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FICHE DE LIAISON EN VUE DE L'AFFECTATION EN 6ème DANS UN COLLÈGE PUBLIC (1) - Volet 2Année scolaire 2017-2018
A - Élève
Nom de famille : Nom d'usage :
Prénom(s) : Niveau ou cycle :
Sexe : M F Né(e) le : Lieu de naissance :
École :
Adresse de l'élève à la prochaine rentrée scolaire : CADRES À RENSEIGNER PAR LES RESPONSABLES LÉGAUX C - Souhaitez-vous la scolarisation de votre enfant dans le collège public de secteur ?OUI NON
D - Formation demandée pour la classe de 6ème ?Se reporter à
Formation :
E - Langue(s) demandée(s) pour la classe de 6ème ? Langue vivante (obligatoire) : Langue vivante (facultative*) : F - Demande de dérogation si vous souhaitez un autre collège public dans le départementNom du collège public :
Adresse :
Code postal : Commune :
Motif(s) de la demande de dérogation :
Élève en situation de handicap (hors demande d'orientation vers un EGPA et vers une ULIS)Élève bénéficiant d'une prise en charge médicale importante à proximité de l'établissement demandé
Élève boursier sur critères sociaux
Élève dont un frère ou une soeur est déjà scolarisé(e) dans l'établissement souhaité
Élève dont le domicile est situé en limite de secteur et proche de l'établissement souhaité
Élève devant suivre un parcours scolaire particulier convenances personnelles G - Orientation vers les enseignements adaptés (EGPA) ?Avez-les enseignements adaptés* ? OUI NON
*SEGPA EREADemande de dérogation'.
H -Avez- MDPH* ? OUI NON
*MDPH : maison départementale des personnes handicapéesDemande de dérogation'.
I -Nom(s) prénom(s)
Signature(s) Date
de la loi n°78- (1) 6ème (2) Le collège de secteur est celui du secteur rentrée scolaire Page 1 /1B - Collège public de secteur correspondant à l'adresse de l'élève à la prochaine rentrée scolaire (2)
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