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n° d'appel Orange : portage du prévu le avec RIO ) n° client :

........................................................ n° de commande : ........................................................................

point de vente : ....................................................................... service clients : ................................................... vous êtes déjà un client Orange

titulaire du contrat Madame Mademoiselle Monsieur société autre

nom/prénom ou raison sociale : ........................................................................

adresse : ........................................................................

code postal : ............................... ville : ........................................................................

....................................................... pays : ....................................................................

téléphone : .............................................................. télécopie : ............................................................ adresse e-mail : ...............................................................

/RCS : ........................................................................

......................... APE/NAF : ........................................................................

nom contact : ........................................................................ pièce s justificatives nom/prénom :

type pièce d'identité : ........................................................................

........................... n° pièce d'identité : ........................................................................

date de naissance : ......................................... ville : ........................................................................

........................................................... département : .............. justificatif de d omicile Kbis pouvoir chèque annulé RIB personne de droit public caractéristiques de l'abonnement n° carte

........................................... n° : ........................................................................

formule d'abonnement : ........................................................................

Pour toute mo

dific ation de votre forfait ou de vos options, contactez votre service client s ou rendez-vous sur orange.fr jour de réinitialisation pour les forfaits :

.............................................................. mode de paiement des factures : .........................................................

n° de chèque ou CB fourni : ........................................................................

........ montant du dépôt de garantie si exigé : ................................... euro(s)

le contrat mobile Orange

Conditions particulières d'abonnement

exemplaire Orange

1404-GFHQA4VB - MOBCPA0714

cachet du distributeurJe reconnais avoir reçu les Conditions générales d'abonnemen t de l'offre mobile Orange et, le

cas échéant, les Conditions spécifiques relatives aux offres ou options éventuellement souscrites,

ainsi que la fiche tarifaire de l'offre mobile et en avoir pris conna issance. Je reconnais également avoir pris connaissance des informations relatives au droit à paraî tre dans les annuaires et services

de renseignements ainsi que de la possibilité de confier mes services d'itinérance depuis l'Union

européenne à un fournisseur alternatif si une telle offre existe. La durée de mon contrat est stipulée

dans l'article Durée du Contrat des Conditions générales. En cas de demande de portabilité, je

reconnais avoir pris connaissance des conditions relatives à la porta bilité et au mandat que je confie à Orange. En cas de souscription à une offre Orange Open, j e reconnais également avoir reçu et accepté les conditions figurant sur l'annexe du prés ent contrat ainsi que les Conditions spécifiques de l'offre.

Fait à :

Le :

SIGNATURE >

Orange SA au capital de 10 595 541 532

- 78 rue Olivier de Serres 75015 Paris - 380 129 866 RCS Paris.

Identi?cation du mandat (à remplir par Orange)

Référence Unique du mandat ........................................................................

Coordonnées IBAN du compte à débiter

Mandat de prélèvement SEPA

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Orange à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d'Orange. Vous acceptez qu' Orange vous prélève à 10 jours à compter de la date d'é mission de la facture. Vous bénéficiez du droit d'être remboursé

par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de rembours

ement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un doc u ment que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.

ICS : FR18ZZZ002305

Code BIC :

Fait à : ........................................................ Le : ........ /......... / 20.......

Type de paiement

Récurrent

Signature

OMTCP

Orange, SA au capital de 10 595 541 532

- 78 rue Olivier de Serres 75015 Paris - 380 129 866 RCS Paris.Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être c

omplété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec

son client. Conformément à la loi Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accè s, de rectification et d'opposition aux données vous concernant en écrivant à :

Orange Service Clients - Gestion des données

personnelles - 33734 Bordeaux Cedex 9 (indiquer vos nom, prénom, adr esse, numéro de téléphone et joindre un justificatif d'identité).

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NOM DU CR

ANCIER

Orange

SIRET 380 129 866 46850

Numéro d'appel (à remplir par le client)

Numéro client (à remplir par Orange)

exemplaire distributeur n° d'appel Orange : portage du prévu le avec RIO ) n° client :

........................................................ n° de commande : ........................................................................

point de vente : ....................................................................... service clients : ................................................... vous êtes déjà un client Orange

Madame Mademoiselle Monsieur société autre

nom/prénom ou raison sociale : ........................................................................

adresse : ........................................................................

code postal : ............................... ville : ........................................................................

....................................................... pays : ....................................................................

SIREN SIRET /RCS : ........................................................................

......................... APE/NAF : ........................................................................

nom contact : ........................................................................ nom/prénom :

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........................... n° pièce d'identité : ........................................................................

date de naissance : ......................................... ville : ........................................................................

........................................................... département : .............. justificatif de d omicile Kbis pouvoir chèque annulé RIB personne de droit public n° carte SIM

........................................... n° IMEI : ........................................................................

formule d'abonnement : ........................................................................

Pour toute mo

dific ation de votre forfait ou de vos options, contactez votre service client s ou rendez-vous sur orange.fr jour de réinitialisation pour les forfaits :

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cas échéant, les Conditions spécifiques relatives aux offres ou options éventuellement souscrites,

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européenne à un fournisseur alternatif si une telle offre existe. La durée de mon contrat est stipulée

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- 78 rue Olivier de Serres 75015 Paris - 380 129 866 RCS Paris. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être c omplété, sont destinées à n'être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Conformément à la loi Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accè s, de rectification et d'opposition aux données vous concernant en écrivant à :

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ANCIER

Orange

SIRET 380 129 866 46850

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