[PDF] LE CONSEIL MÉDICAL DÉPARTEMENTAL

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Formulaire saisine conseil médical départemental - agents de la Fonction Publique Territoriale - 1

LE CONSEIL MÉDICAL DÉPARTEMENTAL

Le comité médical et la commission de réforme sont supprimés par le décret n°2022-350 du 11 mars

2022 pour créer une instance médicale unique, le conseil médical.

Il s'agit d'une instance consultative que la collectivité ou l'établissement public doit obligatoirement

consulter avant de prendre certaines décisions relatives à la situation administrative de l'agent en cas

de maladie. Le conseil médical se réunit en formation restreinte ou plénière.

En formation restreinte, le conseil médical est composé uniquement de médecins désignés par le

préfet, il doit être saisi pour donner des avis sur les questions liées à la santé des agents de droit

public (titulaire, stagiaire ou contractuel). Les contrats de droit privé sont exclus.

En formation plénière, le conseil médical est composé des médecins siégeant en formation restreinte

ainsi que des représentants de l'administration et du personnel. Il doit être saisi pour donner des avis

sur les questions liées à la santé des agents de droit public (titulaire et stagiaire relevant du régime

CNRACL).

Pour faciliter et améliorer la gestion des dossiers soumis au conseil médical, le Centre de Gestion a

élaboré un formulaire. Il rappelle l'ensemble des cas pour lesquels vous devez solliciter l'avis du

conseil médical et récapitule les pièces nécessaires au dossier. Ce dossier est à compléter par vos

soins et à transmettre au CDG à l'adresse indiquée. Dans le cas d'une saisine devant être soumise au

conseil médical réuni en formation restreinte, il est souhaitable de procéder à la saisine du conseil

médical 2 mois avant l'expiration du congé déjà attribué. L'agent est averti de la date d'examen de son dossier. Le service de médecine du travail est

également informé de l'avis de passage.

L'avis rendu par le conseil médical est adressé par écrit à la collectivité, qui doit aviser l'agent de la

décision administrative qu'elle prendra, ainsi qu'à l'agent. Cet avis peut faire l'objet d'un recours

auprès du conseil médical supérieur placé auprès du ministre de la santé dans un délai de 2 mois à

compter de la date de notification de l'avis.

Conformément au RGPD, le CDG 35 souhaite vous informer de la collecte de données à caractère personnel. L'objectif

de ce traitement de données est la gestion de votre dossier pour le Conseil médical. Les informations recueillies à

partir de ce formulaire seront enregistrées sur notre application métier (CMCR du GIP Informatique des CDG), la

maintenance est réalisée par la société Hyscad et l'infrastructure technique d'hébergement agréé données de santé

(HDS) est réalisé par la société Adista."

Notre obligation légale commune est définie par le décret n°87-602 du 30 juillet 1987 pris pour l'application de

l'article L 821-1 du Code Général de la Fonction Publique portant dispositions statutaires relatives à la fonction

publique territoriale et relatif à l'organisation des conseils médicaux, aux conditions d'aptitude physique et au régime

des congés de maladie des fonctionnaires territoriaux.

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : les gestionnaires des instances

médicales, les médecins du travail, les représentants membres du conseil médical. Les données seront conservées

jusqu'aux 80 ans de l'agent pour le Conseil médical en formation restreinte et pendant 80 ans à compter de la date de

l'évènement en formation plénière.

Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'un droit à la limitation du traitement de vos données. Pour exercer

ces droits ou pour toute question sur le traitement des données, vous pouvez contacter notre délégué à la protection

des données par voie électronique : dpo@cdg35.fr. Si vous estimez que vos droits "Informatique et Libertés" ne

sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

CENTRE DE GESTION DE LA

FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE

Espace Performance 3 - 35769 SAINT GRÉGOIRE Cedex

- www.cdg35.fr - Téléphone 02 99 23 31 00 - Télécopie 02 99 23 38 00 - E-mail : contact @cdg35.

Formulaire saisine conseil médical départemental - agents de la Fonction Publique Territoriale - 2

SAISINE DU CONSEIL MÉDICAL DÉPARTEMENTAL

AGENTS DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE

IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE

Collectivité

Adresse

Nom, mail et numéro de téléphone de la personne chargée du suivi de la demande : ......................

Nom et numéro de téléphone du médecin du travail chargé du suivi médical de l'agent concerné :

NOM et numéro de téléphone

du médecin traitant : Fait le .................................................

Signature de l'autorité territoriale

et cachet de la collectivité

Dossier à transmettre au :

CDG 35

CONSEIL MÉDICAL DEPARTEMENTAL

Service Conditions de travail

1 avenue de Tizé

- CS 13600

35236 THORIGNE-FOUILLARD CEDEX

Tél : 02.99.23.31.00

- 02.99.23.38.00

Formulaire saisine conseil médical départemental - agents de la Fonction Publique Territoriale - 3

I - IDENTIFICATION DE L'AGENT CONCERNE

Nom : .......................................................... Nom patronymique : ...............................

Prénom : ......................................................

Adresse : .................................................................................................................

Téléphone : ................................................... ..........................................................

Adresse mail :...........................................................................................................

Date et lieu de naissance : le .......... / ........ / ........ à ....................................................

Numéro de sécurité sociale :.........................................................................................

II - SITUATION ADMINISTRATIVE

Grade : ...................................................................................................................

Service : .................................................................................................................

Fonctions actuelles exercées par l'agent : .........................................................................

Stagiaire Titulaire Non titulaire

(cocher la case correspondante) Date d'embauche : .........................................

Nombre d'heures hebdomadaires :

- Temps complet : .................... heures - - Temps non complet : ............. heures ............. minutes (emploi créé pour une durée inférieure au temps complet) - Temps partiel : ...................... %

(emploi créé à temps complet, l'agent a été autorisé à travailler à temps partiel)

Autres employeurs :

...................................... Nombre d'heures : ................................... (y compris dans le privé) Fonctions : ............................................ III - EXPOSE DES CIRCONSTANCES QUI CONDUISENT A LA SAISINE I

NFORMATIONS

Au terme de la première année de congé de longue maladie, et lorsque la pathologie ouvre droit au

congé de longue durée, l'agent peut demander à être placé en CLD ou être maintenu en CLM.

Si l'agent se trouve dans cette situation, merci de nous fournir le droit d'option complété par l'agent.

QUESTIONS PRECISES SUR LESQUELLES LA COLLECTIVITE SOUHAITE OBTENIR UN AVIS :

Formulaire saisine conseil médical départemental - agents de la Fonction Publique Territoriale - 4

A COMPTER DU

IV - OBJET DE SAISINE

IMPORTANT : LA DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DOIT ETRE FAITE AU MOINS 2 MOIS

AVANT L'EXPIRATION DU CONGE DEJA ATTRIBUE.

ATTRIBUTION D'UN CONGE DE LONGUE MALADIE OU RENOUVELLEMENT A L'ISSUE DE LA.... PERIODE DE PLEIN TRAITEMENT (fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires effectuant un temps complet, un temps non complet d'au moins 28 h hebdomadaires ou un temps partiel) ATTRIBUTION D'UN CONGE DE LONGUE DUREE OU RENOUVELLEMENT A L'ISSUE DE LA ....... PERIODE DE PLEIN TRAITEMENT (fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires effectuant un temps complet, un temps non complet d'au moins 28 h hebdomadaires ou un temps partiel) ATTRIBUTION OU RENOUVELLEMENT D'UN CONGE DE GRAVE MALADIE........................... (fonctionnaires territoriaux stagiaires et titulaires effectuant un temps non complet de moins de 28 h et agents non titulaires comptant au moins 3 années de service quel que soit le nombre d'heures effectuées hebdomadairement) ATTRIBUTION D'UN CLM/CLD/CGM D'OFFICE OU RENOUVELLEMENT.............................. ATTRIBUTION OU RENOUVELLEMENT D'UNE DISPONIBILITE D'OFFICE POUR RAISONS DE ......

SANTE à l'expiration des droits statutaires à congé de maladie - fonctionnaires territoriaux

titulaires effectuant un temps complet, un temps non complet (+ ou - 28 h hebdomadaires) ou temps partiel)

CONGE SANS TRAITEMENT .................................................................. ................

(fonctionnaires territoriaux stagiaires de moins de 28 heures hebdomadaires) REINTEGRATION A L'EXPIRATION DES DROITS CMO/CLM/CGM/CLD/DORS.........................

(après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire, 3 années d'un congé de longue

maladie ou de grave maladie, 5 années d'un congé de longue durée) REINTEGRATION AU COURS D'UNE PERIODE DE CLM/CLD SI LE FONCTIONNAIRE EXERCE ...... DES FONCTIONS EXIGEANT DES CONDITIONS DE SANTE PARTICULIERES REINTEGRATION AU COURS D'UNE PERIODE DE CLM/CLD/CGM D'OFFICE ET A L'EXPIRATION

DES DROITS DU CONGE D'OFFICE.. ..................................................................... quotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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