[PDF] [PDF] Hépatite B : nouvelles recommandations - Revue Médicale Suisse

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? août

Hépatite B?? nouvelles

recommandations de prise en charge L'infection par le virus de l'hépatite B est un problème de santé publique majeur associé à des complications cliniques impor tantes? en particulier une hépatopathie chronique? pouvant évo? luer rapidement jusqu'au stade de cirrhose et au développement d'un carcinome hépatocellulaire ?CHC?? La prise en charge des patients infectés est complexe et nécessite une collaboration rapprochée entre le praticien généraliste et le spécialiste? Cet article résume les recommandations européennes publiées cette année et vise à donner au médecin généraliste des outils pour la prise en charge initiale des individus infectés avant qu'ils ne soient adressés à une consultation spécialisée?

Hepatitis B: new guidelines of disease management

Hepatitis B virus (HBV) infection is a major public health concern associated with major clinical complications, notably chronic liver disease that can progress with time to cirrhosis or even to hepato cellular carcinoma. The management of HBV-infected patients is complex and requires the close collaboration between the general practitioner and the specialist. This review presents an overview of recently published guidelines, from the European Association for the Study of the Liver, and suggests strategies for initial manage ment and referral of HBV-infected patients for the general practi- tioner.

Introduct

I on L'infection par le virus de l'hépatite B (VHB) est un problème de santé publique globale majeur, atteignant environ 240 millions de personnes dans le monde.

Les décès liés aux

complications de l'infection chronique sont estimés à 780?000 par année, dont environ 36?000 en Europe.

Depuis 20 ans, la

prévalence de la maladie a radicalement diminué dans les pays occidentaux grâce à l'amélioration du niveau socio économique, à la mise en place de programmes de vaccina tion universelle et à l'introduction de traitements antiviraux efficaces. Néanmoins, cette diminution de la prévalence est en train d'être freinée par le mouvement des populations des pays à haute endémicité vers ceux à basse endémicité, ce qui rend indispensable l'implantation d'une politique de dépis tage et de traitement ciblant ces groupes de patients. En Suisse, un programme de vaccination universelle chez les adolescents a été introduit en 1998. Selon une étude de l'Office fédéral de la santé publique publiée cette année,

l'incidence de l'infection a diminué dans tous les groupes d'âge et particulièrement chez les individus vaccinés dans le

cadre de ce programme.

Par conséquent, on note une dimi

nution du taux d'incidences de l'infection aiguë de 7,5 à 0,4 cas par 100?000 habitants entre 1992 et 2005.

Néanmoins, le taux

annuel d'infections chroniques déclarées reste stable, à 15 cas par 100?000 habitants (par rapport à 8 cas en Europe), et est en grande partie expliqué par l'immigration d'individus infec tés provenant des pays à haute endémicité. Les complications cliniques à long terme et les implications financières de l'infection par le VHB sont majeures. Un nombre significatif de patients développe une hépatopathie chronique qui prédispose à une fibrose hépatique pouvant évoluer jusqu'au stade de cirrhose. De plus, les patients infec tés - surtout ceux atteints d'une cirrhose - présentent un risque élevé de développer un carcinome hépatocellulaire (CHC), risque qui reste significatif même chez les patients ayant bénéficié d'un traitement antiviral.

La prise en charge

de l'hépatite B chronique est complexe et nécessite une colla boration rapprochée entre le praticien généraliste et le spécia liste. Devant cette complexité, l'Association européenne pour l'étude du foie (European Association for the Study of Liver - EASL) a présenté, lors de son congrès annuel en avril passé, les nouvelles recommandations de prise en charge des patients avec une hépatite B.

Cet article présente ces mises

à jour sur les diagnostic, suivi et traitement de l'hépatite B.

Évolut

I on naturelle et class I f I cat I on de l' I nfect I on par le v HB Le VHB est un virus hépatotropique à ADN appartenant à la famille des

Hepadnaviridae

. Il présente une variabilité géné tique importante avec dix génotypes identifiés (AJ) et de nombreux sous types, offrant au VHB une capacité d'échap pement au traitement antiviral ou à la réponse immuno logique de l'hôte.

L'infection chronique par le VHB ne se tra

duit pas par une hépatite B chronique chez tous les patients. Elle est caractérisée par des différentes phases de progression distinctes qui sont le produit d'un processus d'interaction dynamique entre la réplication du virus et la réponse immuni taire du patient. A noter qu'une infection aiguë par l'hépatite B devient chronique dans > 90?% des cas chez les nouveau nés mais se résout spontanément chez > 95?% des adultes immu nocompétents. Pour simplifier la compréhension de l'évolution naturelle de l'infection VHB et par conséquence de la prise en charge clinique des individus infectés, l'EASL propose une nouvelle classification des états chroniques de la maladie en 5 phases tableau 1 Elle est basée sur deux marqueurs indicatifs de

Drs KONSTANTINOS GKOUVATSOS?

a ? NICOLAS GOOSSENS? a ? Prs LAURENT SPAHR? a et FRANCESCO NEGRO? a?b

Rev Med Suisse 2017?; 13?: 1458-63

a Service de gastroentérologie et hépatologie? HUG? ????

Genève ???

b

Service de pathologie

clinique? HUG? ???? Genève ?? francesco?negro@hcuge?ch

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? août la chronicité, la présence ou pas de l'antigène "?e?» du virus de l'hépatite B (HBeAg) et les niveaux sériques d'alanine amino transférase (ALAT). Les phases décrites sont les suivantes?:

Phase 1 - infection chronique HBeAg(+)?: présence de l'HBeAg, virémie élevée, ALAT dans la norme, nécroinflammation et fibrose hépatiques minimes ou absentes, haute contagiosi

té?: cette phase est fréquente et prolongée dans le contexte d'une transmission verticale (selon l'ancienne nomencla ture?: porteur immunotolérant).

Phase 2 - hépatite chronique HBeAg(+)?: présence de l'HBeAg, très haute virémie, ALAT élevée, nécroinflammation mo

dérée ou sévère et fibrose rapidement évolutive (ancienne ment?: stade de réactivité immunitaire).

Phase 3 - infection chronique HBeAg(-)?: absence de l'HBeAg, faible virémie, ALAT dans la norme, nécroinflammation ou fibrose minimes ou absentes, progression de maladie mi

nime (anciennement?: portage inactif).

Phase 4 - hépatite chronique HBeAg(-)?: absence de l'HBeAg, haute virémie, ALAT élevée, nécroinflammation et fibrose installées, rémission spontanée improbable (anciennement?:

hépatite chronique HBeAg négative). Phase 5 - HBsAg(-) - infection occulte?: absence de l'HBsAg, présence des anticorps anti

HBc, faible taux de réplication

virale (avec charge virale sérique non décelable dans la plu part des cas), ALAT dans la norme, faible risque de cirrhose ou de CHC (sauf dans le cas où la disparition de l'HBsAg est survenue après le développement d'une cirrhose). dI agnost I c et pr I se en c H arge I n I t I ale Le but de la prise en charge initiale d'une infection par VHB est de bien caractériser la phase de l'infection, d'évaluer la gravité et le stade d'avancement de l'hépatopathie et le risque de CHC, et d'identifier les patients à adresser par la suite à la consultation spécialisée pour bénéficier d'un traitement anti viral. Ceci nécessite tout d'abord une anamnèse complète à la recherche de facteurs de risque de transmission (exposition à des produits sanguins, injection de drogues par voie intra veineuse, exposition professionnelle ou sexuelle, anamnèse familiale afin d'exclure une contamination périnatale) et de facteurs potentiellement concomitants d'hépatopathie (abus d'alcool, médicaments, maladies auto immunes, syndrome métabolique).Le bilan biologique doit comprendre des tests sérologiques avec un dosage des marqueurs diagnostiques de l'infection, dont l'HBsAg, les anti

HBs, et les anticorps anti

HBc (IgM et

totaux), dans un premier temps, suivis par l'HBeAg, les anti HBe, et la quantification de la virémie du VHB en cas de posi tivité pour HBsAg. L'identification du génotype viral n'est pas indispensable et les frais de l'examen ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie de base en Suisse. Une recherche de coïnfection par d'autres virus doit être réalisée systématiquement, notamment pour les virus des hépatites

A, C, D

et E, ainsi que du VIH. La prochaine étape consiste à déterminer la gravité de l'hé patopathie et à rechercher des signes biologiques et radio logiques de cirrhose. Le bilan biologique comprend une formule sanguine complète à la recherche d'une thrombopé nie, le dosage du temps de prothrombine et un bilan bio chimique avec dosage des transaminases, gamma glutamyl transpeptidase (GGT), phosphatase alcaline (PAL), bilirubine, albumine et gamma globulines. Une évaluation par écho graphie abdominale est nécessaire pour rechercher des signes suggérant une cirrhose et dépister le CHC, accompagnée d'une évaluation non invasive de la fibrose hépatique par Fibroscan. Les patients avec une perturbation des enzymes hépatiques ou une dysmorphie hépatique à l'imagerie, ainsi que ceux ayant plusieurs comorbidités pouvant atteindre le foie (comme mentionné précédemment) doivent être adres sés à la consultation spécialisée d'hépatologie pour évaluer l'indication à une biopsie hépatique et à des examens complé mentaires. t ra I tement de l' H

Épat

I te B traitement antiviral L'objectif du traitement antiviral est de supprimer la réplica tion du VHB et l'expression de ses protéines afin de prévenir l'évolution de l'hépatopathie associée et le développement du CHC et, par conséquent, améliorer la survie des patients infectés. Le traitement vise également la prévention de la transmission verticale du virus chez les femmes enceintes et, chez les patients traités pour CHC, celle d'une récidive de la néoplasie. L'efficacité du traitement dépend de la phase de l'hépatite au moment où les agents antiviraux sont initiés.

Phase?? Infection chronique

HBeAg????? Hépatite chronique

HBeAg????? Infection chronique

HBeAg????? Hépatite chronique

HBeAg????? Phase latente

? HbsAg???

Ancienne nomenclaturePhase de tolérance

immunitairePhase immunoactivePhase non réplicativePhase de réactivation

HBeAg??? ? ?

ADN du VHB???E? UI/ml??E?? ??E? UI/ml? ???? UI/ml? ???? UI/ml? ???? UI/ml ALATDans la normeElevéeDans la normeElevéeDans la norme

Histologie hépatiqueNécroinflammation

ou fibrose minime ou absenteNécroinflammation modérée ou sévère et fibrose rapidement

évolutiveNécroinflammation

ou fibrose minime ou absenteNécroinflammation et fibrose installéesFaible risque de cirrhose et CHC (Adapté des guidelines EASL 2017? Evolution naturelle et classification de l'infection par le VHB VHB? virus de l"hépatite B? ALAT? alanine aminotransférase

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? août La réponse est évaluée par le niveau de la virémie en premier lieu et secondairement par l'élimination de l'HBeAg et la nor malisation de l'ALAT. La mise en place d'un traitement antiviral contre le VHB est indiquée pour tous les patients avec une hépatite B chronique (phases 2 et 4) et une nécroinflammation ou une fibrose au moins modérée à la biopsie hépatique, c'estàdire indépen damment de la présence d'HBeAg.

Les patients avec une viré

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