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EXEMPLE DE LETTRE BANCAIRE. (Sur papier en-tête de la banque). ATTESTATION. Nous soussignés (nom et coordonnées de la banque) certifions que notre client.
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?????
Demande de : Domiciliation bancaire. Modification de Domiciliation bancaire. Suspension de domiciliation bancaire « D'un assuré ».
ARRETE N° 13312/2015-MFB/SG/DGT/DOF/SSOC Portant
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Cachet et signature de la banque. NB : un tampon de domiciliation bancaire apposé par la banque doit figurer sur le passeport accompagnant cette attestation.
Demande de :
Domiciliation bancaire
Modification de Domiciliation
bancaireSuspension de domiciliation
bancaire " »Référence : 321-1-10
Réservé à la CNSS
|____|____|____|____|____|____|____|____|____| ϕέ˰Ϟ˰˰ϴ˰Π˰δ˰˰Θ˰˰ϟϡ
Nom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :ϲϠΎόϟϢγϻ
Prénom : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|ϲμΨθϟϢγϻ
N° CNI : |___|___|___|___|___|___|___|___| :ΔϴϨρϮϟΔϗΎτΒϟϢϗέDate de naissance : |___|___|___|___|___|___|___|___|ΩΎϳΩίϻΦϳέΎΗ
AGENCE ΔϟΎϛϮϟ
Reçu le : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Validation (RIB)
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de la Hiérarchie
Transmis à la DAR/PRS le :
|___|___|___|___|___|___|___|___|Sexe* : M ήϛΫ F βϨΠϟϰΜϧ Nationalité : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|ΔϴδϨΠϟ
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____|____|____|
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Ancienne Identification bancaire (pour le cas de la modification) Ϣ˰ϳΪ˰Ϙ˰ϟϲ˰Ϝ˰ϨΒ˰ϟϒ˰ϳή˰όΘ˰ϟήϴϐΘϟΔϟΎΣϲϓ
Agence banque : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :ΔϴϜϨΒϟΔϟΎϛϮϟ
Nouvelle Identification bancaire Ϊ˰ϳΪ˰Π˰ϟϲ˰Ϝ˰ϨΒ˰ϟϒ˰ϳή˰όΘ˰ϟ
Agence banque : |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|_____|____|____|____|____| :ΔϴϜϨΒϟΔϟΎϛϮϟ
Copie de la CIN. ΔϴϨρϮϟϒϳήόΘϟΔϗΎτΑϦϣΔΨδϧ
Fait à ..˰˰˰Α Le : :ϲϓ
Signature ϊϴϗϮΗ
Contrôle (RIB)
Date : |___|___|___|___|___|___|___|___|
Visa et cachet de la Hiérarchie
Voir au verso ϒ˰˰ϠΨϟϰϟ·ήψϧPIECES A JOINDRE A LA DEMANDE ΐϠτϟϊϣΎϬΑ˯ϻΩϹΐΠϳϲΘϟϖΎΛϮϟ
- Copie de la carte CNSS - Nationale - RIB ou spécimen du chèque ou Attestation bancaireRéf. : 321-1-10 : ϢϗέϊΟήϣ
Indice de révision : 03
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