[PDF] DEMANDE DE DIAGNOSTIC MOLECULAIRE





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PLAN DORIENTATION

D'ORIENTATION. DU CENTRE LÉON BÉRARD 6 Bâtiments de recherche. Cheney A B



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PLAN. D'ORIENTATION. DU CENTRE LÉON BÉRARD 6 Bâtiments de recherche. Cheney A B



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PLAN. D'ORIENTATION. DU CENTRE LÉON BÉRARD 6 Bâtiments de recherche. Cheney A B



DOSSIER DE PRESSE

Le Centre Léon Bérard un hôpital 100% dédié à la cancérologie. La vocation du Centre Léon Bérard dédiée ainsi qu'un bâtiment spécifique le Cheney B.



DEMANDE DE DIAGNOSTIC MOLECULAIRE

Centre Régional Léon Bérard – Hospices Civils de Lyon. Centre Régional Léon Bérard – Bâtiment Cheney B 2ème étage. 28 rue Laënnec 69373 Lyon cedex 08.



RAPPORT DACTIVITÉ Engagés sur tous les fronts de la lutte contre

le Centre Léon Bérard tant en termes de soins que de recherche Santé et à l'issue de cette visite notre établissement a été certifié début 2020 en ...



GEN-Annexe-010_V8 Manuel de Prélèvement_new feuille de diag

Centre Léon Bérard – Bâtiment Cheney B (2ème étage). 28 rue Laennec du consentement doit être remise au Laboratoire de Génétique réalisant l'examen.



Ce manuel de prélèvement est destiné à répondre aux questions de

Centre Léon Bérard – Bâtiment Cheney B (2ème étage). 28 rue Laennec du consentement doit être remise au Laboratoire de Génétique réalisant l'examen.



LHUMAIN AU CŒUR DE NOS MISSIONS

e-santé ou de nouvelles thérapeutiques le Centre Léon Bérard (CLB) est engagé à chaque instant pour accélérer l'innovation au service des patients atteints 



DEMANDE DE DIAGNOSTIC MOLECULAIRE

Centre Régional Léon Bérard – Hospices Civils de Lyon. Centre Régional Léon Bérard – Bâtiment Cheney B 2ème étage. 28 rue Laennec 69373 Lyon cedex 08.

Laboratoire de Génétique Constitutionnelle des Cancers Fréquents Centre Régional Léon Bérard Hospices Civils de Lyon Centre Régional Léon Bérard Bâtiment Cheney B 2ème étage

28, rue Laënnec 69373 Lyon cedex 08

Dr Qing WANG Tél : 04 78 78 27 23 qing.wang@lyon.unicancer.fr Tél Secrétariat : 04 69 85 60 97

Dr Nadia BOUTRY-KRYZA Tél : 04 78 78 29 24 nadia.boutry-kryza@lyon.unicancer.fr Fax : 04 78 78 28 68

Dr Adrien BUISSON Tél : 04 69 85 60 73 adrien.buisson@lyon.unicancer.fr

DEMANDE DE DIAGNOSTIC MOLECULAIRE

!! A JOINDRE AVEC LE PRELEVEMENT : Renseignements cliniques, arbre généalogique et consentement !!

Annexe-033_V9_Demande de Diagnostic Moléculaire Cadre réservé au laboratoire de génétique :

PATIENT : (Toutes ces mentions sont obligatoires)

Nom marital : ...................................................................... Nom de naissance : ... .........................................................

Sexe : † Homme † Femme

PRESCRIPTEUR :

certifie que, conformément au Code Civil (Art. 16-10) et au Code de la Santé Publique (Art. L1131-1), je suis en possession du

ANALYSE(S) MOLECULAIRE(S) DEMANDEE(S) :

... Cancer familial du sein et de l'oǀaire : Panel GGC * *cf. Note d'information sur le panel sein ͬ oǀaire † Syndrome de Lynch (HNPCC) Gènes : MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, POLE, POLD1**

† Cancer gastrique familial Gène : CDH1

† Syndrome "Lynch-Like"

**cf. Note d'information sur le panel digestif Gènes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM, POLE, POLD1 + gènes complémentaires (CDH1, APC, MUTYH, BMPR1A, SMAD4, PTEN, STK1)**

y Faire pratiquer au laboratoire d'analyses ou ă domicile un prĠlğǀement de : (Il n'est pas nĠcessaire d'ġtre ă jeun)

... Test Initial / Cas Index ... Test Prédictif / Apparenté ... 1er prélèvement ... 2ème prélèvement (stockage) ... Confirmation de mutation ... 1er prélèvement ... 2ème prélèvement † 10 ml de sang total au minimum sur tubes EDTA ou héparinés

† Prélèvement buccal sur papier FTA Elute® (2ème prélèvement seulement, hors recherche grand réarrangement)

† ADN

... Analyse de transcrits † Prélèvement sur 2 tubes PaxGene® + 15 ml de sang total au minimum sur tubes EDTA ou héparinés

y Mutation à confirmer chez un cas index ou à rechercher chez un apparenté

Merci de joindre une copie du résultat du cas index ou d'un apparenté muté si la mutation a été identifiée dans un autre laboratoire.

PRELEVEUR :

Nom/Prénom : ................................................................. Qualité : ...........................................................................

L'acte de prélèvement est pris en charge par la Sécurité Sociale / Les analyses génétiques ne sont pas facturées.

CONDITIONS DE CONSERVATION ET D'ENVOI :

- A température ambiante dans un emballage adapté

- Par envoi rapide (Il est important que le prélèvement arrive au laboratoire au plus tard le vendredi, avant 15h)

Pour tout renseignement complémentaire, se référer au Manuel de Prélèvement du Laboratoire ou s'adresser au Laboratoire de Génétique.

Pour toute demande d'analyse accélérée, merci de mentionner clairement par courrier ou mail le motif et le délai souhaité.

N° de bon de demande (pour facturation) :

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