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Une condition d'accès : avoir versé au Fafih la contribution plan de formation Modalités : • Votre demande de prise en charge est présentée à la délégation
Code adhérent :
N° Siret :Enseigne commerciale :
Raison sociale :
Téléphone :
Commune :Code postal :
Courriel :Fax :Code NAF :
DEMANDE DE PRISE EN CHARGE D'UNE FORMATION
au titre du plan de formationL'ENTREPRISE
LE(S) SALARIÉ(S)
Pour plus de 10 participants, utiliser une 2° demande (ne remplir que la section "salarié") Nombre de salariés moyen :1 2 3 4 5 6 78Responsable à contacter :Nom / prénomFonction
Date de
naissanceSexen° sécurité socialeAge
Catégorie
d'action (*)(*) Préciser la catégorie d'action liée au stagiaire :1 = adaptation au poste de travail ou
évolution des emplois ou maintien dans l'emploi3 = développement des compétences
Cf. notice détaillée plan de formation ou www.fafih.com 9 10A remplir par l'entreprise et à retourner à la délégation ré
gionale du Fafih accompagnée du programme et du devis de l'organisme de formation au moins 30 jours avant le début du stageN° de voie :Voie :Type de voie :
Intitulé de la formation ou titre du stage :
Téléphone :Commune :Code postal :
Courriel :Fax :
Personne à contacter :
Lieu de déroulement de la formation :Nom de l'organisme de formation :LA FORMATION
Durée de la formation par personne :
Du :Au :
Date :
Signature et cachet de l'employeur :
Salaires et
chargesFrais de formationTransportHébergement
Allocation de
formation (*)Total général :
RepasTotaux :
Nom du stagiaire
(report de la page précédente) 1 2 3 4 5 6 7 8 (*) Si formation hors temps de travail (action de développement des compétences)Frais liés à la formation : 9 1 0N° de voie :Voie :Type de voie :
N° Siret :
heuresjoursEvaluation prévisionnelle des frais annexes
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