[PDF] INFORMATIONS PRATIQUES La demande ORIGINALE complète

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INFORMATIONS PRATIQUESINFORMATIONS PR

ATIQUES01-2017 CPAM 8102.b Notice

VOUS AVEZ SOUSCRIT UN CONTRAT AUPRÈS D'UN

ORGANISME COMPLÉMENTAIRE

Vous avez reçu une aide (ACS) sous

forme de chèque vous permettant de bénéficier d'une réduction sur le montant de la cotisation annuelle pour une Complémentaire Santé.

La CPAM du Val-de-Marne peut compléter

cette aide après votre souscription sous certaines conditions

ATTENTION

Cette aide peut-être versée si vous avez choisi un des contrats sélectionnés au titre de l'ACS figurant sur la liste des offres à consulter sur le site : www.info.acs.fr ou le

Merci de nous retourner :

Ź la copie de l'attestation ACS

Ź la copie du contrat comportant les bénéficiaires le formulaire joint complété par vous (page 1) et par votre Organisme Complémentaire (page 2).Vous n'avez pas droit à l'Aide pour une Complémentaire Santé (ACS), mais vos ressources sont faibles.

La CPAM du Val-de-Marne peut vous aider

à réduire vos frais de cotisation sous

certaines conditions

ATTENTION

Cette aide est versée si votre contrat vous offre les garanties indispensables suivantes (page 2) : optique, dentaire, prothèse auditive, ticket modérateur et forfait journalier d'une durée minimale de 30 jours, sans exclusion de pathologie.

Merci de nous retourner :

Ź la copie du refus de droit à l'ACS

Ź la copie du contrat comportant les bénéficiaires

Ź le tableau des garanties souscrites

le formulaire joint complété par vous (page 1) et par votre Organisme Complémentaire (page 2). La demande ORIGINALE complète doit être adressée à :

L'ASSURANCE MALADIE DU VAL-DE-MARNE

Service des Aides Financières Individuelles

94031 CRETEIL CEDEX

Membres

Nom et prénoms

Date de naissance

Profession

N° dimmatriculation

Conjoint

ou concubinEnfantsAutrespersonnesvivant au foyer

03-2017 CPAM 8102.6

CACHET DU SERVICE EXPEDITEUR

DEMANDE D"AIDE FINANCIÈRE

AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

(Vous devez avoir déclaré un médecin traitant)

IDENTIFICATION DE L"ASSURÉNOM

Prénom

Adresse

N° d"immatriculation

N° de téléphone

Adresse Courriel

SITUATION DU DEMANDEUR

(les rubriques doivent obligatoirement être cochées par l"assuré)

SITUATION DE FAMILLE?Célibataire ?Marié(e) ?PACS ?Concubin(e) ?Divorcé(e) ?Séparé(e) ?Veuf (ve)SITUATION ADMINISTRATIVE?Salarié ?Chômeur ?Invalide ?Retraité ?Rentier A.T.

?Allocataire Adulte Handicapé ?Autres, précisez

Connaissez-vous une assistante sociale ?

?oui ?non Si oui, précisez : Nom ?Assurance Maladie ?Autres

COMPOSITION DU FOYER

En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir la

communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme

d"Assurance Maladie.

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d"amende et/ou

d"emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du code pénal, article L.114-17-1 du code de la Sécurité

sociale).A________________________ Le ________________ Signature originale du demandeur (obligatoire) :Le ?Accord : ______________________________________________________________________________ ?Refus : _______________________________________________________________________________ ?Sans suite : ___________________________________________________________________________ ?A soumettre à la Commission Sociale du ____________________________________________________ Le Directeur Le Président

PARTIE RÉSERVÉE A L"ASSURANCE MALADIE

Le ? Aide financière individuelle Code :

DESTINATAIRE DU RÈGLEMENT :?L"assuré (e)

?Chaque bénéficiaire :

Le Directeur

NE RIEN INSCRIRENE RIEN INSCRIRE

Bénéficiaire

NIR ou date de naissance

Montant

N"oubliez pas

de consulter la notice d"informations

PARTIE RÉSERVÉE A L"ORGANISME DE PROTECTION

COMPLÉMENTAIRE

Coordonnées de l"Organisme Complémentaire qui gérera votre Aide au Paiement d"une Complémentaire

Santé : ________________________________________________________________________________ NOM : _________________________________________________________________________________

Adresse du Siège Social ou adresse de son représentant en France, si l"Organisme n"est pas établi en France(art. L862-7 b du Code S.S.)

: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________N° de contrat : ______________________ Date d"adhésion ou souscription : __________________

Nom et prénom de tous les bénéficiaires : __________________________________________ ________________________________________ __________________________________________ ________________________________________ __________________________________________ ________________________________________

PARTIE RÉSERVÉE A L"ASSURANCE MALADIE

DATE DE

NAISSANCE

MONTANT DE LA

COTISATION

ANNUELLE AVANT

DÉDUCTION

MONTANT

ACS

MONTANT DU

SUPPLÉMENT

CPAMASSURÉ(E)CONJOINT(E)ENFANTENFANTENFANTENFANTENFANTENFANTAYANT DROIT TOTAL RAC

RESSOURCES DU FOYERPLAFONDACS duPLAFOND ACS + 15%NOMBRE DE PERSONNESMatricule : ____________________________ Nom : _______________________________(si différent du demandeur)

MONTANT TOTAL : ___________________________

___

Montant initial de la cotisation

annuelle sans déduction de l"ACS ____________ Cachet de lOrganisme de Protection Complémentaire

Montant annuel de lACS

____________ Date de la décision et signature de la personne représentant cet Organisme

Date :

Signature :

DROIT À L"ATTESTATION-CHÈQUE A.C.S. :

?OUI ?NON

J"AI DROIT À L"ACS

JE NAI PAS DROIT À LACS

CONTRATS SÉLECTIONNÉS ÉTAT

(liste des Complémentaires Santé sur le site www.info.acs.fr)

CONTRATS RESPONSABLES

(garanties obligatoires)?Formule A ?Formule B ?Formule C ?Optique ?Prothèses auditives ?Prothèses dentaires ?Ticket modérateur et Forfait Journalier d"une durée minimale de 30 jours, sans exclusion de pathologie

PARTIE RÉSERVÉE A L"ORGANISME DE PROTECTION

COMPLÉMENTAIRE

Coordonnées de l"Organisme Complémentaire qui gérera votre Aide au Paiement d"une Complémentaire

Santé : ________________________________________________________________________________ NOM : _________________________________________________________________________________

Adresse du Siège Social ou adresse de son représentant en France, si l"Organisme n"est pas établi en France(art. L862-7 b du Code S.S.)

: _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________N° de contrat : ______________________ Date d"adhésion ou souscription : __________________

Nom et prénom de tous les bénéficiaires : __________________________________________ ________________________________________ __________________________________________ ________________________________________ __________________________________________ ________________________________________

PARTIE RÉSERVÉE A L"ASSURANCE MALADIE

DATE DE

NAISSANCE

MONTANT DE LA

COTISATION

ANNUELLE AVANT

DÉDUCTION

MONTANT

ACS

MONTANT DU

SUPPLÉMENT

CPAMASSURÉ(E)CONJOINT(E)ENFANTENFANTENFANTENFANTENFANTENFANTAYANT DROIT TOTAL RAC

RESSOURCES DU FOYERPLAFONDACS duPLAFOND ACS + 15%NOMBRE DE PERSONNESMatricule : ____________________________ Nom : _______________________________(si différent du demandeur)

MONTANT TOTAL : ___________________________

___

Montant initial de la cotisation

annuelle sans déduction de l"ACS ____________ Cachet de lOrganisme de Protection Complémentaire

Montant annuel de lACS

____________ Date de la décision et signature de la personne représentant cet Organisme

Date :

Signature :

DROIT À L"ATTESTATION-CHÈQUE A.C.S. :

?OUI ?NON

J"AI DROIT À L"ACS

JE NAI PAS DROIT À LACS

CONTRATS SÉLECTIONNÉS ÉTAT

(liste des Complémentaires Santé sur le site www.info.acs.fr)

CONTRATS RESPONSABLES

(garanties obligatoires)?Formule A ?Formule B ?Formule C ?Optique ?Prothèses auditives ?Prothèses dentaires ?Ticket modérateur et Forfait Journalier d"une durée minimale de 30 jours, sans exclusion de pathologie

Membres

Nom et prénoms

Date de naissance

Profession

N° dimmatriculation

Conjoint

ou concubinEnfantsAutrespersonnesvivant au foyer

03-2017 CPAM 8102.6

CACHET DU SERVICE EXPEDITEUR

DEMANDE D"AIDE FINANCIÈRE

AIDE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

(Vous devez avoir déclaré un médecin traitant)

IDENTIFICATION DE L"ASSURÉNOM

Prénom

Adresse

N° d"immatriculation

N° de téléphone

Adresse Courriel

SITUATION DU DEMANDEUR

(les rubriques doivent obligatoirement être cochées par l"assuré)

SITUATION DE FAMILLE?Célibataire ?Marié(e) ?PACS ?Concubin(e) ?Divorcé(e) ?Séparé(e) ?Veuf (ve)SITUATION ADMINISTRATIVE?Salarié ?Chômeur ?Invalide ?Retraité ?Rentier A.T.

?Allocataire Adulte Handicapé ?Autres, précisez

Connaissez-vous une assistante sociale ?

?oui ?non Si oui, précisez : Nom ?Assurance Maladie ?Autres

COMPOSITION DU FOYER

En application de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pouvez obtenir la

communication des informations vous concernant et, le cas échéant, leur rectification en vous adressant à votre organisme

d"Assurance Maladie.

Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières, d"amende et/ou

d"emprisonnement (articles 313-1 à 313-3, 433-19, 441-6 et 441-7 du code pénal, article L.114-17-1 du code de la Sécurité

sociale).A________________________ Le ________________ Signature originale du demandeur (obligatoire) :Le ?Accord : ______________________________________________________________________________ ?Refus : _______________________________________________________________________________ ?Sans suite : ___________________________________________________________________________ ?A soumettre à la Commission Sociale du ____________________________________________________ Le Directeur Le Président

PARTIE RÉSERVÉE A L"ASSURANCE MALADIE

Le ? Aide financière individuelle Code :

DESTINATAIRE DU RÈGLEMENT :?L"assuré (e)

?Chaque bénéficiaire :

Le Directeur

NE RIEN INSCRIRENE RIEN INSCRIRE

Bénéficiaire

NIR ou date de naissance

Montant

N"oubliez pas

de consulter la notice d"informationsquotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

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