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DEMANDE DE BOURSE NATIONALE DE LYCÉE

DE L'ENSEIGNEMENT AGRICOLEN° 11779*04

Région : Cadre réservé à

l'administrationAnnée scolaire 20 / 20 Établissement :Date de dépôt du dossier : Le dossier (rubriques 1, 2, 3 et 4) est à compléter en MAJUSCULE et au STYLO BILLE.

Il est à déposer impérativement auprès de l'établissement d'inscription avant le __________________.

Cerfa N° 11779*04 Date de mise à jour

: Avril 2016 page 1/41 - RENSEIGNEMENTS concernant les membres de la famille de l'élève L'élève pour lequel est demandée la bourse

Numéro INA / Numéro INEDate de naissance

NOMPrénom

NationalitéFille Garçon 

Enfant sous tutelle administrative, indiquez l'organisme

Le demandeur

=> Vous êtes : Le père de l'élève La mère de l'élève L'élève majeur Le représentant légal de l'élève 

NOMPrénom

Adresse

Code postalCommune

TéléphoneCourriel@

Activité professionnelleOui  / Non Si oui, profession

Célibataire Divorcé (e) / séparé(e) En concubinage Marié(e) / pacsé(e) Veuf/veuve 

=> Votre conjoint(e)/concubin(e)/ partenaire de Pacs : NOM et prénomLien de parenté avec l'élève

Adresse si différente

Code postalCommune

TéléphoneCourriel@

Activité professionnelleOui  / Non Si oui, profession

2 - RENSEIGNEMENTS concernant la scolarité de l'élève

=> Établissement fréquenté au moment de la demande de bourse (avant la rentrée scolaire pour laquelle est demandée la bourse) :

NomCommune

ClasseCode postal

L'élève était-il boursier ?Oui  / Non Avez vous perçu la prime d'équipement ?Oui  / Non 

Année d'obtention du diplôme national du brevetMention obtenue => Établissement fréquenté à la rentrée scolaire :

NomClasse

Régime de l'élève :Interne Demi-pensionnaire Externe 

Notice d'information & documents à fournir

Objet de la bourse

La bourse nationale sur critères sociaux du Ministère chargé de l'agriculture est destinée à aider et à favoriser la scolarité des élèves inscrits en

formation initiale dans les établissements d'enseignement secondaire agricole, publics ou privés sous contrat et dont les ressources familiales ont été

reconnues insuffisantes. Éléments conditionnant l'attribution de la bourse La bourse peut être obtenue en fonction de deux critères :

1.Les ressources de la famille : c'est le revenu fiscal de référence de l'année N-2* qui est pris en compte. A titre dérogatoire, en cas de

modification substantielle de votre situation entraînant une diminution des revenus, les revenus de l'année N-1 peuvent être pris en compte.

*Exemple : à la rentrée scolaire 2016, les revenus N-2 sont les revenus de l'année 2014 inscrits sur l'avis d'imposition 2015.

2.Les enfants à charge : il s'agit des enfants mineurs ou en situation de handicap et les enfants majeurs célibataires à votre charge fiscale.

Barème d'attribution

Le barème d'attribution permet de déterminer, au regard des ressources et charges de la famille, s'il est ou non possible de bénéficier d'une bourse de

lycée. Les plafonds de ressources du barème évoluent chaque année.

Il est possible de réaliser une estimation du droit à bourse à l'adresse suivante : www.simulbourses.educagri.fr.

Procédure de demande de bourse

Un formulaire de demande de bourse peut être retiré au service scolarité de l'établissement d'accueil de l'élève ou être téléchargé sur

Une fois les 4 rubriques complétées, le dossier est à remettre, avec les justificatifs demandés, à l'établissement, dans le respect des délais impartis et

contre remise d'un accusé de réception (à conserver impérativement).

DOCUMENTS à joindre à votre dossier

Photocopie intégrale de votre avis d'imposition (ou de non imposition) relatif aux revenus de l'année N-2

SituationPièces à fournir

Parents divorcés ou séparésPhotocopie du jugement fixant la garde des enfants et le montant de la pension

alimentaire, et attestation de paiement de la CAF

Parents en concubinagePhotocopie intégrale de l'avis d'imposition de votre concubin (e) relatif aux

revenus de l'année N-2

Élève, candidat à la bourse, placé sous votre tutellePhotocopie de la décision de justice désignant le tuteur ou du conseil de famille,

et attestation de paiement de la CAF

Élève, candidat à la bourse, boursier l'année scolaire passéeDernière notification d'attribution de bourse

Élève candidat à la bourse bénéficiant d'un contrat de jeune majeurPhotocopie du contrat jeune majeur Élève sortant de classe de 3ème, ayant obtenu une mention

"bien" ou "très bien" au brevet des collègesPhotocopie du relevé de notes au brevet des collèges ou justificatif

Changements de situation depuis l'année N-2Pièces à fournir

Décès, divorce, séparation, perte d'emploi, invaliditéPhotocopie intégrale de l'avis d'imposition sur les revenus de l'année N-1

Justificatif de modification de la situation et attestation de paiement de la CAF Élève, candidat à la bourse, devenu à votre charge depuis

l'année N-2 et ne figurant pas sur l'avis d'imposition N-2Justificatif de changement de résidence de l'enfant

Attestation de paiement de la CAF indiquant les personnes à charge

Pour en savoir plus

Les informations relatives aux bourses délivrées par le Ministère chargé de l'agriculture peuvent être consultées sur les sites :

http://mesdemarches.agriculture.gouv.fr/ et .http://agriculture.gouv.fr/les-bourses-nationales-sur-criteres-sociaux-de-lenseignement-secondaire-

agricole

Une estimation du montant de la bourse peut être obtenue à l'adresse suivante : www.simulbourses.educagri.fr.

Cerfa N° 11779*04 Date de mise à jour : Avril 2016 page 2/4

3 - RENSEIGNEMENTS concernant les charges et revenus du foyer de l'élève

=> Revenus du foyerRevenu fiscal de référence de l'année N-2€ => Charges du foyerNombre d'enfants à charge fiscalement au titre de l'année N-2 Nom et prénom de chacun des enfantsDate de naissanceÉtablissement scolaire ou universitaire fréquenté, professionBoursier : oui/non

Observations éventuelles :

4 - ENGAGEMENT du demandeur

Je soussigné(e)le père la mère le représentant de l'enfant l'enfant majeur 

Certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts.

Date et signature

La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations (loi n°68-690 du 31 juillet 1968, article 22).

La Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à la présente demande. Elle vous garantit un droit d'accès et

de rectification pour les données vous concernant auprès de l'autorité académique de l'enseignement agricole (Direction régionale de l'alimentation, de

l'agriculture et de la forêt) dont relève l'établissement de scolarité de l'enfant. Cerfa N° 11779*04 Date de mise à jour : Avril 2016 page 3/4

CADRE RÉSERVÉ A L'ADMINISTRATION

CADRE ÉTABLISSEMENT

Signature du chef d'établissement, après vérification des renseignements portés par la famille

en ce qui concerne l'établissement et la classe fréquentés.

Date, signature et cachet de l'établissement

Observations éventuelles :

AVIS DU COMITÉ DÉPARTEMENTAL

Dossier à retenir Dossier à rejeter Dossier incomplet 

Motif :Motif :Pièce(s) manquante(s) :

Observations éventuelles :

DÉCISION DE LA COMMISSION RÉGIONALE

Nom & prénom de l'élève :

Dossier retenu Dossier rejeté Dossier à revoir 

Date de notification :

Observations éventuelles :

Cerfa N° 11779*04 Date de mise à jour : Avril 2016 page 4/4CADRE INSTRUCTION

SITUATION DU DEMANDEUR

RessourcesPoints de chargesÉchelon attribuéBourse au méritePrime équipementPrime internat

Montant annuel de l'aide :

Observations éventuelles :

quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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