[PDF] La dilatation des bronches Les DDB sont des maladies

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LA DILATATION DES BRONCHES

(BRONCHECTASIE) EN

RÉÉDUCATION KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

L"AFFECTION PNEUMOLOGIQUE

PRÉSENTATION

* La définition C"est l"augmentation anormale, irrégulière et permanente du calibre des bronches. Cette pathologie atteint de façon irréversible les bronches de diamètre supérieur à 2 mm. Les DDB sont des maladies acquises dont on ne trouve pas les causes dans 30 à 50 % des cas.

Dilatation d"une bronche

* Les causes peuvent être . mécaniques (traction, tumeur, dyskinésie ciliaire), . infectieuses (VRS, coqueluche, SIDA), . dues à des formes diffuses de mucoviscidose, de déficits immunitaires (cancer).

PHYSIO PATHOLOGIE VENTILATOIRE

* La dilatation des bronches est un processus dynamique. Après la lésion bronchique initiale, les défenses immunitaires de l"appareil respiratoire vont s"abaisser. . La diminution de la capacité au drainage bronchique - augmente la sensibilité des bronches aux infections - accentue la colonisation bactérienne.

Une inflammation bronchique s"installe.

La répétition des infections va progressivement léser le tissu élastique de la paroi bronchique. François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 2 . Le processus dégénératif s"accentue par : - une dislocation de l"armature fibro-cartilagineuse de la sous-muqueuse bronchique - une réaction inflammatoire du chorion avec épaississement et infiltration cellulaires - une néovascularisation angiomateuse (hémoptysie). Dans certains cas, la dilatation résulte d"une traction secondaire à des processus de fibrose. * La destruction anatomique s"installe définitivement à tous les niveaux. . Au niveau de la muqueuse, l"épithélium subit une métaplasie puis sera détruit. . Au niveau de la sous - muqueuse, le tissu conjonctif est altéré par une disposition anarchique des fibres élastiques et musculaires qui vont diminuer en nombre. . Au niveau du cartilage, les bronches dégénèrent et perdent leur armature de soutien et la qualité de leurs propriétés élastiques. . Au niveau du parenchyme, atélectasies, alvéolites hémorragiques, pneumonie... font suite aux infections répétées.

OBSERVATION CLINIQUE

L" examen physique est normal, cependant,

* la toux est grasse et récidivante (90% des cas) * une bronchorrhée purulente est souvent présente (80% des cas) * des hémoptysies peuvent être observées (50 à 70% des cas) * un processus infectieux broncho pulmonaire se répète (virus, bactéries).

Au final, le sujet devient dyspnéique.

François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 3

EXAMENS DIAGNOSTIQUES

* L"imagerie . Par la radiologie, une opacité témoigne d"un épaississement des parois bronchiques (en rail, en rayon de

miel...). Des images kystiques prouvent la présence liquidienne dans le poumon.

Images kystiques en radiologie

. Par la tomodensitométrie, les DDB apparaissent sous la forme de clartés tubulées irrégulières. La dilatation est reconnue par son diamètre supérieur à celui de l"artère qui l"accompagne (image de bague à chaton). * L"examen cyto bactériologique des crachats Il met en évidence la présence de germes pathogènes, éventuellement résistants aux antibiotiques habituels. L"hémophilus, le pyocyanique, le staphylocoque doré, le pneumocoque sont les principaux micro - organismes colonisateurs. * L"endoscopie bronchique

Elle permet :

. le bilan d"hémoptysie pour la localisation du saignement . la recherche d"un obstacle (compression extrinsèque ou obstacle endo bronchique) . le prélèvement microbiologique (sécrétions purulentes en provenance du territoire atteint). * La recherche de facteur infectieux de voisinage pour : . un foyer dentaire . un foyer ORL Ces foyers sont des portes d"entrée pour les germes. François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 4

THÉRAPEUTIQUES

Il n"y a pas de traitement curatif efficace.

* L"hygiène de l"appareil ventilatoire :

. Le drainage de posture Le changement de position (10mn, 3 fois/ jour) modifie le rapport ventilation -

perfusion. . La kinésithérapie apporte une efficacité mécanique. * Le traitement médical . le traitement de fond, il se poursuit à vie ; il consiste en un sevrage tabagique, en vaccinothérapie, en hygiène ORL et stomatologique. . l"antibiothérapie est nécessaire - en cas de poussée infectieuse certaine (fièvre, modification franche de l"expectoration, hémoptysie, aggravation de l"IRC). - pour participer à l"éradication d"un foyer infectieux dentaire ou ORL.

. le traitement broncho-dilatateur Il est recommandé en cas d"hyperréactivité symptomatique ou dans les stades sévères

avec IRC (cela malgré l"état dilaté des bronches . le traitement étiologique est toujours possible : anti - tuberculeux, anti - mycosiques, extraction de corps étrangers, prévention des infections. Un déficit globulinique important fait essayer l"emploi d"injections intramusculaires de gammaglobulines (0,5 mg/kg tous les 15 jours).

. le traitement chirurgical par exérèse Il est réservé aux DDB localisées, très symptomatiques avec suppuration importante,

à cause d"infections très importantes et/ou d"hémoptysies, de tumeurs. François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 5

LA RÉÉDUCATION KINÉSITHÉRAPEUTIQUE

* La problématique Comment concilier la vie de tous les jours avec cette nécessité pour mieux ventiler, d"évacuer des poumons une sécrétion permanente et évolutive car soumise aux infections et aux aléas climato - environnementaux ?

LES BILANS

* Le diagnostic kinésithérapeutique . Déficience

Déficit de structure

Atteinte de la muqueuse épithéliale

Colonisation excessive par virus et bactéries

Structure bronchique détériorée.

Déficit de fonction

Atteinte de la fonction ventilatoire d"expiration (selon le cas d"obstruction) . Limitation d"activités

Expectoration permanente toute la vie

Retentissement en amont (alvéoles) de la déficience en aval (bronche)

Ventilation perturbée.

. Restriction de participation

Répercussion des infections à distance

Problème hygiénique dûs à des crachats toujours présents

Toux à risque majoré de contamination.

* Les principes

Prudence car risque permanent d"infections Persévérance car l"acte thérapeutique est sans fin Adaptation au stade de la pathologie, à son évolution, à l"âge et au traitement en

cours Éducation pour adopter un comportement adéquat à l"état de santé. * Les objectifs

Permettre une ventilation efficace Expulser régulièrement les sécrétions Maintenir la souplesse thoracique pour entretenir le soufflet de la mécanique

ventilatoire Combiner hygiène (expulsion des crachats) et vie sociale. François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 6

LA RÉÉDUCATION

* Le massage Le pétrissage des muscles cervicaux thoraciques et les pressions glissées sur les muscles de la cage thoracique apportent le relâchement de muscles qui sont très sollicités. * La gymnastique ventilatoire La recherche d"une stimulation du diaphragme sera permanente (avec un poids, à l"aide des membres...). Mobilisation diaphragmatique avec un poids, à l"aide d"un membre inférieur Les exercices d"ouverture ou de fermeture de la cage thoracique améliorent la ventilation et favorisent indirectement la migration des sécrétions. Les exercices se feront dans tous les plans, associés au temps respiratoire adéquat (ouverture de la cage thoracique en inspiration).

Gymnastique ventilatoire avec bâton et poids

François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 7 * Le désencombrement par assistance

. l"inhalothérapie Elle permet de liquéfier les sécrétions pour redonner sa thixotropie au mucus

(sérum physiologique hypertonique). Elle permet de lutter contre les infections si elles s"installent (sécrétions purulentes).

. les aides instrumentales - Le Cough Assist est un appareil qui passe d"une insufflation lente, progressive (+

40 cm d"eau) à une exsufflation brusque, rapide (- 40cm d"eau) ce qui stimule la toux.

- La PEP thérapie oscillante par le Flutter (bille) ou l"Accapella (aimant) crée des vibrations sur les parois bronchiques pour aider au décollement des sécrétions. - Le générateur à air pulsé (le Vest)

C"est un gilet gonflable placé autour du thorax, relié par deux tubes à un générateur à

air pulsé. Ce générateur à air pulsé gonfle et dégonfle rapidement le gilet, alternant ainsi des compressions et des relâchements thoraciques jusqu"à 20 fois par seconde.

Vest Oscillateur sur paroi

- L"oscillateur sur paroi (Hayek) C"est une cuirasse rigide qui délivre en permanence une alternance de pressions négative puis positive. - La spiromètrie par ordinateur (Fluxair ou Speedyn) A l"aide d"un embout le désencombrement ou la ventilation sont stimulés par un système de feedback.

Spirométrie par ordinateur avec Flutter Système biofeedback (souffler, le bateau quitte le port)

François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 8 * Les techniques manuelles de désencombrement L"expiration lente totale à glotte ouverte en décubitus latéral . expiration passive jusqu"à la CRF . expiration active lente, glotte ouverte sous la CRF . le secteur à drainer est en déclive

L"augmentation du flux expiratoire

. à des niveaux variables du volume pulmonaire . à vitesse modulée en fonction de l"étage bronchique traité

. à vitesse lente (lèvres pincées si risque de collapsus) L"efficacité résulte de l"augmentation de la vitesse de l"air chassé et du déplacement du point d"égale pression qui migre distalement. Toutes les positions sont possibles de quatre pattes à assis.

AFE : quatre mains AFE en position quatre pattes

Le drainage autogène

Le but est d"atteindre une vitesse d"écoulement d"air la plus élevée possible en

considérant qu"un débit élevé n"est pas atteint par une expiration forte. Il faut trouver un équilibre idéal entre, d"une part, la force expiratoire et, d"autre part, la pression intra bronchique liée à la stabilité bronchique. C"est donc le mouvement inspiratoire qui est actif. Il s"accompagne d"une pause.

Trois phases sont décrites :

. décollement du mucus de la périphérie par une ventilation à bas volume . rassemblement du mucus des bronches moyennes par une ventilation à petit et moyen volume pulmonaire . évacuation du mucus des grosses bronches par une ventilation à haut volume pulmonaire. Le patient doit être en position assise, le dos droit et le tête en légère extension (il hume l"air), une main à gauche et une main à droite sur la partie supérieure du thorax. François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 9

Pendant l"inspiration,

. utilisation du diaphragme (respiration abdominale ou abdomino - costale) par le nez . débit lent jusqu"à l"obtention du volume requis . pause inspiratoire avec les voies respiratoires supérieures ouvertes. Pendant l"expiration, . tenir les voies respiratoires supérieures grandes ouvertes . expiration d"une manière " soupirée », atteindre le flux maximal sans forcer et sans provoquer des mouvements paradoxaux (éviter la compression).

L"expiration forcée

technique variant vitesse et volume suivant le niveau du crachat à atteindre. * La ventilation . La ventilation dirigée va permettre un meilleure remplissage alvéolaire sur toutes les zones pulmonaires. . La ventilation abdomino diaphragmatique cherchera à favoriser la synergie entre ses deux muscles et le gain d"amplitude pulmonaire (exercice avec poids de 5 ou 10 kg sur le ventre).

Ventilation abdomino - diaphragmatique

* La rééducation à l"effort Il faut maintenir l"exercice en dosant son rythme ventilatoire, savoir récupérer puis se drainer pour épurer les voies aériennes sous l"effet du flux. Exemple de modalité d"exercices durant une marche : . à allure modérée : marche permettant de soutenir avec aisance une conversation. Elle provoque une élévation de la fréquence cardiaque modérée. La vitesse est de l"ordre de 3 à 4 km/h.

. à allure rapide, marche plus intensive, la vitesse s"élève pour se situer à 4 à 6 km/h.

La fréquence cardiaque doit se maintenir entre 10 et 15 battements au-dessus de celle d"une marche à allure modérée. François Debsi . masseur - kinésithérapeute DU . CH Le Mans 1 . alternance de périodes rapides et lentes (travail dit en intervalles) : travail intense visant à améliorer les capacités cardio-vasculaires.

Nouvelle tendance, la marche nordique

* L"éducation thérapeutique L"absence ou l"inefficacité du drainage par le patient lui-même est probablement la plus grande cause d"aggravation de sa maladie. Le masseur - kinésithérapeute par ses connaissances et sa proximité aura un rôle très important pour l"aide au désencombrement et l"éducation. Une connaissance minimale acquise, le patient doit pratiquer un drainage efficace qui se mesure au volume quotidien de crachats évacués et qui doit se poursuivre tous les jours même lorsque le malade se sent bien. La confiance dans les antibiotiques et corticoïdes est souvent trompeuse.

Conclusion

Par une surveillance continue de son état de santé, par la prévention permanente aux risques climatiques ou environnementaux, le patient doit prendre soin de lui. L"éducation thérapeutique, c"est aussi l"éducation au mouvement et en particulier celui des poumons donc de la cage thoracique. Par ce biais, il obtiendra un meilleur drainage des voies aériennes. Le rôle du masseur - kinésithérapeute sera éducatif (auto -drainage) mais aussi thérapeutique pour un suivi attentif car la pathologie est évolutive.quotesdbs_dbs5.pdfusesText_9

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