[PDF] N°10 5 47*0 DECLARATION EN VUE DU RATTACHEMENT

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cerfa DECLARATION EN VUE DU RATTACHEMENT A LA SECURITE SOCIALE DES ETUDIANTS (articles L. 16381- à L. 381-, R. 381-5 à R. 381- du code de la sécurité sociale)

(nom de famille (de naissance) suivi du nom d"usage (facultatif et s"il y a lieu)) (prénoms dans l"ordre de l"tat civil)

Votre n° de sécurité sociale si vous en possédez un

Si vous n"en possédez pas, cochez cette case

(n"oubliez pas de fournir les pièces justificatives - cf. page 3)

Date de naissance

Sexe :

Féminin

Masculin Nationalité :

Française

UE/EEE/Suisse

AutreCode postal Commune : ..................................................................................................................................

Téléphone portable

Adresse : ..........................................................................................................................................................................................................................

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N°10 5 47*0

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VOTRE SITUATION AU REARD Au sens de la sécurité sociale, l"année universitaire s"entend du 1er septembre de l"année d"inscription au 31 ao

1 - En règle générale votre organisme de gestion et le paiement ou non de la cotisation étudiante dépendent de votre

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PRECISEZ LES COORDONNEES DE LA MUTUELLE ETUDIANTE CHOISIE POUR LA SECURITE SOCIALE DE BASE Je certifie exacts les renseignements portés sur cette déclaration. Fait à ƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒƒ...

Signature de létudiant

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de

rectification pour les données vous concernant

La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages

indus (articles 1-1 à 1-19, 1-1 et suivants du ode pénal). /GX

S 1205

Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,

Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie,

Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède.

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