi » type

Plasmalyte®

Electrolytes Âge < 1 mois Na

3mEq/kg/j

K

2mEq/kg/j Ca

2ml/kg/j

1 mois<Âge<5 ans Na

3mEq/kg/j

K

1-2mEq/kg/j Ca

2amp/litre de soluté

Âge ≥ 5 ans Na

2mEq/kg/j - K

1mEq/kg/j

Ca

2 amp/litre de soluté

1ml NaCl 10% =1.7mEq 1 ml NaCl 20%=3.4mEq 1ml KCl 10% = 1.3mEq

Voie intra-osseuse!

* Heinild et al. J Pediatr 1945;30:400-12 !** Rosetti et al. Ann.Emeg.Med. 1985;14:885-8!° Fiser et al. Pediatr Emerg Care 1997;13:186-8!

Claudet et al. Pediatr Emerg Care 2003;19:397-401

Faire une Rx post-ablation

!Ablation avant H24!

INDICATIONS!

• "Chaque fois qu'une voie veineuse ne peut être obtenue dans les 5 premières minutes d'une détresse vitale"!

• Situations :!ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE!CHOC HYPOVOLEMIQUE (déshydratation)!POLYTRAUMATISE!NOYADES!ETAT DE MAL CONVULSIF!(BRULES GRAVES)!

CONTRE-INDICATIONS!

• BRULURES !

• FRACTURES au niveau du site de ponction!• INFECTION!• OSTEOPATHIE congénitale!

MATERIEL!

• Cathéter spécial avec pommeau et mandrin! calibre 18G (âge < 18 mois)

! calibre 14-16G (âge > 18 mois)!• Trocart de Mallarmé (trocart à médullogramme)!• "Aiguille à PL" de calibre 18-20G à biseau court!• Bone Intraosseous Gun " B.I.G. »!• EZ-IO

TM -Vidacare " Perceuse »!

MATERIEL!

Trocart de Jamshidi Trocart de Mallarmé Trocart IO à pommeau Cook® B.I.G. Waismed® EZ-IO TM

MATERIEL!

TECHNIQUE D'INSERTION!

Différents sites sont possibles :

TIBIA +++ -partie supéro-interne au-dessous de la! grosse tubérosité (âge 3 ans)!TETE HUMERALE (adulte)!CONDYLE EXTERNE DU FEMUR!STERNUM (abandonné / complications)!

1-Trocart immobile dans l'os!2-Injection facile de NaCl 0,9%!3-Aspiration de sang +/- moelle!4-Absence de diffusion sous!cutanée des solutés!

Critères de réussite

Insertion tibiale supérieure

La tubérosité tibiale peut être difficile (voire impossible) à palper chez les patients les plus jeunes

Si la tubérosité tibiale NE PEUT être palpée : le site d'insertion est 2 doigts au-dessous de la rotule et ensuite 2 doigts latéralement, au milieu de la partie plane du tibia

B.I.G® : Bone intraosseous Gun

• 2 modèles : pédiatrique 18G rouge adulte 15G bleu

B.I.G : Insertion

• Repérer site d'insertion

• Désinfection locale • Ablation du clip de sécurité • Réglage de la profondeur d'insertion Tubérosité tibiale Adulte : -2.5cm (bleu) Enft 6-12ans : -1.5cm (rouge) Enft 3-6 ans : -1 ou -1.5cm (rouge) Enft 0-3 ans : -0.5 à -0.7cm (rouge) Supra malléolaire interne Adulte : -2cm Enft 6-12 ans : -1cm Enft < 6 ans : -0.75 à -1 cm • Appuyer sur " détente » pour insérer trocart puis retirer

système plastique EZ-IO TM - Vidacare

Poids 3-39Kg Poids > 39Kg

Kit à intra-osseuse monté (capuchon de sécurité retiré) Capot de batterie scellé Poignée

Les kits à intra-osseuse EZ-IO "enfant" et "adulte" utilisent la même visseuse !

Batterie Lithium Ion

EZ-IOTM - Vidacare

EZ-IO TM - Vidacare EZ-IO TM - Vidacare EZ-IO TM - Vidacare

Un petit hic...son coût

-" Perceuse » : 250$ -Set de 5 aiguilles + 5 connecteurs : 495$ -Batterie : 70$

EZ-IOTM - Vidacare - Humérus

EZ-IOTM - Vidacare - Publications

Resuscitation 2008

EZ-IOTM - Vidacare - Publications

2008 2009 95 enfants - Age 5.5±6.1 ans - 94% succès et 77% en 10s ou moins 16 patients pediatriques - Age médian 18 mois - 95% succès - 72% en moins de 60s

COMPLICATIONS ( 1 )!

COMPLICATIONS BENIGNES

HEMATOME local

!ABCES sous-cutané!INFILTRATION des tissus sous-cutanés!

COMPLICATIONS GRAVES!

FRACTURES sous-périostées! OSTEOMYELITES Taux < 0,6% (1)

! ( KT > 24H, solutés hyperosmolaires)! EMBOLIE GRAISSEUSE ! Syndrôme de loge musculaire!

COMPLICATIONS ( 2 )!

(1)

Rosetti et al. Ann.Emeg.Med. 1985;14:885-8!

VIO : Questions fréquentes

• Nécessité d'une anesthésie locale ?

• Nécessité d'une fixation ? • Limite d'âge ? • Type de solutés, médicaments utilisables ? • Risque d'embolie graisseuse ? • Ablation (soins, surveillance,etc...) • Coût d'un trocart BIG (WaisMed®) 70$ / unité

Cook® 50 euros

Perçeuse 250$+70$/batterie Set 5 trocards 495$

Veine fémorale!

• Après échec d'un accès périphérique! • Réservée aux opérateurs expérimentés : 37% placées dans les 5 premières minutes d'une réanimation*

• Technique identique à l'adulte (cf schéma)!-> billot sous l'aine pour les nourrissons!• Complications :!ponction artérielle 15%! congestion membre inf. 2,5-11%!• Sa pose ne gêne pas les manoeuvres de réanimation!

* Kanter et al. Am j Dis Child 1986;140:132-4

Artère fémorale Veine fémorale

Sinus longitudinal supérieur!

• Voie d'abord d'exception!

• Abord limité par l'âge (fermeture de la fontanelle)!• Technique (cf. schéma)!• Complications : -infectieuses (méningite, abcès)! -thrombotiques (thrombophlébite)! -emboliques (embolie gazeuse)!• Ne doit pas s'utiliser pour une perfusion continue!

Sinus longitudinal supérieur!

NEZ !OCCIPUT! Fontanelle antérieure Sens d'introduction pour cathétérisme angle postérieur != point de ponction!

45°

• Voie d'accès urgent réservée au nouveau-né

• Perméabilité de la veine ombilicale 7-10 jrs • Asepsie rigoureuse • Matériel adapté • Contre-indications :

Omphalite Omphalocèle ECUN Péritonite

Cathétérisme veineux ombilical

Champ stérile troué+champ table Lame de bistouri Pince Kocher-Pince droite Cathéter de 3.5 et 5 Ch Seringue de 10ml Robinet 3 voies Soie 0 ou 00 Ciseaux Antiseptiques Habillement (gants stériles, calot, masque)

Procédure

• Préparer KT calibre : <1500g : 3.5Ch - >1500g: 5Ch adapter robinet 3V et purger totalité avec G5% ou NaCl 0.9%

• Champ stérile troué • Section ombilic sous clamp après antisepsie • Repérer veine ombilicale sur tranche-Asepsie • Insérer KT dans Vo - S'aider pince pour tenir ombilic Distance : Pos. basse 5cm BB terme - 3cm sinon

Pos.haute Formule (1.5xpoids(kg))+5.5

• Aspiration : reflux + • Fixer+++ : Confection d'une spartiate + pansement

Cathétérisme veineux ombilical

Cathétérisme veineux ombilical!

Vo Ao Images " Réanimation et transport pédiatrique » J.Lavaud et al. Masson eds Ao

Cathétérisme veineux ombilical!

Fixation par " spartiate » Cathéter ombilical en place Images " Réanimation et transport pédiatrique » J.Lavaud et al. Masson eds

Complications

• Infections • Thrombo-emboliques • KT mal positionné

Epanchement péricardique - Tamponnade Arythmie cardiaque H°pulmonaire Hydrothorax ECUN Perforation colique Nécrose hépatique Autres : HTTP, perforation péritoine

Cathétérisme veineux ombilical

Circulation foetale, rappel...

Veine porte Veine pulmonaire

Sous-clavière Ventricule gauche

CONCLUSION

• Pose voie veineuse chez enfant est souvent un challenge en situation d'urgence, notamment chez le nourrisson

• Evaluer le temps mis pour technique et réseau veineux de l'enfant pour choix du site • Après 5min d'essai, en cas d'échec, envisager la pose d 'une voie intra osseuse (voiederéférence,recommanda0ons2010/PALS,ERC*)

CONCLUSION

*Kleinman ME et al. Circulation. 2010 Oct 19;122(16 Suppl 2):S466-515 Merciquotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

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