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12695*01

Demande de Prestation de Compensation ou

de renouvellement d'Allocation Compensatrice

PrestationdeCompensation-PC

Précisez votre demande :

aménagementdulogement(adulteouenfant) aideanimalière(adulteuniquement) pour les déterminer Nom de naissance Nom d'époux(se)

Prénom

N° de sécurité sociale de l'assuré(e) page1/9 de

Compensation.

Vous des même temps.

12695*01_liasse1.indd 128/06/06 13:01:43

page 2

Demande de Prestation de Compensation ou

de renouvellement d'Allocation Compensatrice

3 - Situation du demandeur

OUINON

OUINON

OUINON

uorganismedelaSécurité

Sociale

OUINON

d'une durée totale de plus de 3 mois et de moins de 6 mois par an

OUINON

d'une durée totale de plus de 6 mois par an

OUINON

poursuivrevosétudes apprendreunelangueétrangère parfairevotreformationprofessionnelle uOUINON euros demande. n°2042. concluunPACS). page2/9

12695*01_liasses_suite.indd 128/06/06 13:04:19

Demande de Prestation de Compensation ou

de renouvellement d'Allocation Compensatrice page 3

Premièredemande

Ré-examen

Situation du demandeur

OUINON

4 - Aides Humaines (Adultes uniquement)

Coordonnées

de la personne ou du service Aides domicile aide soignante ou de l'entourage Autre (garde

Apréciser

ou associations ou organismes regroupant des personnes handicapées

OUINON

page3/9

12695*01_liasses_suite.indd 328/06/06 13:04:20

Demande de Prestation de Compensation ou

de renouvellement d'Allocation Compensatrice page 4

Premièredemande

Ré-examen

Situation du demandeur

Utilisez-vous

actuellement des matériels ou

équipements

liés votre handicap

OUINON

Avez-vous

besoin d'autres matériels ou

équipements

liés votre handicap

OUINON

5 - Aides Techniques (Adultes uniquement)

page4/9

12695*01_liasses_suite.indd 528/06/06 13:04:20

Demande de Prestation de Compensation ou

de renouvellement d'Allocation Compensatrice page 5

Premièredemande

Ré-examen

Situation du demandeur

l'Enfant

Handicapé

AEEH(exAES)?

OUINON

Logement du demandeur (résidence principale)

propriétaire

OUINON

vousbesoin pour ce logement

OUINON

6 - Aménagement du logement (Adultes ou Enfants)

page5/9

12695*01_liasses_suite.indd 728/06/06 13:04:21

Demande de Prestation de Compensation ou

de renouvellement d'Allocation Compensatrice page 6

Premièredemande

Ré-examen

Situation du demandeur

(ex AES)?

OUINON

Véhicule

Etes-vous

titulaire d'un permis de conduire ?OUINON

Etes-vous

propriétaire du véhicule aménager

OUINON

Conduisez-vous

ce véhicule

OUINON

Postedeconduite

Aménagementpourlepassager

Autre

Avez-vous

véhicule en lien avec votre handicap ou celui de votre enfant

OUINONSiouidequeltyped'aménagement?

Surcoût de transport

lors d'un départ annuel en congé

OUINON

Si oui de quels moyens de déplacement s'agit-il Pour quels motifs Selon quelle fréquence

7 - Aménagement du véhicule ou surcoût de transport (Adultes ou Enfants)

page6/9

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Demande de Prestation de Compensation ou

quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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