[PDF] Diagnostic et Prise en Charge de lAcidose Métabolique Diagnosis

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Recommandations FormalisĠes d'Edžperts

RFE communes SRLF - SFMU

SociĠtĠ de RĠanimation de Langue Franĕaise SociĠtĠ Franĕaise de MĠdecine d'Urgence

Diagnosis and management of metabolic acidosis

Auteurs ͗ Boris Jung, Mikaģl Martinez, Yann-Erick Claessens, Michaģl Darmon, Kada Klouche,

Youri Yordanoǀ, Pierre-GĠraud Claret, NaŢke BigĠ

Coordonnateurs dΖedžperts

SRLF ͗ Boris Jung, DĠpartement de MĠdecine Intensiǀe et RĠanimation, INSERM U-1046 ͬ CNRS U-

9234 (PhyMedEdžp), UniǀersitĠ de Montpellier, CHU Montpellier, 34000 Montpellier, b-jungΛchu-

montpellier.fr mikael.martinezΛch-forez.fr

Organisateurs

Paris, France ; naike.bigeΛaphp.fr

SFMU ͗ Pierre-GĠraud Claret, Serǀice d'Accueil des Urgences, CHU de NŠmes, 30029 NŠmes, France ;

pierre.geraud.claretΛgmail.com

Groupe dΖedžperts de la SFMU ͗

Oberlin (Cahors), Damien Viglino (Grenoble), Youri Yordanoǀ (Paris) 2

Groupe dΖedžperts de la SRLF ͗

Michaģl Darmon (Paris), Boris Jung (Montpellier), Kada Klouche (Montpellier), Aledžandre Lautrette

(Clermont-Ferrand), Eric Maury (Paris), Nicolas Terzi (Grenoble)

Groupe de Lecture

Commission des RĠfĠrentiels et de lΖǀaluation de la SRLF ͗ Madž Guillot (Strasbourg), NaŢke BigĠ (Paris),

Laetitia Bodet-Contentin (Tours), RĠmi Bruyğre (Bourg-en-Bresse), Charles Cerf (Suresnes), Julien Duǀiǀier

(Draguignan), Henri Faure (Aulnay-sous-Bois), Sandrine Jean (Paris), Antoine Kimmoun (Vandoeuǀre-lğs-

Nancy), Erwan L'Her (Brest), ric Mariotte (Paris), Virginie Madžime (Garches), Chirine Mossadegh (Paris),

lie Zogheib (Amiens)

Commission des RĠfĠrentiels de la SFMU ͗ Eric Cesareo (Lyon), Anthony Chauǀin (Paris), Pierre-GĠraud

Claret (NŠmes), Jean-Philippe Desclefs (Corbeil-Essonnes), BĠnĠdicte Douay (Amiens), CĠdric Gil-JardinĠ

(Bordeaudž), AurĠlie Gloaguen (Dijon), Philippe Le Conte (Nantes), Hugues Lefort (Metz), Mikaģl Martinez

(Montbrison), Mathieu Oberlin (Cahors), Djamila Rerbal (Lyon), Guillaume Valdenaire (Bordeaudž), Julien

Vaudž (CrĠteil), Damien Viglino (Grenoble), B. Villoing (Paris), Caroline Zanker (Leǀallois-Perret).

Tedžte ǀalidĠ par les conseils d'administration de la SRLF et de la SFMU le 21ͬ01ͬ2019.

3

Introduction

infĠrieure ă 20 mmolͬL. L'association de ce trouble aǀec une diminution du pH est appelĠe ͨ

7,20.

mĠdecins pour la caractĠriser, en dĠterminer l'Ġtiologie et aider ă l'orientation des patients. L'acidose

d'organes, en particulier respiratoire (augmentation de la demande ǀentilatoire) et cardioǀasculaire

ĠtĠ pour la grande majoritĠ suggĠrĠ par des Ġtudes edžpĠrimentales animales ou in ǀitro, peu d'Ġtudes

publiĠe par la SociĠtĠ de RĠanimation de Langue Franĕaise (SRLF) aǀec la participation de la SociĠtĠ

Franĕaise dΖAnesthĠsie et de RĠanimation (SFAR), la SociĠtĠ Francophone dΖUrgences MĠdicales

France, de la SociĠtĠ Franĕaise de Nutrition EntĠrale et ParentĠrale et de la SociĠtĠ de NĠphrologie,

date de 1999. Depuis, la biologie dĠlocalisĠe s'est dĠǀeloppĠe et permet audž cliniciens d'accĠder trğs

rapidement audž rĠsultats de la gazomĠtrie, y compris en prĠ-hospitalier. De plus, de nouǀelles

(SRLF) et la SociĠtĠ Franĕaise de MĠdecine d'Urgence (SFMU) proposent ces recommandations

formalisĠes d'edžperts intitulĠes ͨ Recommandations formalisĠes d'edžperts sur le diagnostic et la prise

4

MĠthode

Ces recommandations sont le rĠsultat du traǀail d'un groupe de douze edžperts rĠunis par la SRLF et la

SFMU. L'agenda du groupe a ĠtĠǵ fidžĠ en amont. Dans un premier temps, le comitĠ d'organisation a

Comparison Outcome) aprğs une premiğre rĠunion du groupe d'edžperts. L'analyse de la littĠrature et

la formulation des recommandations ont ensuite ĠtĠ conduites selon la mĠthodologie GRADE (Grade

of Recommendation Assessment, Deǀelopment and Eǀaluation). Un niǀeau de preuǀe a ĠtĠ dĠfini

preuǀes ont ĠtĠ attribuĠs (Tableau 1) ͗

- un niǀeau global de preuǀe ͨ fort ͩ permettait de formuler une recommandation ͨ forte ͩ ͗ ͨ il faut

- un niǀeau global de preuǀe modĠrĠ, faible ou trğs faible aboutissait ă l'Ġcriture d'une

Les propositions de recommandations Ġtaient prĠsentĠes et discutĠes une ă une. Le but n'Ġtait pas

propositions, mais de dĠgager les points de concordance et les points de diǀergence ou d'indĠcision.

indiǀiduelle ă l'aide d'une Ġchelle allant de 1 (dĠsaccord complet) ă 9 (accord complet). La cotation

collectiǀe Ġtait Ġtablie selon une mĠthodologie GRADE grid. Pour ǀalider une recommandation sur un

globalement dans la mġme direction. En l'absence d'accord fort, les recommandations Ġtaient

reformulĠes et, de nouǀeau, soumises ă cotation dans l'objectif d'aboutir ă un consensus. Seuls les

aǀis d'edžperts ayant obtenu un accord fort Ġtaient retenus. 5 Tableau 1. Recommandations selon la mĠthodologie GRADE

Recommandation selon la mĠthodologie GRADE

Niǀeau de preuǀe ĠleǀĠ Recommandation forte Niǀeau de preuǀe modĠrĠ Recommandation optionnelle Niǀeau de preuǀe insuffisant Recommandation sous forme d'aǀis d'edžperts Niǀeau de preuǀe modĠrĠ Recommandation optionnelle Niǀeau de preuǀe ĠleǀĠ Recommandation forte

Champs des recommandations

ǀia PubMed et Cochrane. Pour ġtre retenues dans l'analyse, les publications deǀaient ġtre rĠdigĠes en

langue anglaise ou franĕaise. L'analyse a ĠtĠ centrĠe sur toutes les donnĠes de la littĠrature sans

limite de date, selon un ordre d'apprĠciation allant des mĠta-analyses, essais randomisĠs audž Ġtudes

obserǀationnelles. La taille des effectifs et la pertinence de la recherche ont ĠtĠ considĠrĠes au

Synthğse des rĠsultats

Le traǀail de synthğse des edžperts et l'application de la mĠthode GRADE ont abouti ă 29

recommandations formalisĠes. Parmi elles, 4 ont un niǀeau de preuǀe ĠleǀĠ (GRADE 1нͬ-) et 10 un

niǀeau de preuǀe faible (GRADE 2нͬ-). Pour 15 recommandations, la mĠthode GRADE ne pouǀait pas

pour l'ensemble des recommandations. 6

Faut-il rĠaliser une gazomĠtrie artĠrielle chez les patients prĠsentant un taudž de bicarbonates

R1.1 - Les edžperts suggğrent de rĠaliser une gazomĠtrie artĠrielle chez les patients prĠsentant un

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

sanguin dĠfinissant l'acidĠmie. Deudž mĠcanismes principaudž peuǀent en ġtre responsables ͗ une

rapport aǀec une accumulation d'acides d'origine non respiratoire, soit le fait d'une perte edžcessiǀe

de bicarbonates. Le pH peut ġtre maintenu normal grące ă la diminution de la PaCO2 obtenue par une

insuffisante. La ǀaleur de la PaCO2 permettant de maintenir un pH normal, appelĠe PaCO2 attendue,

peut ġtre calculĠe par la formule suiǀante ͗ PaCO2 attendue с 1,5 dž ΀HCO3-΁ н 8 ц 2 mmHg ΀4, 5΁. La

rĠalisation d'une gazomĠtrie permet d'Ġǀaluer la compensation respiratoire et ainsi de dĠtecter une

acidĠmie d'origine midžte ͗ pHф7,38, HCO3-ф20 mmolͬL et PaCO2 mesurĠeхPaCO2 attendue.

de compensation d'une alcalose respiratoire ΀6΁, la rĠalisation d'une gazomĠtrie permettra d'Ġliminer

une alcalĠmie d'origine respiratoire ͗ pHх7,42 et PaCO2ф38 mmHg.

La plupart des Ġtudes ayant mesurĠ la concordance et les limites d'agrĠment entre les rĠsultats des

comparant gazomĠtrie artĠrielle et ǀeineuse chez des patients consultant audž urgences retrouǀait

une edžcellente concordance entre les ǀaleurs artĠrielles et ǀeineuses du pH (diffĠrence moyenne -

0,033 ΀IC 95й -0,039-0,027΁) ΀7΁. Une seule Ġtude rapportait l'impact des rĠsultats de la gazomĠtrie

artĠrielle sur la prise en charge des acidocĠtoses dans un serǀice d'urgence, et retrouǀait 3,7 й de

7

modifications de prise en charge et une dĠcision d'hospitalisation non prĠǀue dans 1 й des cas ΀8΁.

mesures artĠrielles et ǀeineuses du dĠficit en bases Ġtait Ġgalement retrouǀĠe ΀9, 10΁. Dans des sĠries

en rĠanimation des rĠsultats similaires Ġtaient retrouǀĠs, aǀec une diffĠrence moyenne de pH de 0,03

΀IC 95й -0,02-0,08΁ ΀11΁.

Cependant, la concordance entre la gazomĠtrie ǀeineuse et la gazomĠtrie artĠrielle est beaucoup

moins bonne pour la PaCO2. Dans une mĠta-analyse regroupant les donnĠes d'Ġtudes comparant les

ǀaleurs artĠrielles et ǀeineuses de la PaCO2 obtenues chez des patients consultant audž urgences, la

diffĠrence moyenne Ġtait de 4,41 mmHg ΀IC 95й 2,55-6,27΁ aǀec des limites d'agrĠment s'Ġtendant

de -20,4 ă 25,8 mmHg ΀7΁. 8

R1.2 - Il ne faut probablement pas priǀilĠgier la mesure du dĠficit de bases au taudž de bicarbonates

GRADE 2-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

plasma pour normaliser le pH ă 7,40, aǀec une PaCO2 ă 40 mmHg et une tempĠrature ă 37ΣC. Il edžiste

plusieurs mĠthodes de calcul du BE, mais elles utilisent toutes comme principale composante le taudž

Edžcğs de base с (HCO3--24,4) н (2,3 dž Hb н 7,7) dž (pH-7,4) dž (1- 0,023 dž Hb) aǀec Hb en gͬdL

9 de bases ͍

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

corrigĠΎΎ (TA) montrent soit l'absence de diffĠrence ΀15, 16΁ soit une supĠrioritĠ du TAc ΀17-19΁. Pour

comme c'est le cas pour les patients de rĠanimation ou les patients atteints de dĠnutrition, d'une

Ύ TAc с TA н (40 - ΀albuminĠmie΁) y 0,25 aǀec albuminĠmie en gͬL

ΎΎ TA с Naн - (Cl- н HCO3-) с 12 ц 4 mmolͬL (ou TA с (Naн н Kн) - (Cl- н HCO3-) с 16 ц 4 mmolͬL)

10 secondaires audž anomalies de la natrĠmie et de la chlorĠmie et troubles compledžes.

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

l'accumulation d'un des composĠs suiǀants ͗ lactate, acĠto-acĠtate, hydrodžy-butyrate, odžalate,

non mesurĠs, essentiellement l'albuminate, et plus rarement le phosphate (Pi), soit normale. En effet,

l'edžistence d'une hypoalbuminĠmie entraŠne une diminution des anions indosĠs et ǀa diminuer

alors ġtre mĠconnue car le TA est faussement normal. La correction du TA par l'albumine (TAc)ΎΎ

PaCO2, le Strong Ion Difference (SID apparent (SID app) с Naн н Kн н Ca2н н Mg2н -Cl-) et la somme des

acides faibles non ǀolatils prĠsents sous forme dissociĠe ou non (Atot) dĠfinie par ΀albumine dž (0,123

dž pH - 0,631) н ΀Pi y (0,309 y pH - 0,469΁. On utilise le SID efficace ͗ SID eff с HCO3- н albuminate- н Pi-

calculer le Strong Ion Gap (SIG) Ġgal ă la diffĠrence SID app - SID eff. Un SIG positif signifie la prĠsence

11

edžogğne ou de perte de bicarbonate ΀17, 20, 22, 25΁. Cependant, l'approche de Stewart permet

troubles compledžes (hyperlactatĠmie ă pH et BE normaudž) ΀30΁. Si la concentration totale des cations

deǀient infĠrieure ă celle des anions, l'Ġlectro-neutralitĠ deǀant ġtre respectĠe, les molĠcules d'eau

ǀont se dissocier, libĠrant des ions Hн. A l'inǀerse, une augmentation du SIG (par diminution des

anions ou augmentation des cations) produira une augmentation de la libĠration des ions OH-

entraŠnant une alcalose ΀31, 32΁.

Ύ TA с Naн - (Cl- н HCO3-) с 12 ц 4 mmolͬL (ou TA с (Naн н Kн) - (Cl- н HCO3-) с 16 ц 4 mmolͬL)

ΎΎ TAc с TA н (40-΀albuminĠmie΁) y 0,25 aǀec albuminĠmie en gͬL 12

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

indispensable ΀33΁. En dehors des edžceptions citĠes ci-dessous, l'utilisation d'un algorithme pourrait

permettre dans un second temps d'inǀestiguer les tableaudž simples d'acidose ΀28΁. Cependant

solutĠs riches en chlore au cours d'une insuffisance circulatoire associĠe ă une hyperlactatĠmie

corriger la ǀaleur du pH au-delă de 7,40. 13 14

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

proposĠ afin d'estimer l'edžcrĠtion urinaire d'ammonium (NH4н) ΀39-41΁. Ce dernier pourrait, au cours

41΁.

cependant discutable. DΖune part, en dehors de la rĠanimation, la performance de cet indice n'est

semble corrĠlĠ aǀec l'edžcrĠtion de NH4н ΀28΁ mais la corrĠlation est faible, la ǀariabilitĠ rapportĠe

importante et aucune des Ġtudes disponibles n'ajuste sur les Ġǀentuels facteurs confondants ou ne

urgences ou en rĠanimation n'a pas ĠǀaluĠ ce paramğtre ΀22, 23, 27΁.

Une seule Ġtude suggğre une prĠǀalence ĠleǀĠe d'acidose tubulaire en rĠanimation. Elle est de faible

15

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

16 diagnostic d'une hyperlactatĠmie ͍ hyperlactatĠmie.

AVIS D'EyPERTS

R1.9 - Il faut probablement rĠaliser un dosage artĠriel du lactate pour confirmer l'hyperlactatĠmie

en cas d'augmentation de la ǀaleur du lactate ǀeineudž.

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Le dosage du lactate artĠriel est la mĠthode de rĠfĠrence d'Ġǀaluation de la lactatĠmie. Par rapport

au prĠlğǀement artĠriel, le prĠlğǀement ǀeineudž est plus facile ă rĠaliser et moins douloureudž pour le

patient. Plusieurs Ġtudes ont ĠǀaluĠ la concordance entre le dosage ǀeineudž et le dosage artĠriel de la

lactatĠmie. Une mĠta-analyse de 2014 reprend trois de ces traǀaudž ΀7΁. Il s'agit d'Ġtudes de cohortes

prospectiǀes ou rĠtrospectiǀes comportant des biais de sĠlection de patients (patients non

consĠcutifs). De plus, la lactatĠmie Ġtait rarement supĠrieure ă 4 mmolͬL. Enfin, les appareils de

mesure et les conditions de prĠlğǀement diffĠraient d'une Ġtude ă l'autre. Les rĠsultats edžprimĠs en

biais moyen ǀarient de -0,016 mmolͬL ă 1,06 mmolͬL. Les limites d'agrĠment de Bland-Altman

s'Ġtendaient de -1,51 mmolͬL ă 2,65 mmolͬL. Ces biais et limites, rapportĠs audž ǀaleurs habituelles de

la lactatĠmie, ne permettent pas de conclure ă une performance suffisante du dosage ǀeineudž pour le

diagnostic d'hyperlactatĠmie.

incluant des patients traumatisĠs sĠǀğres, suspects de sepsis ou admis dans une structure d'urgence

ǀaleur de lactate ǀeineudž supĠrieure ă 4 mmolͬL Ġtait fortement associĠe ă une augmentation du

En conclusion, si la mesure du lactate ǀeineudž peut ġtre intĠressante pour l'Ġǀaluation du pronostic,

les donnĠes de la littĠrature ne permettent pas de proposer sa mesure pour faire le diagnostic d'une

hyperlactatĠmie. 17 le diagnostic d'une hyperlactatĠmie ͍ R1.10 - Il ne faut pas mesurer le taudž de lactate capillaire pour faire le diagnostic d'hyperlactatĠmie.

GRADE 1-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

prĠlğǀement artĠriel. Plusieurs Ġtudes de cohorte ont comparĠ ces deudž mĠthodes de mesure. Les

biais moyens ǀariaient de -0,99 mmolͬL ă 2,4 mmolͬL. Les limites d'agrĠment de Bland-Altman

s'Ġtendaient de -5,6 mmolͬL ă 5,4 mmolͬL ΀47-51΁. Ces rĠsultats sont difficilement analysables car

des appareils de mesure diffĠrents ont ĠtĠ utilisĠs et il edžiste des incohĠrences entre les rĠsultats

΀52΁. La performance du dosage lactate capillaire est donc insuffisante et ne permet pas d'Ġǀaluer

aǀec prĠcision la ǀaleur du lactate artĠriel.

prĠlğǀement (ǀeineudž et capillaire). Peu de traǀaudž ont ĠtudiĠ le dosage du lactate capillaire seul

mesure lactate capillaire. 18 Tableau 2. Tableau des principales causes d'hyperlactatĠmies suggĠrĠ par les edžperts (AVIS d'EyPERTS)

Traditionnellement, les causes d'hyperlactatĠmie ont ĠtĠ classĠes en deudž groupes ͗ associĠes ă une

hypodžie tissulaire (type A) et sans hypodžie tissulaire (type B) ΀55, 56΁. Cependant le mĠcanisme peut

ġtre midžte et une mġme Ġtiologie peut ġtre retrouǀĠe dans les deudž groupes ΀57΁.

19

Type A

- Anémie sévère - Choc septique, hémorragique, cardiogénique - Intoxication au CO - Ischémie d'organes - Convulsions - Exercice physique intense

Type B

Sous-type B1 - Maladies primitives sous-jacentes

- Insuffisance hépatique - Diabète décompensé - Cancers et hémopathies - Sepsis - Infection par le VIH - Accès palustre grave

Sous-type B2 - Médicaments et toxiques

- Acide nalidixique - Acide valproïque - Agonistes bêta-adrénergiques - Alcools - Analogues nucléosidiques de la réverse transcriptase - Metformine - Cyanure et composés cyanogènes - Déficit en vitamines : thiamine (vitamine B1) et biotine (vitamine B8) - Éther diéthylique - Fer - Fluorouracile (5-FU) - Halothane - Isoniazide - Linézolide - Niacine (vitamine B3 ou acide nicotinique) - Nutrition parentérale totale - Paracétamol - Propofol - Salicylés - Strychnine - Stupéfiants psychostimulants : cocaïne, amphétamines, cathinones - Sucres : fructose, sorbitol, xylitol - Sulfasalazine Sous-type B3 - Maladies congénitales du métabolisme - Acidémie méthylmalonique (déficit en méthylmalonyl-CoA mutase) - Déficit en fructose-1,6-diphosphatase - Déficit en glucose-6-phosphatase (maladie de Von Gierke) - Déficit en pyruvate carboxylase - Déficit en pyruvate déshydrogénase - Syndrome de Kearns-Sayre - Syndrome de MELAS - Syndrome de MERRF - Syndrome de Pearson 20 faire le diagnostic d'acidocĠtose ͍ d'acidocĠtose.

GRADE 1н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Les Ġtudes comparant cĠtonurie et cĠtonĠmie sont toutes des Ġtudes obserǀationnelles. Il n'edžiste

ou de la cĠtonurie ΀58΁. La plupart des Ġtudes ont inclus des patients se prĠsentant audž urgences pour

De plus, la cĠtonurie peut persister en l'absence de cĠtonĠmie significatiǀe. Enfin, la cĠtonurie

diffĠrents seuils rapportĠs, une cĠtonĠmie supĠrieure ă 3 mmolͬL associĠe ă une hyperglycĠmie

21
Deudžiğme champ ͗ Orientation des patients en prĠ-hospitalier ou audž urgences

R2.1 - Il ne faut probablement pas utiliser isolĠment la ǀaleur du pH pour identifier les patients en

GRADE 2-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

ĠtĠ analysĠes ă partir de dosages ǀeineudž ou artĠriels. L'apparition de nouǀeaudž outils permettant

une mesure dĠlocalisĠe du pH est ă lΖorigine de publications rĠcentes Ġǀaluant son intĠrġt

Ġtaient obserǀationnelles, se limitaient ă de petits effectifs de patients, et Ġǀaluaient des pathologies

΀8, 66, 67΁. Seules les sĠries s'intĠressant audž pneumonies aiguģs communautaires ont soulignĠ

l'intĠrġt de la mesure du pH sanguin, mais dans le cadre de scores de sĠǀĠritĠ le combinant ă d'autres

paramğtres ΀68, 69΁. 22
deǀra ġtre rapide et au besoin multidisciplinaire.

GRADE 1н, ACCORD FORT

en charge pour Ġǀaluer la rĠponse au traitement.

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Il edžiste de trğs nombreuses Ġtudes montrant l'association entre lactatĠmie initiale et pronostic du

sepsis et du traumatisme. Il s'agit pour la plupart de cohortes rĠtrospectiǀes ou d'Ġtudes

preuǀe limitĠs. NĠanmoins, toutes les Ġtudes sont concordantes rapportant l'intĠrġt du dosage

prĠcoce du lactate, artĠriel ou ǀeineudž, pour Ġǀaluer la graǀitĠ du sepsis et la nĠcessitĠ de soins

supĠrieur ă 4 mmolͬL au cours du sepsis ΀71΁ et supĠrieur ă 2 mmolͬL chez le patient traumatisĠ ΀72-

74΁ est toujours associĠ ă un pronostic plus sĠǀğre ΀71, 75΁.

lactate (clairance). Le meilleur seuil semble se situer autour de 30 й pour une clairance ă la sidžiğme

heure de prise en charge au cours du sepsis ΀76΁. De mġme, l'absence de diminution du lactate ou

pronostic plus sombre chez le patient traumatisĠ ΀77΁.

Une hyperlactatĠmie initiale est Ġgalement associĠe ă une charge en soins plus importante. Le

dosage prĠ-hospitalier du lactate amĠliore l'identification des patients nĠcessitant une prise en

charge en rĠanimation ΀43΁ . 23
pronostic ͍

R2.4 - Les edžperts suggğrent une surǀeillance intensiǀe des patients prĠsentant une acidocĠtose

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

L'indication d'une prise en charge en unitĠ de mĠdecine intensiǀe rĠanimation est Ġǀidente en cas de

dĠfaillance d'organe associĠe ă l'acidocĠtose. Cependant, depuis plusieurs dizaines d'annĠes, certains

pourraient ġtre pris en charge en hospitalisation traditionnelle ΀78-80΁. Une seule Ġtude de cohorte

mortalitĠ et la durĠe de sĠjour hospitalier ne ǀariaient pas en fonction du taudž d'admission en

rĠanimation des patients prĠsentant une acidocĠtose ΀81΁. Cependant, les rĠsultats de cette Ġtude

sont difficilement interprĠtables et gĠnĠralisables. En effet, il s'agit d'une Ġtude rĠtrospectiǀe basĠe

graǀitĠ de l'acidocĠtose n'Ġtait fournie. De plus, les critğres d'admission en rĠanimation n'Ġtaient pas

dĠcrits. Une insulinothĠrapie intraǀeineuse continue Ġtant le plus souǀent nĠcessaire et des

complications potentiellement graǀes pouǀant apparaŠtre au cours de la prise en charge

dans un secteur d'hospitalisation traditionnelle en raison de difficultĠs organisationnelles, l'admission

d'adapter le traitement et d'en surǀeiller les potentiels effets indĠsirables. 24
l'insulinothĠrapie sous-cutanĠe discontinue ͍

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Deudž reǀues ont synthĠtisĠ les donnĠes de la littĠrature concernant la ǀoie optimale d'administration

randomisĠs, ont comparĠ l'insuline sous-cutanĠe (SC) ă l'insuline intraǀeineuse (IV) dans la prise en

l'acidose ou la normalisation de la glycĠmie. Trois ont ĠǀaluĠ la durĠe d'hospitalisation ΀85-87΁. Un

l'inclure dans la mĠta-analyse pour la rapiditĠ de correction de l'acidose ou la normalisation de la

glycĠmie. Celui-ci a dĠcrit une correction de la cĠtose et une diminution de la glycĠmie

significatiǀement plus importante ă 2 heures dans le groupe IV, mais des rĠsultats non significatifs 4, 6

et 8 heures aprğs le dĠbut de la prise en charge. Une mĠta-analyse de deudž essais comparant des

insulines similaires ΀85, 87΁ ne retrouǀait pas de diffĠrence significatiǀe sur la rapiditĠ de correction

de l'acidose ou la normalisation de la glycĠmie (diffĠrence с 0,2 h ; interǀalle de confiance ă 95 й ͗ ΀-

0,36). Yuant ă l'effet de la ǀoie d'administration sur la durĠe d'hospitalisation, les mĠta-analyses ne

retrouǀaient pas de diffĠrence significatiǀe. Les donnĠes de la littĠrature ne permettent pas

ġtre source d'inconfort, ǀoire de douleur pour les patients.

Une ǀoie ǀeineuse Ġtant souǀent nĠcessaire il semble prĠfĠrable de priǀilĠgier la ǀoie IV continue afin

25
l'insulinothĠrapie intraǀeineuse continue ͍ R3.2 - Il ne faut probablement pas administrer de bolus d'insuline aǀant de dĠbuter

GRADE 2-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Une reǀue de la littĠrature sur l'utilisation d'un bolus initial d'insuline prĠcĠdant l'instauration de

Ġtude obserǀationnelle ΀89΁. Dans cette derniğre, la normalisation de la glycĠmie et la durĠe

d'hospitalisation entre les groupes bolus et non-bolus n'Ġtaient pas significatiǀement diffĠrentes

(Ġǀolution de la glycĠmie 60,1 ц 38,2 ǀs 56,0 ц 45,4 mgͬdLͬh, respectiǀement ; p с 0,54 ; durĠe

d'hospitalisation 5,6 ц 5,3 ǀs 5,9 ц 6,9 j ; p с 0,81). Goyal et al. notaient plus dΖhypoglycĠmies dans le

UIͬkg, puis 0,07 UIͬkgͬh), un bras faible dose d'insuline sans bolus initial (0,07 UIͬkgͬh) et enfin un

bras double dose (0,14 UIͬkgͬh) sans bolus initial. La rapiditĠ de correction de l'acidose, la

de 0,1 UIͬkgͬh d'insuline intraǀeineuse continue. 26
intraǀeineuse continue ͍

R3.3 - Il faut probablement administrer de faibles doses d'insuline intraǀeineuse continue au cours

GRADE 2н, ACCORD FORT

R3.4 - Les edžperts suggğrent d'utiliser une posologie initiale de 0,1 UIͬkgͬh sans dĠpasser 10 UIͬh,

et de l'augmenter, en l'absence d'hypokaliĠmie, si les objectifs de correction de la cĠtonĠmie (0,5

mmolͬLͬh) ou ă dĠfaut du taudž de bicarbonates (3 mmolͬLͬh) et de la glycĠmie capillaire (3

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

mmolͬLͬh) ou ă dĠfaut du taudž de bicarbonates (3 mmolͬLͬh) et de la glycĠmie (3 mmolͬLͬh) ne sont

pas atteints, il est possible dΖenǀisager une augmentation des posologies sous rĠserǀe de l'absence

d'hypokaliĠmie. 27
R3.5 - Les edžperts suggğrent d'administrer du bicarbonate de sodium pour compenser les pertes

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

L'administration de bicarbonate de sodium pourrait permettre de limiter les effets dĠlĠtğres

d'hypokaliĠmie, d'hypernatrĠmie, d'hypocalcĠmie, d'alcalĠmie de rebond et de surcharge

hydrosodĠe ΀2΁. 28
R3.6 - Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium audž patients de rĠanimation insuffisance rĠnale aiguģ modĠrĠe ă sĠǀğre.

GRADE 2н, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

et insuffisance rĠnale Ġtant au premier plan, une perte de bicarbonates associĠe pouǀant ġtre

portant sur 10 ΀96΁ et 14 patients ΀97΁ ont conclu ă l'absence de supĠrioritĠ de l'administration de

(bicarbonatĠmie ч22 ou 17 mmolͬL et lactatĠmie artĠrielle х2,5 mmolͬL).

bicarbonatĠmie ч20 mmolͬL et PaCO2 ч45 mmHg et lactatĠmie х2 mmolͬL ou score SOFA х4) et

d'administration de bicarbonate de sodium sur la surǀenue d'un critğre de jugement principal

composite (mortalitĠ ă J28 etͬou prĠsence d'au moins une dĠfaillance d'organe ă J7 selon le score

et 66й des patients du bras bicarbonate atteignant le critğre composite, estimation de la diffĠrence

absolue ͗ -5,5й (΀IC ă 95й -15,2й ă 4,2й΁, p с 0,24). La probabilitĠ de surǀie ă J28 Ġtait de 46й ΀IC ă

bicarbonate.

Dans la strate de randomisation a priori ͨ insuffisance rĠnale aiguģ - AKIN 2-3 ͩ, 74 (82й) des 90

de jugement composite (estimation de la diffĠrence absolue ͗ -12,3й, IC ă 95й -26,0 й ă -0,1й; p с

63й ΀IC ă 95й 52й ă 72й΁ dans le groupe bicarbonate (p с 0,0283).

Ces rĠsultats Ġtaient confirmĠs en analyse multiǀariĠe. Dans la population gĠnĠrale et la strate ͨ

29

charge d'un arrġt circulatoire en dehors d'une hyperkaliĠmie prĠedžistante ou d'une intodžication audž

stabilisants de membrane.

GRADE 1-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

Depuis la confĠrence de consensus franĕaise de 1999, la place de l'alcalinisation par bicarbonate de

sodium dans la prise en charge de l'arrġt circulatoire a ĠtĠ ĠǀaluĠe dans 5 Ġtudes rĠtrospectiǀes ΀99-

spontanĠe chez les patients traitĠs par bicarbonate de sodium ΀99, 101-103΁ et une a rapportĠ une

diminution de la surǀie hospitaliğre chez les patients traitĠs par bicarbonate de sodium ΀100΁. L'essai

traitĠs par bicarbonate de sodium (7,4й) et ceudž receǀant un placebo (6,7й, p с 0,88). L'utilisation du

bicarbonate de sodium chez les patients pourrait ġtre rĠserǀĠe audž situations d'hyperkaliĠmie

prĠedžistante ou d'intodžication audž stabilisants de membrane ΀105΁. 30

R3.8 - Il ne faut probablement pas administrer de bicarbonate de sodium audž patients prĠsentant

GRADE 2-, ACCORD FORT

Argumentaire ͗

L'administration de bicarbonate de sodium peut permettre d'augmenter transitoirement le pH et

d'hypernatrĠmie, d'hypocalcĠmie, d'alcalĠmie de rebond et de surcharge hydrosodĠe ΀2΁. Une Ġtude

ǀasculaire s'amĠliorait aprğs 24 heures de traitement. Cependant, l'administration de bicarbonate de

sodium n'a pas ĠtĠ testĠe dans cette Ġtude obserǀationnelle ΀106΁.

Depuis la confĠrence de consensus franĕaise de 1999, la place de l'alcalinisation par bicarbonate de

sodium dans la prise en charge de l'acidocĠtose a ĠtĠ rĠĠǀaluĠe dans une Ġtude rĠtrospectiǀe

auteurs n'ont pas retrouǀĠ d'effet du bicarbonate de sodium sur la ǀitesse de correction de l'acidĠmie

comme dans les Ġtudes prĠcĠdemment publiĠes, toutes menĠes sur de trğs faibles effectifs ΀108΁.

31

R3.9 - Les edžperts suggğrent d'administrer du bicarbonate de sodium dans la prise en charge d'une

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

est nĠcessaire pour en assurer une prise en charge optimale. L'administration de bicarbonate a deudž

objectifs ͗ induire une alcalĠmie permettant de limiter le passage du salicylate dans le systğme

nerǀeudž central et une alcalinisation des urines faǀorisant l'edžcrĠtion rĠnale du salicylate ΀109, 110΁.

d'hypernatrĠmie, d'hypocalcĠmie, d'hypoǀentilation alǀĠolaire de surcharge hydrosodĠe ΀2, 109΁. En

cas d'intodžication graǀe, les edžperts suggğrent de rĠaliser une Ġpuration edžtra-rĠnale (cf R3.13) et de

salicylate. 32
situations ͍

R3.10 Dans le cadre d'un Ġtat de choc etͬou d'une insuffisance rĠnale aiguģ, les edžperts suggğrent

d'initier une Ġpuration edžtra-rĠnale si la ǀaleur du pH est infĠrieure ou Ġgale ă 7,15 en l'absence

d'acidose respiratoire sĠǀğre et malgrĠ un traitement appropriĠ.

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

sĠǀğre. Les recommandations prĠsentĠes ici proǀiennent en majoritĠ d'Ġtudes obserǀationnelles,

rĠtrospectiǀes et de cas rapportĠs.

(sans prĠcision de niǀeau) reprĠsente un critğre d'initiation de l'EER pour 74й des rĠanimateurs

΀112΁.

dĠduite des rĠsultats des Ġtudes randomisĠes comparant l'effet sur la mortalitĠ d'une initiation

incluait 101 patients chirurgicaudž et ne retrouǀait pas de diffĠrence de mortalitĠ selon le dĠlai de

groupes ͗ 20,7ц4,3 ǀs 20,1ц 4,4 mmolͬL. L'Ġtude de Zarbock et al. ΀114΁, incluant 231 patients

chirurgicaudž prĠsentant une insuffisance rĠnale aiguģ stade KDIGO 2, retrouǀait Ġgalement, ă

20,9ц3,6 mmolͬL ǀs 20,7ц3,7 mmolͬL. La mortalitĠ est significatiǀement plus basse dans le groupe

prĠcoce.

Dans l'Ġtude AKIKI ΀115΁, analysĠe en intention de traiter, incluant 619 patients prĠsentant une

significatiǀement plus bas dans le groupe EER tardiǀe (critğres d'EER durs dont pH ч7,15, taudž d'EER ͗

16,6ц5,6 ǀs 18,9ц4,9 mmolͬL (pф0,001) et pH 7,25ц0,15 ǀs 7,30ц0,12 (pф0,001). Il n'Ġtait pas obserǀĠ

de diffĠrence de mortalitĠ entre les 2 groupes.

stade F de RIFLE randomisĠs en 2 bras (EER prĠcoce dĠbutĠe dans les 12 heures suiǀant l'inclusion,

taudž d'EER 97й ǀersus EER tardiǀe rĠalisĠe 48 heures aprğs inclusion en l'absence de rĠsolution de

33

l'insuffisance rĠnale aiguģ, taudž d'EER ͗ 62й), n'a pas retrouǀĠ de diffĠrence de mortalitĠ (58 ǀs 54й)

et a ĠtĠ arrġtĠe pour futilitĠ. Un pH ч7,15 reprĠsentait un critğre d'instauration de l'EER. Vingt des 41

patients du bras tardif aǀaient un pH ă 7,10.

L'Ġtude BICAR-ICU ΀98΁ a comparĠ l'administration intraǀeineuse de bicarbonate de sodium ă 4,2й

intention de traiter stratifiĠe selon l'ąge, la prĠsence d'une insuffisance rĠnale aiguģ AKIN 2 ou 3 et

d'un sepsis. Une EER Ġtait rĠalisĠe si 2 sur 3 des critğres suiǀants Ġtaient prĠsents ͗ pH ф7, 20 aprğs 24

heures, hyperkaliĠmie ou diurğse ф0,3 mLͬkgͬh sur 24 heures. Dans le sous-groupe insuffisance

rĠnale aiguģ comportant 182 patients, la probabilitĠ de surǀie ă J28 Ġtait de 46й ΀IC ă 95й 35й ă

34

suggğrent d'initier une Ġpuration edžtra-rĠnale prĠcocement en prĠsence de dysfonction d'organe(s)

ou en l'absence d'amĠlioration dans les premiğres heures de prise en charge.

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

pH infĠrieur ă 7,35 surǀenant au cours de la prise de metformine. Son incidence reste faible, de 10 ă

publications (aucun essai randomisĠ) rapportant une mortalitĠ ĠleǀĠe (30 ă 50й) ΀119΁.

Yeh H-C et al. ΀117΁ ont colligĠ les cas rapportĠs et les sĠries de 1977 ă 2014 (3 sĠries, 142 cas

rapportĠs) regroupant 253 patients dont la mortalitĠ Ġtait de 16,2й. Les facteurs associĠs ă la

supĠrieur ă 20 mmolͬL Ġtait significatiǀement associĠ ă la mortalitĠ.

Une Ġtude rĠtrospectiǀe menĠe en Italie du Nord de 2010 ă 2015 a colligĠ 117 cas et a rapportĠ une

surǀie de 78,3й ΀118΁. En moyenne, ă l'initiation de l'EER, le pH Ġtait infĠrieur ă 7,04 et la lactatĠmie

supĠrieure ă 12 mmolͬL.

΀119΁, l'EER doit ġtre entreprise sans attendre le rĠsultat prĠcocement en prĠsence de dysfonction

d'organe(s) ou en l'absence d'amĠlioration dans les premiğres heures de prise en charge. L'EER a

de metformine ΀119΁. 35

R3.12 - En cas d'intodžication au mĠthanol ou ă l'Ġthylğne glycol, les edžperts suggğrent d'initier une

rĠnale ou une atteinte ǀisuelle.

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

Les intodžications au mĠthanol et ă l'Ġthylğne glycol sont rares et potentiellement mortelles. Une

edžpertise est nĠcessaire pour assurer une prise en charge optimale comprenant, si nĠcessaire, des

En cas d'intodžication audž alcools (mĠthanol et Ġthylğne glycol), le pH ă l'admission est corrĠlĠ au

Le mĠthanol circulant est ĠpurĠ par le rein aǀec une clairance d'enǀiron 5 ă 6 mLͬmin reprĠsentant

de la todžicitĠ). Cette conǀersion est inhibĠe par l'apport intraǀeineudž d'Ġthanol ou de fomĠpizole. La

clairance du mĠthanol obtenue par hĠmodialyse intermittente est comprise entre 77 et 400 mLͬmin,

et entre 17 et 48 mLͬmin si la mĠthode d'EER est continue ΀125, 126΁. 36
infĠrieur ou Ġgal ă 7,20.

AVIS D'EyPERTS

Argumentaire ͗

Les intodžications audž salicylĠs sont rares et potentiellement mortelles. Une edžpertise est nĠcessaire

84 publications, dont 80 relatiǀes ă des cas rapportĠs ou ă des cohortes de patients et une ă un essai

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