[PDF] Les inégalités sociales de santé

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Thierry LANG (Université de Toulouse III) et Valérie ULRICH (DREES) drees.solidarite-sante.gouv.fr Thierry LANG (Université de Toulouse III) et Valérie ULRICH (DREES)

Les inégalités sociales

de santé

Actes du séminaire

de recherche de la DREES 2015-2016

La DREES a conduit entre juin 2015 et juin 2016 un séminaire de réflexion et de discussion sur les

inégalités sociales de santé (ISS), animé par le professeur Thierry Lang de l'université de Toulouse

et président du groupe de travail du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) sur ce même

thème. Ce séminaire a regroupé autour de cette question des chercheurs, des professionnels de

santé, des acteurs associatifs, des élus, des représentants de différents ministères

1 au niveau

national et régional 2 , des agences de santé et des collectivités locales. Les deux premières séances du séminaire ont eu pour objectif de recueillir l'expression des besoins de connaissances et d'outils des décideurs et acteurs de t errain pour la définition de politiques et d'actions visant à réduire les inégalités sociales de santé.

Les quatre suivantes ont

regroupé des interventions de chercheurs de différentes disciplines, autour des thèmes suivants :

les inégalités sociales et territoriales de santé, la construction des inégalités au cours de la vie, les

concepts et méthodes en évaluation, les interventions pour réduire les inégalités sociales de

santé. L es contributions rassemblées dans cet ouvrage visent toutes , par le travail de concertation avec

les acteurs, à faire progresser les connaissances et à identifier des besoins de recherche sur les

inégalités sociales de santé.

Coordination de l'ouvrage

Thierry Lang,

université Toulouse III et Valérie Ulrich, DREES Remerciements pour leur contribution à l'organisation du séminaire : Laetitia Gimenez

(médecin généraliste et collaboratrice extérieure à la mission recherche, la MiRe, au moment du

séminaire), Monique Carrière, Thibaut de Saint Pol, Renaud Legal, Alexandra Louvet, Nadège

Pradin

es et Sylvie Rey (DREES). 1

Les actes de ce séminaire se sont déroulés en 2015-2016, certains noms de ministères ont changé depuis.

2

Dans le présent document, les noms des régions sont ceux avant la modification par les décrets du 28 septembre 2016 portant

fixation du nom et du chef-lieu des sept nouvelles régions.

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES

2015-2016

Octobre 2017

Avant-propos 6

Franck von LENNEP, directeur de la DREES 6

Thierry LANG, université Toulouse III et président du groupe de travail sur les inégalités sociales

de santé du HCSP 8 Première séance : Les besoins des décideurs, des élus locaux et des acteurs de terrain en matière de connaissances et d'outils sur les inégalités sociales de santé 15 Deuxième séance : Les besoins des décideurs, des élus locaux et des acteurs de terrain en matière de connaissances et d'outils sur les inégalités sociales de santé 29

Troisième séance

: Les inégalités sociales et territoriales de santé 41 Investiguer le rôle du territoire dans l'analyse des inégalités sociales de santé ? 42 Santé et territoires en épidémiologie sociale 59 Mesures des inégalités socio-spatiales de santé 70

Mesurer et analyser les inégalités sociales de santé : croisement de données issues des bases

de données médico-administratives et d'un indicateur de défavorisation 82

Quatrième séance

: La construction des inégalités sociales de santé au cours de la vie 90 " Lifecourse epidemiology » 92 Épigénétique et conséquences en santé publique 97 Déterminants sociaux et conséquences intergénérationnelles des addictions 109 Interaction avec l'environnement au cours de la vie 118 Inégalités sociales de santé, greffes et traitements de suppléance 134 Cinquième séance : Concepts et méthodes en évaluation 143 Evaluation of complex interventions and the fruitless quest for perfect evidence 145

Évaluation en santé publique et évaluation des politiques publiques : deux " mondes sociaux »

à rapprocher

153
Inégalités sociales de santé et apports du big data : opportunités et points d'attention 173

La prise en compte (ou l'oubli) du genre 190

Participations des patients et des citoyens en

santé : l'enjeu de la coordination des expertises scientifiques, techniques et d'usages 199

Sixième séance

: Les interventions pour réduire les inégalités sociales de santé 219
Analyser les inégalités sociales de santé : Quelles sources peut-on mobiliser ? 221 Les interventions de réduction des inégalités sociales de santé en France 231 L'évaluation d'impact sur la santé : esquisse des enjeux et questions de recherche 241

Rôle du système de soins et inégalités sociales de santé : constats, hypothèses et pistes pour la

recherche 252
La e-santé et la question des inégalités sociales de santé 265

La cohérence des politiques 276

Thierry LANG et Valérie ULRICH 286

06

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016 de mars 2012 à mai 2017 Ce dossier est le résultat d'un séminaire de recherche qui s'est tenu de juin 2015 à

juin 2016 à la DREES. Il a été consacré aux inégalités sociales de santé, leur mesure, leurs

déterminants et les actions efficaces pour les réduire. Répondre à ces questions est un

préalable au déploiement de politiques publiques de santé. Même si les connaissances sont

nombreuses, des zones d'ombre subsistent encore sur la construction de politiques et d'interventions qui tiennent compte de ces inégalités, les réduisent ou au moins ne les aggravent pas. Les questions évoquées dans ce séminaire sont au cœur des politiques publiques de santé. La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a en effet

pour objectif de réduire les inégalités entre groupes sociaux, entre territoires et également

entre les femmes et les hommes. Les agences régionales de santé sont nombreuses à inscrire ces objectifs dans leur projet régional de santé.

Le séminaire de la DREES

avait pour ambition de recenser les domaines dans lesquels la

recherche est encore lacunaire. Il visait également à déterminer les besoins en matière de

données et d'études et l'adéquation à ces besoins du système d'information actuellement

en transformation. Des perspectives d'observation et d'analyse sont en effet offertes par la quantité croissante de sources de données en santé, avec en particulier la construction du système national de données de santé (SNDS) et la facilitation des appariements entre bases de données.

L'objet du séminaire était plus précisément de faire émerger des besoins de connaissances

et des enjeux de recherche à partir des questions et des préoccupations formulées par les décideurs et les acteurs de terrain. À cet effet, il a mis en présence des chercheurs, des membres de l'administration, des élus et des acteurs de terrain. Il a bénéficié de la participation régulière d'une cinquantaine de personnes et de près d'une quarantaine d'intervenants. L'animation en a été confiée au professeur Thierry Lang de l'université Toulouse III, spécialiste reconnu des inégalités sociales de santé.

Ce séminaire a

souligné la nécessité de poursuivre l'acculturation des différents acteurs aux

inégalités sociales de santé. En particulier, un travail de décloisonnement est à continuer

pour la mise en commun d'outils et de diagnostics sur les inégalités sociales de santé entre

les agences régionales de santé et leurs partenaires. Au niveau local, le lien entre les

inégalités sociales et les inégalités territoriales de santé pose encore de nombreuses

questions, en termes de diagnostic mais aussi de pilotage des actions. Pour y répondre, de nouvelles manières de produire de la connaissance doivent être déployées : il faut que chercheurs, acteurs et décideurs soient en relation étroite dans la durée pour produire des analyses qui répondent aux questionnements et intérêts de chacun et qui puissent alimenter l'action publique. La participation active des citoyens et des patients à cette construction des savoirs et des actions apparaît cruciale. 07

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016 Toutefois, il reste la question centrale et difficile de la méconnaissance des actions locales

et de leur transposition dans d'autres lieux, en raison de la difficulté à saisir ce qui tient au

contexte. Cette question pose un enjeu méthodologique d'évaluation pour mieux comprendre les mécanismes de succès ou d'échec des interventions ou des politiques. Le séminaire a aussi appelé à une vigilance accrue envers l'enfance, en soulignant que les

inégalités sociales de santé se construisent de manière précoce et peuvent s'hériter. Plus

tard dans la vie, les inégalités se nourrissent aussi des conditions de travail et de l'organisation du système de prévention et de prise en charge de la santé. À la suite de ce séminaire, un texte pour un appel à projets de recherche, reprenant les besoins d'éclairage et d'investigation identifiés, a été préparé . Il a en suite été inscrit dans les appels généraux en santé de 2017, coordonnés par l'Institut de recherche en santé publique (IRESP). 08

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016 u niversité Toulouse III et président du groupe de travail sur les inégalités sociales de sa nté du HCSP

La finalité de ce séminaire a été de rapprocher, autour de l'objectif de réduction des

inégalités sociales de santé, des acteurs de terrain, des décideurs et des chercheurs. Il visait

à développer les connaissances sur ces inégalités, notamment sur leur mesure et leurs déterminants, et à alimenter la réflexion sur la construction de politiques publiques et d'interventions efficaces pour les réduire. Contexte : les inégalités sociales de santé en France Le contexte est connu (1). La France fait partie des pays où les inégalités sociales de mortalité et de santé sont les plus élevées en Europe occidentale et celles -ci n'ont eu aucune tendance à régresser ces dernières années, contrastant avec l'amélioration du niveau moyen de l'état de santé. En 2009-2013, un cadre masculin de 35 ans peut espérer vivre 49 ans, un ouvrier 42,6 ans (2). Mais cette espérance de vie n'a pas la même qualité.

L'espérance de vie sans incapacité à 35 ans d'un cadre est de 34 ans alors qu'elle n'est que

de 24 ans pour un ouvrier (3). Ces inégalités sociales de santé correspondent aux différences d'état de santé observées entre les groupes sociaux et leur place dans la hiérarchie sociale, estimée par l'échelle des professions, des revenus ou du niveau d'études. Elles ne sont pas synonymes de précarité, de pauvreté ou d'exclusion sociale. Elles existent au sein de la société selon un gradient social : la plupart des indicateurs de

santé (espérance de vie, espérance de vie en bonne santé, santé perçue, adoption de

comportements favorables à la santé, utilisation du système de santé...) se dégradent en

allant des catégories sociales les plus favorisées aux plus défavorisées. Ces inégalités

sociales de santé sont présentes dès la grossesse (4) et sont observées dès le plus jeune

âge (5).

Les politiques menées jusqu'à présent en France n'ont pas permis de les réduire. Le programme de Santé publique (2008-2013) mettait l'accent sur les inégalités de santé et les

déterminants sociaux de la santé. Un rapport européen de 2013 (6), à l'issue de son bilan,

considère que la lutte contre les inégalités sociales de santé doit rester une priorité. Il

classe les pays européens en fonction de leurs politiques pour la réduction des inégalités

sociales de santé. La France est en position intermédiaire, avec un engagement réel, mais

qui reste limité, alors que les inégalités de santé entre groupes sociaux se situent à un

niveau élevé. La lutte contre les inégalités sociales de santé est un des grands objectifs de

la loi de modernisation de notre système de santé. 09

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016

La question des déterminants de santé a été longtemps uniquement orientée en France sur

les soins individuels, dans le cadre de la relation entre le malade et le médecin. Le débat français a donc essentiellement porté sur l'accès aux soins, garanti par les systèmes de protection sociale et d'assurance maladie. De nombreuses études ont mis en évidence d'autres déterminants, extérieurs au système de soins et de santé, définissant une approche intersectorielle de la santé, au-delà des seules conséquences du système de soins.

Ces déterminants de santé sont multiples. Ils peuvent être distingués selon trois grandes

familles qui répondraient à des interventions de nature assez différente : les déterminants socio-économiques, parmi lesquels peuvent être cités l'éducation, l'accès à l'emploi, les conditions de travail, l'âge de la retraite, la politique du logement, les relations sociales, les politiques redistributives à travers la fiscalité et les aides financières directes ; les comportements de santé (consommation de tabac et d'alcool, nutrition...), qui ne relèvent pas seulement de la responsabilité individuelle mais dépendent aussi de la catégorie sociale ; le système de soins et de prévention médicalisée. Il est important de souligner que ces déterminants de la santé ne sont pas indépendants les

uns des autres. Ils forment de véritables chaînes de causalité qu'il est possible de choisir

d'interrompre à un point ou un autre, depuis les causes les plus fondamentales (une politique des revenus, une politique éducative...) jusqu'aux plus proximales (cesser de fumer grâce à des patchs, traiter un cancer...). De cette analyse découlent des choix en

matière d'intervention et de politiques de réduction des inégalités sociales de santé. Il est

enfin essentiel de rappeler que les déterminants de santé s'accumulent et s'enchaînent au cours de la vie. La période de l'enfance est donc critique de ce point de vue, car l'influence des premières années sur la santé de l'adulte est maintenant bien connue et elle est dans plusieurs domaines très difficilement réversible.

Bref rappel historique de la recherche

sur les inégalités sociales de santé en France La publication au début des années 2000 d'un premier rapport de l'Inserm (7) sur les inégalités sociales de santé a eu pour effet de légitimer ce champ de recherche et de le placer sur l'agenda des chercheurs. En 2009, trois éléments ont porté le sujet sur l'agenda politique : le plan Cancer 2009-2013, qui mettait explicitement ce thème à l'ordre du jour ; le rapport du Haut Conseil de la santé publique qui proposait des objectifs concrets et enfin

la réduction des inégalités par le développement de l'intersectorialité, faisait partie des

priorités des agences régionales de santé (ARS).

En 2014, un groupe de

travail dans le cadre de la stratégie nationale de santé était chargé d'établir un rapport de mission sur la recherche interventionnelle et le partage de connaissances. 10

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016

Il pose trois grandes questions :

Comment articuler la recherche interventionnelle avec les besoins et avec les contraintes des financeurs et des acteurs ? Comment assurer un transfert des connaissances entre les expérimentations réalisées dans les conditions de la recherche et les interventions de terrain ? Quelles sont les données ou connaissances nécessaires à partager ? Quelles modalités de mise en œuvre et de gouvernance de la recherche interventionnelle d'une part, des dispositifs de transfert d'autre part, et avec quels acteurs ? Cette recherche interventionnelle en population a des spécificités qui sont souvent des obstacles à son développement dans l'organisation actuelle de la recherche. Nous en rappellerons les faits saillants. Elle repose dans son principe sur une collaboration avec un monde de partenaires complexe aux intérêts et contraintes multiples et divergents :

financeurs, agences de santé publique, acteurs de terrains, collectivités territoriales... Dans

ces conditions développer la recherche interventionnelle relève d'un compromis toujours délicat entre des intérêts, des temporalités, des objectifs, des contraintes multiples à établir entre des mondes qui souvent s'ignorent. Sans être impossible, la publication de ces travaux dans des revues à fort impact factor, critère déterminant de " l'excellence

scientifique », reste difficile. Le financement et l'évaluation de la recherche, ponctués par

des horizons courts (un à trois ans pour les appels d'offre), ne favorisent pas une structuration à long terme, avec des équipes de recherche qui restent peu nombreuses et de taille modeste. Enfin, même au niveau international, ce champ de recherche est encore peu développé. Répondre à ces enjeux est un des objectifs de ce séminaire.

Problématiques et perspectives de recherche

À l'heure actuelle, la nécessité est de savoir quelles interventions et quelles politiques

publiques doivent être développées pour réduire les inégalités sociales de santé. Il est

également fondamental de poursuivre la recherche des déterminants des inégalités sociales de santé, de leur poids respectif et des priorités qu'ils représentent dans les politiques publiques. De multiples travaux de recherche sont en cours et ciblent déjà certains questionnements

en lien avec la réduction des inégalités sociales de santé. Cependant, un certain nombre de

questions paraissent peu explorées et constituaient, de notre point de vue, des pistes de recherche à discuter et à développer lors de ce séminaire :

Quel est le lien entre inégalités sociales de santé et inégalités territoriales de santé ?

Comment le prendre en compte dans

les politiques publiques ? Quelle est la place des usagers, des citoyens dans le débat sur la santé ? Quelles réflexions méthodologiques peut-on avoir sur l'évaluation ? Quelle évaluation des interventions et des politiques publiques est possible en dehors de l'essai expérimental ? Quelles sont les réflexions économiques sur les stratégies ? Comment déterminer les priorités et le calcul d'efficacité à long terme des interventions ? 11

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016 La réorientation du système de santé est-elle nécessaire pour prendre en compte la réduction des inégalités sociales de santé ? Quelle est la place, mais aussi les conséquences de la télémédecine et des nouvelles technologies pour les citoyens et les professionnels ? Quel est le lien entre inégalités sociales de santé et genre ? Quel est l'impact des discriminations spécifiques au sein de certaines populations issues de l'immigration ? Comment se construisent et évoluent les inégalités sociales de santé au cours de la vie et depuis l'enfance ? Comment mieux les comprendre ? Quelles peuvent être les interventions dans les premières années de la vie ? Quel est le champ possible des interventions dans un cadre d'intersectorialité ? Quels sont les déterminants de la consommation de soins et de la délivrance de soins efficaces, pertin ents et de qualité ?

Organisation générale du séminaire

La responsabilité de cette série de séminaires m'a été confiée. Laetitia Gimenez (médecin

généraliste et collaboratrice extérieure à la Mi

Re au moment du séminaire) a organisé les

différentes séances. Au sein de la DREES, le séminaire a été co-organisé par deux entités : la

mission recherche (MiRe) de la sous-direction des Synthèses, études économiques et

évaluation

(SEEE) et le bureau de l'état de santé de la population (BESP) de la sous- direction de l'Observation de la santé et de l'assurance maladie (OSAM). Valérie Ulrich et Monique Carrière, respectivement cheffe et adjointe de la MiRe, Sylvie Rey, cheffe de projet en santé publique, Thibaut de Saint Pol et Renaud Legal, chefs successifs du bureau de l'état de santé de la population, Nadège Pradines, chargée d'études, et Alexandra

Louvet chargée d'études à la cellule d'appui à l'évaluation, ont participé à l'organisation du

séminaire. Les principaux partenaires de la DREES pilotant des travaux sur les inégalités sociales de

santé ont été associés à l'élaboration du programme du séminaire et à sa mise en œuvre.

L'objectif était de coordonner le contenu du séminaire avec les différentes actions menées

par ces partenaires sur des thématiques proches. Ce séminaire s'est articulé autour de six séances, d'une demi-journée chacune, au cours desquelles ont alterné interventions et discussions. Il a réuni sur invitation des chercheurs spécialisés en santé publique et sur la thématique des inégalités sociales de santé, des membres de l'administration, des élus et des acteurs de terrain. Afin d'élargir le cercle des chercheurs, il a été demandé aux chercheurs confirmés de venir accompagnés d'un chercheur plus jeune (doctorant, post doctorant, jeune chercheur). Étant donné que la

lutte contre les inégalités sociales de santé peut nécessiter des actions intersectorielles,

nous avons veillé à inviter des représentants de différents ministères (agriculture, transports, logement, éducation, développement durable, etc.). L'objectif était aussi de constituer un groupe de participants réguliers sur les six séances afin de favoriser les échanges entre les différents types d'acteurs. Les deux premières séances ont été consacrées tout particulièrement au recueil de l'expression des besoins de connaissances et d'outils des décideurs et des acteurs de terrain, les quatre suivantes à des travaux de recherche sur les thématiques suivantes : inégalités sociales et territoriales de santé, 12

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016

construction des inégalités sociales de santé au cours de la vie, concepts et méthodes en

évaluation, les interventions pour réduire les inégalités sociales de santé.

À l'issue du séminaire, il a été décidé de lancer un appel d'offre de recherche reprenant les

besoins d'éclairage. L'ambition de la démarche est que cet appel résulte d'un travail de concertation entre chercheurs et acteurs, dépassant les horizons des uns et des autres.

Références

1. HCSP, 2010, Inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité, Paris, La

Documentation française.

Blanpain N., 2016, " Les hommes cadres vivent toujours 6 ans de plus que les hommes ouvriers », INSEE Première, n° 1584, Insee, février. Cambois E., Laborde C., Robine J.-M., 2008, " La "double peine" des ouvriers : plus

d'années d'incapacité au sein d'une vie plus courte » Population & Sociétés, n° 441,

Ined, janvier.

Vilain A., Gonzalez L., Rey S., Matet N., Blondel B., 2013, " Surveillance de la grossesse en 2010 : des inégalités socio-démographiques », Études et résultats, n° 848, DREES, juillet. Chardon O., Guignon N., de Saint Pol T., 2015, " La santé des élèves de grande section de maternelle en 2013 : des inégalités sociales dès le plus jeune âge »,

Études et Résultats

, n° 920, DREES, juin.

Marmot M. (Consortium lead), 2013, Health inequalities in the EU, Final report of a consortium, European Union.

Leclerc A., Fassin D., Grandjean H. , Kaminski M. et Lang T. (dir.), 2000, Les inégalités sociales de santé, Paris, La Découverte, coll. Recherches.

Liste des thématiques et des intervenants

des séances Première séance du 29 juin 2015 : Les besoins des décideurs, des élus locaux et des acteurs de terrain en matière de connaissances et d'outils sur les inégalités sociales de santé. Geneviève BESSE, conseillère stratégique du Commissariat général au développement durable au ministère de l'Écologie, du Développement durable et de l'Énergie ; Christophe BERNARD, secrétaire général de l'Assemblée des communautés de France ; Laurent EL GHOZI, président de l'association Élus, santé publique et territoires ; Anne GUILBERTEAU, coordinatrice de l'Atelier santé ville (ASV) du 20 e arrondissement de Paris et co-présidente de la Plateforme nationale de ressources ASV 3 Julia GASSIE, chargée de mission veille et alimentation au ministère de l'Agriculture, de l'Agro-alimentaire et de la Forêt ; Henri CAZABAN, adjoint à la cheffe du bureau de la santé, de l'action sociale et de la sécurité au ministère de l'Éducation nationale ; Solange MENIVAL, vice-présidente en charge de la santé au conseil régional d'Aquitaine. 3 La Plateforme nationale ASV est devenue la Fabrique Territoire Santé en 2017. 13

Les inégalités sociales de santé

Actes du séminaire de recherche de la DREES 2015-2016 Deuxième séance du 16 septembre 2015 : Les besoins des décideurs, des élus locaux et des acteurs de terrain en matière de connaissances et d'outils sur les inégalités sociales de santé. Jean-Michel DOKI-THONON, directeur de la Santé Publique à l'Agence régionale de santé (ARS) de Bretagne ; Zoé HERITAGE, directrice du Réseau français des Villes-santé de l'OMS ; Didier MICHEL, médecin généraliste et coordinateur du centre médical Louis-Guilloux àquotesdbs_dbs25.pdfusesText_31

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