[PDF] Évaluation de la mécanique ventilatoire au cours du SDRA

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CHAPITRE 74

Év aluation de la mécaniquev entilatoire au cours du SDRAJ. Dellamonica,

PLAN DU CHAPITRE

Introduction

Concepts destresset destrain

Courbes pression/volume statiques (courbes PV)

Courbes PV dynamiques

V olume pulmonaireUtilisation de la pression oesophagienne

Conclusion

Introduction

En*,'D(.5& )#-a

--/,,&-7"(!-!4/2.')(#.),,&'7(#+/

0(.#&.)#,Y&0

^X()(()((#--(&'7(#+/0 (.#&.)#,.-)((&3-/&#./*.#(.)#.*,'D, &#'#.,l&-l&7-#)(-l#(/#.-l*,l&l0 (.#&.#)(l'7(#+/_G`X )(!.'*-Y&7?(#.#)(/(a *-*,#-()'*.&0 (.#&.#)('7(#+/.&*,7-(a/( *,--#)(2*#,.)#,*)-#.#0 ]^_H`Xa $)/.-*,'8.,-(-&7?(#.#)(,&#(*,'#- a /!'(.,-,&0 (&#(#+/(- )&#-(.-/,-*.#(.-)(.&a

D#(.*/&')(#,-.07,7_I`X

#(+/&-.(..#0 ---)#(.&'7(#+/0 (.#&.)#,])'*&#(^*)/,'7&#),,&0 &##.72.,(

D7?(#.#)((a

&l*,#-l(l",!Yl.l**,7"(,l&a

70)&/.#)(l/l_J`X

&!,7/(,","&#(#+/.2*7,#'(.& #'*),.(.-/,&_K`Y&--/&-,)''(.#)(- #-(.)(-(-/-*)/,-*,#-(",!)(,((.&0 (.#&.#)('7(#+/X)/,9.,*,)..,#Y& 0 *&./Y70#.,&-)/0 ,./,-.&- ,'./,-,7*7.7--&07)&-Y.)/.(--/,(./()23!7(.#)( .(*,'D(./("3*,*(##.*,'#--#0 _LjN`Xa (&3--*,)*,#7.7-'7(#+/-/*)/')( */.- #,#,.'(.!,65&,&.#)(+/#2#-.(.,&0)&/'#(-/C7.&*,--#)(+/a#&!7(8, (&3--0)&/'- */&')(#,-X0)&/'*/&')(#,--#&5&0 (.#&.#)(-.#'#(/7/)/,-/_OjGG`Y'#-#& &*)/')(0 (.#&&/)/,-//()'*&#((),'&]la&'!+bien+/& '7(#+/&a déformation*/&')(#,#(/#.*,&-0 ,#.#)(-*,--#)(Ya -.i5i#,&stressque-/#.&*)/')(&),- l&l0 (.#&.#)(Y"*#., .,#.,&a

70&/.#)(&'7(#+/0

(.#&.)#,/)/,-/X-'-/,-&)'*&#(. &,7-#-.(3 (.#&.)#,0 &-'-/,-/0)&/'

Concepts destresset destrain

L' équipe de Gatttinoni_GH`ll*,)*)-7l/(l*,&&8&l(.,l*)/')(l.l'7(#+/Z ■l' équivalent de la tension oustress(distribution des forces par unité de surface s'opposant à ]'-/,&l*,l&a

■lestrainest la déformation associée austress, soit pour le poumon le changement de volume

]*#.7l,7-#/&&l )(.#)((&&_`l)/l0)&/'l*/&')(#,ll?(la

2*#,.#)(_`l/

)/,-ll&l0 (.#&.#)(l'7(#+/^l]?!XMJXG^

FIG.74.1Courbe de pression/temps chez un patient ventilé en volume contrôlé. Représentation d'une

expiration prolongée jusqu'à la pression atmosphérique (PEP =0).

VPFE: volume pulmonaire de fin d'expiration, équivalent de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF); VPFEPEP:

volume pulmonaire de fin d'expiration mesuré avec présence d'une PEP .,(-*/&')(#,l]ΔP) appliquéeZ mU*,--#)(l-l0)#-l7,#((-S*,--#)(l*&/,& (-&)(*.*,)*)-7Y&.(-#)(.&7 ),'.#)(-)(.-*,/(,&.#)(&#(7#,)(.&)B#(. '/&.#*&#./,l-.l&aélastance pulmonaire spéciifique(l'

élastance du poumon ventilable)Z

Strain=0

,#.#)(ll0)&/'hmU.,--U%T-.,#( mU7&-.(l-*#?+/T0 +et&0)&/')/,(.( )(.#)(/X(/.#&#-(.)(*.Y"#/'&&)et([GI`

7.#(.*--/B-''(.*,7#-*)/,70

strainlorsqu'un,,/.'(.()/0 &&-&07)&-#(.,0#(.X(?(Y&a (&3-a/(&,!)"),. ,./,-h ,'./,-Y&#'#.,#.&-A.-7&7.8,-*).(.#&-&a

28-strain[GJ`X,7*,.#.#)(-4)(-

a)/0 ,./,h ,'./,--#./#.*,7 7,(.#&&'(.(-&-,7!#)(-7*((.-.*7,#"#&#,-.-,#./( ./,ll,#-+/l#(7*((.ll'),.&#.7X ./&&'(.l+/a (l,","l&#(#+/XCourbes pression/volume statiques (courbes PV) *"3-#)*.")&)!#/.,-.(./(,7 7,(*)/,70 &/,&,,/.'(.&07)&#,X&&- ,7&#-.#)(-.&a -(')/0 '(.,-*#,.)#,/*.#(.[##'*&#+/)(/(-7.#)( *,) )(Y0)#,/(/,,#-.#)(X)(,((.&'-/,/,,/.'(.&07)&#,#(/#.*,- (.,&Y*,2'*&^Ya ,7*7.#.#)(ll)/,-ll.l&/,l,)(-.,/.#)(a posteriorisur un même axe qui permetttra de l'

évaluer_GK`X

Réalisation

#a/(-/*,i-,#(!/+/# 70
&)(!.-(-/.)'.#-.#)(_GL`X#(&'(.Y&-'7.")-0 #(-/C.#)(a/(7#.&(.--)(.#'*)-7- .)(.*/9.,/.)'.#-7-(-&*&/*,.-0 (.#&./,-,7(#'.#)('),(X*,#(#*)(-#-.5 #(-/C,/(0)&/'5-7#.?(-a

A,("#,&)'*)-(.,7-#-.#0

&a

7+/.#)(/')/0

&/7-X(*,.#+/Y-#&0 !&,&a

7,(*,8-0)#,,7&#-7/(#(-/C.#)(57#.&(.5 #& ,7+/(X

,2'*&Y)(*/. *,)*)-,Y*,8-0)#,,7!&7&0 (.#&.#)(a *(7.&-&,'-/0 (.#&./,Z#(-/C.#)(/0)&/' )/,(.0 /(7#.#(-*#,.)#,&(.Kh'#(Y ,7+/(,-*#,.)#,Jh'#(X#&a#(-/C.#)(-.,7&#-75 *,.#,ll&ll,7!&7Yl&l*)#(.la#(@2#)(l#( 7,#/,l*/.l9.,l-(._GM`X Interprétation de la courbe PV au cours du SDRA A u)/,-/Y&-)/,-*,7-(.(..,)#-,.7,#-.#+/-Z&*,7-( ,7+/(.a/(*)#(. a#(@2#)(#( 7,#/,+/#),,-*)(5&*,--#)(a)/0 ,./,a &07)&-*,7&&'(.)&&7-Y& &a

7,.#)(*/&')(#,0#-#&-/-((,X*)#(.a#(@2#)(#( 7,#/,,*,7-(./(4)(*,--#)(

5*,.#,&+/&&&,,/.'(.&07)&#,/!'(.-#!(#?.#0

'(.Y&),-+/&*)#(.a#(@2#)( FIG.74.2Courbe pression/volume chez un patient en SDRA.

La courbe part du volume pulmonaire de fin d'expiration (VPFE) et se termine au niveau de la capacité

pulmonaire totale (CPT). Les points d'inflexion inférieur et supérieur sont représentés par l'intersection des

tangentes à la courbe.

Point d'inflexion inférieur (PII)

On&a)-,0

-(-X&),,-*)(5&*,--#)(*,'D(.&a)/0 ,./,-&07)&-)&&7-X7?(#*,&a#(.,-.#)(

Y)(-#7,(.+/a/(-/*7,#/,/*,'D,#.a

70#.,&)&&*-/-&07)&#,(2*#,.#)(X(

,7!&(.&H'2O/i--/-/*)#(.a#(@2#)(#( 7,#/,Y'.)et([GO`)(.')(.,7/(,7/.#)( /&)(!&a#(-/C.#)(/0)&/')/,(._HF`Y& ,'./,-&07)&-(2*#,.#)(]7,,/.'(.^ -*,)/#..)/./&)(!&a #( 7,#/,_HGYHH`X*&/-Y/(0 ,##&#.7#'*),.(.(-&'-/,/"4/('9'*.#(.7.7 ')(.,7Yl&#'#.(.l-l,&0 (l&#(#+/_HI`X

Pente de la courbe - compliance linéaire

#'#(/0 &a l&l)'*&#(_HJ`X

Point d'inflexion supérieur (PIS)

Lié5/(/!'(..#)(*,--#)(#'*),.(.0

/(*&/- #&/!'(..#)(/0)&/'Y#&.,/#. -.0#-#&+/ *)/,&a#(-/C.#)(a/(0)&/'*,'D(.-a **,)",&*#.7*/&')(#,.).&X&(a -3-.7'.#+/'(.l,","7Yl'#-l-l*,7-(l)#.l #,l(0#-!,ll&#'#.,l&l0)&/'l#(-/C7X Partie expiratoire de la courbe PV et "point of maximum curvature» -(.*&/.<.-/,&a (&3-/7,,/.'(.+//,,/.'(.X),-&a

2*#,.#)(Y&-*"7()'8(-

#(.,0 ((.--)(.)'*&2-Y.#&2#-./('/0 #-),,7&.#)((.,&7,,/.'(.&07)&#,]& ,'./,-&07)&-^.& ),'&)/,2*#,.)#,Xa/.#&#-.#)(a/(*)#(.a#(@2#)(0#-#& -/,&)/,2*#,.)#,Y&epoint$!!" !»,7.7*,)*)-7)''',+//,/7/.

2*#,.)#,ll&l)/,Yl(l&#'#.(.l&l7#.l2*#,.)#,Yl,-.l -.##/-l.l-.l*/l/.#&#-7X

Hystérésis de la courbe PV

L'hystérésis-./5&#A7,( ),'-)/,-*,--#)(h0)&/'(#(-*#,.#)(.(2*#,.#)(X (*,.#+/Y-#&-)/,-)(.7.7a/(#(.7,

9.'$/,*)/,'7&#),,&)'*,7"(-#)(&

'7(#+/0 (.#&.)#,/)/,-/Y&/,/.#&#-.#)(,)/.#(#8,(a -.*-&,8!&X#(+/&-

A,("#,&*,)#

Courbes PV dynamiques

(*/.-a 70
&)**7-*)/,.(.,a **),.,-#( ),'.#)(--/,&'7(#+/0 (.#&.)#,Y-(-')#?.#)(/

3&l,-*#,.)#,Xl&l-a

!#.l*,#(#*&'(.l/stress indexet de l'index de distension (%E2).

Stress index

Lestress$correspond5&a

(&3-&)/,*,--#)(a#(-/C.#)(( )(.#)(/.'*-/)/,- &0 (.#&.#)((0)&/')(., 0 (.#&.#)(./3&0 (.#&.)#,X*,#(#*-.&-/#0 (.Z&-0 ,#.#)(-&a &a

70&/,&-.,--

*/&')(#,#(/#.*,-,7!&!-0 (.#&./,XPhysiologie

Lestress$correspond5&0

'7(#+/l(l0)&/'l)(., <&7l5l7#.l)(-.(.l-&)(l&l ),'/&l'."7'.#+/Z aw=T.'*-l#(-*#,.)#,b+ )(.#)(/.'*-#(-*#,.)#,X()',b("stress$»)7,#.& ),'&)/,*,--#)(_HO`X &),,-*)(5& ),'&*),.#)(')3 ((&)/,*,--#)(]-(-#)(,*#^X()(0#.7 0 ),,-*)(5/(stress$>G)'*.#&0 /("3*,#(@.#)(X(e&#(7,#.7-((.f&*,.# ')3 ((ll&l)/,ll*,--#)(l-.l&l,7-/&.(.la/(l)'*&#(l)(-,07l]stress index=G^l]?!XMJXI^X FIG.74.3Courbes de débit et de pression des voies aériennes en fonction du temps.

Lestress indexest représenté sur la courbe de pression selon la portion de courbe située entre les

pointillés. Stress index<1 (gauche): concavité vers le bas en faveur d'un recrutement. Stress index>1 (droite): concavité vers le haut en faveur d'une surdistension. Stress index=1 (centre): en faveur d'une absence de variation de la compliance durant l'insuf flation duvolume courant. *,,--)(HFFJ_IH`Y-/, (.#&7-'7(#+/'(.]7*&7.#)( -/, .(.*,&0 !/-7,/'*"3-#)&)!#+/^X(-D7./Y#A7,(.-(#0 /2*,--#)(7.#(. #(-/C7-( #-(.0 &-4)(-*/7,7-Y(),'&'(.0 (.#&7-Y."3*,#(@.7-Xa #(l),,7&7l/2l)((7-l-()!,*"#+/-_IH`X

Application pratique

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