[PDF] Dosages hormonaux en périménopause : mythe ou nécessité

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COLLÈGENATIONAL

DESGYNÉCO LOGUESETOBSTÉTRICIENSFRANÇAIS

Président : Professeur B.Bl anc

Extrait des

Mises à jour

en Gynéco logie

Médicale

Volume 2002

publié le 28.11.2002

VINGT-SIXIÈMESJOURNÉESNATIONALES

Paris, 2002

121
La périm énopause est une période souvent tourment ée en raison des modificat ions hormona les responsables d'alternance de signes d'insuffisance lutéale, d'hypo ou d'hyperestrogénie. Les dosages hormonaux, souvent réal isés, sont-ils suscep- tibles d'apporter une aide à la prise en charge de cette période troublée ? Mythe ou nécessité ?

LE VIEILLISSEMENT OVARIEN :

BOULEVERSEMENT HORMONAL

Capital folliculaire

Le vieillissement ovarien commence dès la vie foetale : le nombre de follicules, de 5 à 7 millions in utero vers 5-7 mois, n'est plus que de 2 millions à la naissance et 300000 à la puberté. Le taux d'atrésieaugmente dans la décade pr écédant la ménopause avec une accélération quand le nombre atteint 25000 environ soit dès 37,5 ans. La ménopause se manifeste quand le *Hôpital de la Maison Blanche - Institut mère-enfant Alix de Champagne

45 rue Cognacq Jay - 51092 REIMS CEDEX

Dosages hormonaux

en périménopause : mythe ou nécessité ?

C. QUEREUX,F. DEDECKER*

(Reims) seuil de 1000 follicules est atteint, vers l'âge de 51 ans environ (1). Ce phénomène est inexorable quel que soit le nombre de gros- sesses ou la prise de pilules (2). Dans l'ovaire post-ménopausique, au terme de 6 à 12 mois d'aménorrhée, il ne reste plus que quelques follicules éventuelle- ment sécrétoires. Caractéristiques hormonales du vieillissement ovarrien

Ilexiste deux périodes bien distinctes (3) :

-un e phase infraclinique aux modifications discrètes mais caractéristiques ; -lapériménopause, marquée par une grande variab ilité hormonale et des irrégularités menstruelles franches. En phase infraclinique : "des modifications hormonales subtiles» (4) -Le s cycles menstruels sont encore réguliers et ovulatoires mais il y a toutefois un raccourcissementsignificatif de la durée de la phase folliculaire par accélération de la maturation du fol- licule, de deux jours e nviron en tre l'adolesce nce et la quaran- taine (in 3). -Le signe biologique essentiel de cette période est l'augmen- tation de la FSHplasmatique pendant tout le cycle mais commençant plus tôt chez la femme de 40 à 45 ans que chez celle de 25 ans, au jour -1,13 ±0,3 versus +0,17 ±0,3 par rapport au jour0, repère de l'apparition des règles, selon Klein (5). Pour lui, au 3 e jour du cycle, la FSH moyenne, de 5,9 ±1,1UI/l à 20-25 ans chez 12 témoins, est supérieure à 8 UI pour 11 femmes sur 16. -Les taux de LHsont encore normaux car le rétrocontrôle dû à la baisse de l'inhibineB est sélectif pour FSH ; les taux de LH ne s'élèvent que 7 à 10 ans plus tard ; il y a donc une dimi- nution régulière du rapport LH/FSH. Certains auteurs signalent toutefois une augmentation des taux plasmatiques et surtout de l'amplitude des pulsesde LH en phase lutéale avec diminution de leur fréquence. -Les taux de E2sont significativement plus élevés en phase folliculaire avec une ascension plus précoce qu'à 25 ans, dès le 7 e jour ±0,4 versus 10,8 e jour ±2 (5). -La progestéroneest encore souvent normale. Il semble en effet y avoir une production in vivo normale, toutefois in vitro il 122

QUEREUX & DEDECKER

existe des modificati ons dans le processus de synthèse par les cellules lutéales ; c'est ce que montre Pellicer (6) sur culture de cellules avec une moindre production de progestérone par les cel- lules lutéales de femmes de plus de 40 ans quand hCG est ajouté au milieu de culture. -Les taux d'inhibine B(sécrétée par les cellules de la gra- nulosa) commencent à décliner, reflet du capital folliculaire et en particulier des petits follicules pré-ovulatoires (alors que l'inhi- bineA est sé crétée par le fol licule mûr et le corps jau ne). La baisse d'inhibineBendébut de phase folliculaire est un témoin précoce de la baisse du capital follicula ire, signe du vieill isse- ment ovarien inéluctable (1, 7). -Les taux de testostéroneet de la protéine porteuse SBP sont peu modifi és mais néan moins en diminution tout c omme DHA et SDHA, ce qui paraît pluscorrélé avec l'âgede la patiente qu'avec la ménopause ; le taux de testostérone libre et de delta 4 n'a plus l'augmentation pré-ovulatoire habituellement observée. Cette diminution paraît en rapport avec la diminution des sécré- tions surrénalien nes sans corrélation flagrante avec la méno- pause. L'ensemble des modifications h ormonales pr ovient d'une perte de la capacité fonctionnelle de la granulosa : en vieillissant, l'ovaire contient moins de follicules et chaque follicule contient moins de cellules de la granulosa (8). Le phénomène primitif semble ovarien : la diminution des sécrétions d'inhibineB déclenche une augmentation de la FSH à laquelle participe le ralentissement de la fréquence des pulses de LH en phase lutéale ; il s'en suit une accélération du développe- ment follicula ire avec appauvrissement du capital ov arien et atrésie folliculaire (2, 3).

Enphase périménopausique

Les données constantes de cette période sont les irrégula- rités menstruelleset la grande variabilité des sécrétions hypothalamo-hypophysaires(1). •Âge de survenue et durée de la période -Mac Kinlay (9) dans le Massachu setts a étud ié 2570 femmes de 45 à 55 ans sur 5 ans : l'âge moyen d'entrée dans la périménopause est de 47,5 ans avec une durée moyenne de cette période de 3,8 ans (2 à 6 ans) soit un âge moyen de ménopause vers 51,3 ans. 123

DOSAGES HORMONAUX EN PÉRIMÉNOPAUSE ?

-Tr eloar (10) calcule un âge moyen d'entrée en périméno- pause à 45,5 ans ; 5 % seulement des femmes ont des symptômes avant 39 ans et 5 % à partir de 51 ans seulement. L'âge moyen de la ménopause est de 49,8 ans après une durée moyenne de périménopause de 4,8 ans, qui peut néanmoins s'étaler sur 10 ans pour certaines femmes et moins de 2 ans dans 5% des cas. -Ma rès (11), dans son enquête "Premier s signes» chez

1509 femmes, calcule une moyenne de début vers 48,4 ans.

Àtitre individuel, rien ne permet de savoir ni le début de la périménopause, ni sa durée, encore que les femmes plus âgées et les fumeuses semblent avoir une phase de périménopause plus courte. •Les signes cliniques sont dominés par les modifications de la longueur du cycle : longs, courts o u variables avec tendance à l'allongementde la durée et aux ménorragies. Ces modifications touchent 90 % des femmes environ (12). Dans l'enquête "Premiers signes» (11), 48 % des femmes signalaient des irrégularités et 29 % des épisodes d'aménorrhée; au total, seules 12 % avaient un cycle normal. Burger (13) dans son étude sur 380 femmes entre 45 et 57 ans note l'absence de modifications chez 25 % des femmes et des modifications portant sur la fréquence et l'abondance chez 28 % d'entre-elles. Ces modifications du cycle ont une certaine valeur prédictive sur le risque de voir survenir la ménopause, l'espace- ment paraissan t un meilleur élément prédictif (67 %) qu e les cycles raccourcis (25 %) ou le cycle variable (51,2 %) selon Dudley (14) qui a suivi 4 ans 250 australiennes de 45 à 55 ans. •D'un point de vue hormonal : " grande variabilité » -S elon Burger (13), la FSH s'élève en moyenne de 12 % par an ±2, l'inh ibine diminue de 10 % ±1,8 et la testostérone de

1,7%±1. Enfin E2 diminue de 8 % ±2 %, en milieu de cycle et

en phase lutéale par diminution des capacités sécrétoires du fol- licule et du corps jaune. Les sécrétions hormonales sont plus perturbées quand il y ades modifications du cycle par rapport à un cycle encore nor- mal. Le taux de FSH est supérieur à 8,3 UI dans 94 % des cas quand le cycle est irrégulier et l'abondance des règles modifiée ; dans le groupe des femmes avec modifications du cycle, le taux de FSH est même supérieur à 22 UI (taux de ménopause) dans un tiers des cas. 124

QUEREUX & DEDECKER

Il faut surtout noter de grandes variationstant des gonado- trophines que des hormones ovariennes en fonction du cycle, expliquant le caractère aléatoire de toute investigation hormonale. -Ra nnevik (15) suivant longit udinalement 16 0 femmes avant et après leur ménopause observe : •un e élévation régulière et continuelle des taux de FSH et de LH déjà significative 4,75 ans avant la ménopause ; •il y a une diminution nette des taux de E2 et E1 6 mois avant la ménopause. Les taux plasmatiques de progestérone sont ovulatoires dans seulement 4,8 % des cas dans les 6 mois précé- dents la ménopause.

Après la ménopause

Un an après l'arrêt des règles, le taux de FSH est 10 à 15 fois plus élevé qu'en début de phase folliculaire chez la femme jeune et celui de LH 3 fois plus élevé (7). Les taux de ces hormones sont soumis à des oscillations rapides d'une grande intensité, non synchrones entre les deux hormones. L'hypersécrétion des gonadotrophines persiste toute la vie du fait de la sécrétion accrue de LHRH et d'une absence de rétrocon- trôle ovarien. L'estrone (E1) représente l'estrogène dominant (30-60pg). E2 est inférieur à 20 pg/ml et sa clairance métabolique est réduite de

30 %. La plupart des estrogènes circulants proviennent de la

transformation périphérique, dans le tissu adipeux en particulier, des androgènes surrénaliens. L'ovaire sécrète moins d'androgènes en post-ménopause mais les taux d'androgènes sont moins bas que ceux d'estrogènes d'où une tendance à l'hyperandrogénie à cet âge (7).

DOSAGES HORMONAUX : MYTHE OU NÉCESSITÉ ?

Mythe...

Les dosages hormonauxsont inutiles pour guider la prise en charge périménopausique chez les femmes encore réglées. -L a longueur du cycle dépend de la maturation folliculaire, beaucoup de follicules son t devenus insensibles à la FSH, d'autres ont une sensibilité plus basse permettant une réponse, 125

DOSAGES HORMONAUX EN PÉRIMÉNOPAUSE ?

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