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Sous-préfecture d'Avesnes sur Helpe -1 rue Claude Erignac CS 80207 - 59 369 Avesnes sur Helpe Cedex

Tél. : 03 27 61 59 59

: www.nord.gouv.fr 1

Sous-préfecture d'Avesnes-sur-Helpe

Bureau des sécurités et des libertés publiques

Service du séjour des étrangers

EXCEPTIONNELLE AU

SÉJOUR »

Pour constituer votre dossier, veuillez compléter le formulaire et fournir les documents demandés dans la liste des

pièces justificatives jointe. Pour déposer votre dossier envoyez le par courrier recomma :

Sous-préfecture d'Avesnes-sur-Helpe

BSLP Service du séjour des étrangers

CS 80207

59 369 Avesnes-sur-Helpe Cedex

Pour les titres relevant de la vie privée et familiale, la présence du conjoint ou des enfants du demandeur est

obligatoire lors du rendez-vous. Les récépissés ne seront délivrés que si le dossier est complet. PHOTO

Vous êtes prié de fournir les pièces justificatives correspondant à votre situation personnelle.

Tout dossier incomplet sera retourné à l traité

Gestionnaire :

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Tél. : 03 27 61 59 59

: www.nord.gouv.fr 2 Documents spécifiques : admission exceptionnelle au séjour régulière Documents spécifiques : admission exceptionnelle au séjour parent scolarisés

LISTE DES PIÈCES À FOURNIR

Attention : vous devez fournir des copies lisibles et authentiques de vos documents originaux.

Documents communs

année (factures, impôts, bail et quittances,

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: www.nord.gouv.fr 3 Documents spécifiques : admission exceptionnelle au séjour conditions humanitaires / motif communautaire Justificatifs de conditions humanitaires particulières

sociale, compréhension du français, qualification professionnelle, documents relatifs à des services

rendus dans le domaine culturel, sportif, associatif, civique, économique, etc.). OU communautaire présence, relevés de cotisations) (diplômes, attestations de formation, certificats de présence, attestations de bénévolat la nature des missions effectuées leur volume horaire la durée le caractère réel et sérieux de (e) au regard notamment de son niveau en langue française les compétences acquises le projet professionnel du demandeur les éléments relatifs à la vie privée et familiale du demandeur

correspondant à la situation du salarié (lettre motivant le recrutement ; attestation URSSAF ; extrait Kbis à

attestations travail) Documents spécifiques : admission exceptionnelle au séjour par le travail

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Sous-préfecture

d'Avesnes sur Helpe DEMANDE DE TITRE ADMISSION EXCEPTIONNELLE AU SÉJOUR

Identité et coordonnées du demandeur

Nom : Prénom :

Nationalité : Lieu de naissance :

Tel : Mail :

Adresse :

Si vous êtes hébergé(e), veu

demandeur

Date de votre entrée en France :

Si oui, veuillez joindre une copie lisible de votre visa et de votre passeport Si oui, veuillez préciser la période de résidence : Avant votre arrivée en France, quel était votre pays de résidence habituelle ? Si oui, veuillez compléter les renseignements ci-dessous :

Date de votre demande :

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Situation familiale du demandeur

Veuillez indiquer si vous êtes :

Date du mariage ou du pacs

Lieu du mariage ou du pacs

Date du divorce

Identité de votre conjoint

Nom de naissance

Prénom

Date de naissance

Nationalité

Pays de résidence

Joindre tout document justifiant de la communauté de vie en France avec votre conjoint. Si oui, veuillez renseigner les éléments ci-dessous.

Nom Prénom Sexe

(M ou F)

Date de

naissance

Lieu de

naissance Nationalité Pays de résidence Joindre tout document justifiant de la résidence en France de vos enfants.

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Situation professionnelle du demandeur

Renseignements relatifs à la famille du demandeur Nom

Prénom

Date de naissance

(et de décès le cas

échéant)

Nationalité Pays de

résidence

Numéro de la

pièce

Père

Mère (indiquer le nom de naissance)

Frère (s)

Autres attaches familiales en France (préciser le lien de parenté)

Veuillez indiquer si vous êtes :

professionnelle, pensions, allocations, bourses, solidarité familiale, prise en charge par un :

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Cette page permet au demandeur de faire valoir les motifs de sa demande au regard de sa situation, de porter à la connaissance

s à sa demande ou permettant de justifier sa situation.

La présente lettre de motivation peut être complétée sur papier libre joint au formulaire.

Conformément à la loi n°78-

préfecture ou sous-préfecture de la résidence du demandeur. Toute fausse déclaration est passible des vues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal. rganismes qui les ont émis.

que les renseignements et documents fournis dans le cadre de la présente demande sont authentiques et

conformes à la réalité.

Fait à Avesnes, le :

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Sous-préfecture

d'Avesnes sur Helpe

DÉCLARATION DE NON POLYGAMIE

Je soussigné(e),

législation française.

Article L444-7 du code pénal : " :

faits matériellement inexacts ;

2° de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;

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