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3) Une photocopie du passeport (émis il y a moins de 10 ans ayant une validité supérieure à 3mois à la date d'expiration du visa demandé) 4) Attestation de
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Demande de visa long séjour pour la Belgique
Ce formulaire est gratuit
1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x)
PARTIE RÉSERVÉE À
L'ADMINISTRATION
2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x)
Date d'introduction de la demande: Numéro de la demande de visa: Demande introduiteĿ auprès d'une
ambassade/d'un consulatĿ auprès du CAC
Ŀ auprès d'un prestataire
de servicesĿ auprès d'un intermédiaire
commercialĿ à la frontière
Nom:Ŀ autres
Responsable du dossier:
Documents justificatifs:
Ŀ Document de voyage
Ŀ Moyens de subsistance
Ŀ Invitation
Ŀ Moyen de transport
Ŀ Assurance-maladie en
voyageĿ Autres:
Décision concernant le visa:
Ŀ Refusé
Ŀ Délivré:
Ŀ F
Ŀ 97L
Valable:
Du auNombre d'entrées:
Ŀ 1 Ŀ 2 Ŀ 0ultiples
Nombre de jours:
3. Prénom(s) (x)
4. Date de naissance
(jour-mois -année)5. Lieu de naissance
6. Pays de naissance
7. Nationalité actuelle
Nationalité à la naissance, si
différente:8. Sexe
Ŀ Masculin
Ŀ Féminin
9. État civil
Ŀ Célibataire Ŀ Marié(e)
Ŀ Séparé(e) Ŀ Divorcé(e) Ŀ Veuf (Veuve)Ŀ Autre (veuillez préciser)
10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal
11. Numéro national d'identité, le cas échéant
12. Type de document de voyage
Ŀ Passeport ordinaire
Ŀ Passeport diplomatique Ŀ Passeport de service Ŀ Passeport officiel Ŀ Passeport spécial
Ŀ Autre document de voyage (à préciser):
13. Numéro du document de voyage
14. Date de délivrance
15. Date d'expiration
16. Délivré par
17. Adresse du domicile et adresse électronique du demandeur
Numéro(s) de téléphone
18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
Ŀ Non
Ŀ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent N° Date d'expiration * 19. Profession actuelle FOTO * 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur. Pour les étudiants, adresse de l'établissement d'enseignement21. Objet(s) principal(aux) du voyage
Ŀ Tourisme Ŀ Affaires Ŀ Visite à la famille ou à des amis Ŀ Culture Ŀ SportsĿ Visite officielle Ŀ Raisons médicales
Ŀ Études Ŀ Transit Ŀ Transit aéroportuaire Ŀ Autre (à préciser)22. État(s) membre(s) de destination
23. État membre de la première entrée
24. Nombre d'entrées demandées
Ŀ Une entrée
Ŀ Deux entrées
Ŀ Entrées multiples
25. Durée du séjour ou du transit prévu
Indiquer le nombre de jours
* Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de
l'EEE ou de la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur droit à la libre
circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse doivent
présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.
(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années
Ŀ Non
Ŀ Oui. Date(s) de validité du au
27. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d'une demande de visa Schengen
Ŀ Non
Ŀ Oui. Date, si elle est connue:
28. Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant
Délivrée par valable du au
29. Date d'arrivée prévue dans l'espace
Schengen
30. Date de départ prévue de l'espace
Schengen
*31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À défaut, nom d'un ou des hôtels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membres Adresse et adresse électronique de la ou des personnes qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux d'hébergement temporaireTéléphone et télécopieur
*32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hôteTéléphone et télécopieur de
l'entreprise/organisationNom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de
contact dans l'entreprise/organisation *33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés par vous-mêmeMoyens de subsistance
Ŀ Argent liquide
Ŀ Chèques de voyage
Ŀ Carte de crédit
Ŀ Hébergement prépayé
Ŀ Transport prépayé
Ŀ Autres (à préciser)
Ŀ par un garant (hôte, entreprise,
organisation), veuillez préciserĿ visé dans la case 31 ou 32
Ŀ autres (à préciser):
Moyens de subsistance
Ŀ Argent liquide
Ŀ Hébergement fourni
Ŀ Tous les frais sont financés pendant le
séjourĿ Transport prépayé
Ŀ Autres (à préciser)
34. Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE ou
de la Confédération suisse NomPrénom(s)
Date de naissance
Nationalité
Numéro du document de voyage
ou de la carte d'identité35. Lien de parenté avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse
Ŀ Conjoint
Ŀ Enfant
Ŀ Petit-fils ou petite-fille
Ŀ Ascendant à charge
36. Lieu et date 37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité
parentale/du tuteur légal)DROITS DE VISA ET REDEVANCE
demande ne seront pas remboursés si ma demande est refusée.ENREGISTREMENT DES DONNÉES BIOMÉTRIQUES
INFORMATIONS RELATIVES AU TRAITEMENT DES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL FOURNIES EN CONFORMITÉ AVEC
1. RESPONSABLE DU TRAITEMENT
Le responsable du traitement des données à caractère personnel collectées dans le cadre de votre demande est le
2. DÉLÉGUÉ À LA PROTECTION DES DONNÉES ET EXERCICE DE VOS DROITS
des droits que vous confère le RGPD.Les coordonnées du DPO sont les suivantes:
Service public fédéral Intérieur - Direction générale Office des étrangersBoulevard Pacheco 44, 1000 Bruxelles, Belgique
E-mail: dpo.dvzoe@ibz.fgov.be
Téléphone: +32 2 793 80 00
Formulaire disponible sur le site internet du SPF Intérieur : https://ibz.be/à la portabilité.
auxquels les données ont été communiquées, à la durée de conservation des données et aux sources des données
Droit de rectification
étrangers la rectification des données à caractère personnel vous concernant qui seraient inexactes.
Droit à la limitation
traitement de vos données à caractère personnel: personnel et que vous exigez à la place la limitation de leur traitement; ou de vos droits en justice.Droit à la portabilité
structuré, couramment utilisé et lisible par machine en vue de les transmettre à un autre responsable de
traitement. demande.3. FINALITÉS DU TRAITEMENT
Les données à caractère personnel collectées dans le cadre de votre demande sont nécessaires non seulement au
étrangers. Ces données sont traitées, notamment, pour les finalités suivantes:Procéder à votre identification ;
Assurer le traitement de votre demande de séjour ; Contrôler votre accès au territoire Schengen et au Royaume de Belgique ;Assurer le suivi de votre séjour sur le territoire du Royaume de Belgique en ce compris votre éventuel
éloignement du territoire ;
introduit contre les décisions prises à votre égard ;Rechercher, constater et assurer le suivi des infractions pénales et administratives prévues notamment dans
4. DESTINATAIRES
communiquées aux catégories de destinataires suivantes: le traitement de votre demande de séjour ; votre séjour (en ce compris votre éventuel éloignement du territoire du Royaume) ;étrangers à votre égard ;
devant les juridictions auprès desquelles vous pouvez introduire un recours contre les décisions prises par
le SPF Economie, PME, Classes moyennes et Energie, le SPF Emploi, Travail et Concertation sociale, la Région
wallonne, la Région flamande, la Région Bruxelles-Capitale et la Communauté germanophone afin de
le territoire du Royaume ; remplies ;5. DURÉE DE CONSERVATION
En ce qui concerne la durée de conservation des données à caractère personnel, il y a lieu de faire une différence
entre les données biométriques et les autres données collectées. Les données biométriques sont conservées 10 ans1.
En ce qui concerne les autres données à caractère personnel, sauf dispositions particulières, elles sont conservées 75
ans après leur collecte.6. TRANSFERTS VERS DES PAYS TIERS
étrangers.
Autorité de protection des données,
Rue de la Presse, 35
1000 Bruxelles
Belgium
contact@apd-gba.be +32 2 274 48 00www.autoritedeprotectiondesdonnees.be Lieu et date Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal) conservées.quotesdbs_dbs50.pdfusesText_50
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