[PDF] DOSSIER DU DEMANDEUR DEMPLOI DOSSIER DU DEMANDEUR D'EMPLOI.

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men art work page 1

DOSSIER

DU DEMANDEUR D"EMPLOI Utilisez un stylo ˆ bille

Identifiant

(N¡ de D.E.) Votre inscription prendra effet ˆ compter du jour de votre demande d"inscription

(par internet, tŽlŽphone ou ˆ l"accueil), sous rŽserve de vous prŽsenter ˆ l"entretien

obligatoire. "#)$# $#)''3 !( '1%$#(( *, &*()$#( $#)#*( #( $((' ($#) $!)$'(5 eTcaF ic c CMeMP Fc bMcd cMTS I RMPM PF M

Mme Nom de famille (nom de naissance) :

Nom d"usage (nom d"Žp ouse, etc.) :

PrŽnom(s)

NŽ(e) le ˆ NationalitŽ :

MariŽ(e)

Partenaire PACS Concubin(e) CŽlibataire Veuf(ve) SŽparŽ(e)/DivorcŽ(e) Enfant(s) ˆ charge

N¡

SŽcuritŽ sociale (NIR)

clŽ Autre rŽgime 2

VOTRE ADRESSE

N¡

Voie (b‰t., esc., ...) :

Code postal : Commune : TŽl. fixe : (facultatif)

TŽl.

portable (fac ultatif)

Adresse

e-mail : (facu ltatif)

Acceptez-vous

de recevoir vos courriers de convocation et autres correspondances de P™le emploi dans

votre espace personnel sur pole-emploi.fr ˆ la place des courriers habituellement reus par La Poste ?

OUI NON

Acceptez-v

ous de recevoir par courriel des informations et des enqutes sur l"emploi et la formation ? OUI NON

Acceptez-v

ous de recevoir par SMS et messages vocaux des informations sur vos dŽmarches et sur l"emploi ? OUI NON 3

DOMICILIATION

FISCALE

aetes-vous, Si oui, indiquez la date ˆ laquelle vous avez transfŽrŽ votre rŽsidence en France ? 4 VOTRE

SITUATION ACTUELLE

(COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND ËVOTRE SITUATION) Vous tes actuellement totalement privŽ d"emploi (salariŽ ou non) - Si oui, depuis quelle date ? Vous conservez une activitŽ professionnelle (salariŽe ou non) - Nature de cette activitŽ : salariŽe non salariŽe Emploi ex ercŽ Nb d"heures/mois : - S"il s"a git d"un contrat aidŽ, prŽcisez (ex. : CUI-CIE, CUI-CAE, etc.) : - Nom ou raison sociale de l"employeur : - Date de dŽbut - Date de fin (si date connue) : Vous

tes ˆ ce jour :

Insc rit(e) au Registre du commerce Joignez un extrait Kbis du Registredu commerce et des sociŽtŽs Insc rit(e) au RŽpertoire des MŽtiers Joignez un extrait du RŽpertoire des MŽtiers Insc rit(e) ˆ un ordre professionnel Joignez une attestation d"affiliation Expl oitant

agricole affiliŽ ˆ la MutualitŽ Sociale Agricole Joignez une attestation d"affiliationˆ la MSA

Mand ataire

de sociŽtŽ, groupement ou association Joignez un extrait Kbis du Registre du commerce et des sociŽtŽs

ou un rŽcŽpissŽ de dŽclaration ˆ la PrŽfecture Auto -entrepreneur Joignez une dŽclaration d"activitŽ ou un justificatifd"inscription au

Centrede

formalitŽs des entreprises

UnŽdic

DAJ 456-10-13

men art work Tous droits rŽservŽs page 2 VOTRE

SITUATION ACTUELLE (suite)

4 (COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND ËVOTRE SITUATION) Vous

tes en pŽriode de mobilitŽ volontaire sŽcurisŽe, prŽcisez la date de la fin de la pŽriode

Joignez

une photocopie de l"avenant ˆ votre contrat de travail Vous

tes

en formation, prŽcisez la date de la fin de la formation Vou s

tes en arrt-maladie, congŽ de maternitŽ ou accident de travail, pris(e) en charge par la SŽcuritŽ sociale ou la MSA

(au Vous

tes

bŽnŽficiaire du complŽment de libre choix d"activitŽ de la PAJE (ne OUI NON - Pr

Žcisez

ˆ taux plein

ˆ taux partiel

- PrŽcisez la date de fin Vous

tes

bŽnŽficiaire d"une pension d"invaliditŽ de la SŽcuritŽ sociale - PrŽcisez la catŽgorie

1 2 3 Jo

ignez

INSCRIPTION

COMME DEMANDEUR D"EMPLOI

5 MOTIF

DE VOTRE INSCRIPTION

Recherche

d"un 1 er emploi Fin d"activitŽ salariŽe Fin d"activitŽ non salariŽe Fin de maladie, maternitŽ Fin de contrat de sŽcurisation professionnelle Ret our en France

PŽr

iode d"inactivitŽ Sor tie de stage Fin de dŽtention Aut re motif (PrŽcisez) : 6 VOTRE PRƒCƒDENTE INSCRIPTION COMME DEMANDEUR D"EMPLOI

Avez-vous

dŽjˆ ŽtŽ inscrit(e) comme demandeur d"emploi ? OUI NON Si OUI, jusqu"ˆ quelle date ?

Lieu de

votre inscription :

DŽpartement

7

RENSEIGNEMENTS

COMPLƒMENTAIRES

BŽnŽficiez-vous

du revenu de solidaritŽ active (RSA) ? OUI NON Si

OUI, depuis

quelle date Si N ON, avez-vous dŽposŽ une demande ? OUI NON aetes-vous reconnu travailleur handicapŽ ? OUI NON Si OUI,

joignez une copie de la dŽcision de la commission et prŽcisez si vous avez une orientation vers :

- le marchŽ du travail - un centre de rŽŽducation professionnelle (CRP) ? - un

Žtablissement

ou un service d"aide par le travail (ESAT) ? aetes-vous bŽnŽficiaire de l"allocation adulte handicapŽ (AAH) OUI NON aete s-vous

en attente dedŽcisionde la commission desdroits etde l"autonomiedes personnes handicapŽes (CDAPH) ?

OUI NON Si v ous tes dans l"une des situations suivantes, cochez la case correspondante : -Titulaire de la carte d"invaliditŽ -BŽ nŽficiaire d"une rente pour accident de travail ou maladie professionnelle supŽrieure ou Žgale ˆ 10 % - Pensi onnŽ de guerre ou assimilŽ - Orphelin de guerre -Veu f/ve ou conjoint de militaire invalide 8 SI

VOUS aeTES DANS UNE DES CATƒGORIES CI-DESSOUS (COCHEZ LA CASE QUI CORRESPOND ET PASSEZ DIRECTEMENT AUX PAGES 5 ET SUIVANTES)

Artiste

non-salariŽ Marin pcheur sur un bateau de moins de 50 tonneaux ou

Docker

occasion nel justifiant de 130 ˆ 173 vacations DŽtenu rŽcemment libŽrŽ Exp atriŽ non affiliŽ au RŽgime d"assurance ch™mage page 3

DEMANDE

D"ALLOCATIONS D"ASSURANCE CHïMAGE

9 VOTRE PRƒCƒDENTE DEMANDE D"ALLOCATIONS D"ASSURANCE CHïMAGE

Avez-vous

d"une

AssŽdic ou d"un employeur public ?

OUI NON

Si employ eur public, nom de l"employeur : (joignez une phot ocopie du dernier avis de paiement ou de la notification de dŽcision) 10 VOTRE

SITUATION ANTƒRIEURE

Votre dernier emploi DU AU NOM DE L"EMPLOYEUR ACTIVITƒ/FONCTION SALAIRE MENSUEL Si

votre dernier employeur Žtait l"ƒtat, une collectivitŽ territoriale ou un Žtablissement public administratif

(exemples : mairie, h™pital public...,), Žtiez-vous ? titulaire non-titulaire Motif de rupture Cochez les cases correspondantes

Licenciement

pour motif Žconomique :

L"entreprise

vous a-t-elle proposŽ un contrat de sŽcurisation professionnelle ? OUI NON Si

OUI : date de la proposition

Si N ON,

L"entreprise

a-t-elle conclu une convention de prŽ-retraite licenciement du FNE ? OUI NON Si OUI, avez-vous refusŽ d"adhŽrer ˆ cette convention de prŽ-retraite FNE ? OUI NON

Licenciement

pour motif autre qu"Žconomique

Rupture con

ventionnelle d"un contrat ˆ durŽe indŽterminŽe Fin de contrat

ˆ durŽe dŽterminŽe

Fin de mission d"intŽrim

Rupture

an ticipŽe de : con trat

ˆ durŽe dŽterminŽe

mis sion d"intŽrim

Joignez

la photocopie du contrat de travail et prŽcisez : l"initiative : de l "employeur du s alariŽ (expliquez les raisons de votre dŽpart dans la case dŽmission pour autre motif ci-dessous).

DŽm

ission (Expliquez

les raisons de votre dŽpart. Si nŽcessaire, utilisez une feuille sŽparŽe que vous signerez)

[Joignez Fin de pŽriode d"essai. PrŽcisez : ˆ l"initiative de l "employeur du s alariŽ

DŽp

art

ˆ la retraite. PrŽcisez : ˆ l"initiative

de l "employeur du s alariŽ Non -rŽintŽgration Rup ture nŽgociŽe, prŽcisez : pou r suppression ou transformation de votre emploi pou r modification de votre contrat de travail pou r raison Žconomique ou technologique pou r autre raison

IndemnitŽs

liŽes ˆ la rupture de votre dernier contrat de travail

Avez-vous

peru des indemnitŽs acquises au titre d"un accord de RTT ou au titre d"un compte Žpargne-temps ?

OUI NON

Si oui, p rŽcisez

Avez-v

ous peru une indemnitŽ de licenciement ? OUI NON

Avez-v

ous peru une indemnitŽ transactionnelle ? OUI NON Ave z-vous peru une indemnitŽ de rupture conventionnelle ? OUI NON Av ez-v ous peru une prime de dŽpart ? OUI NON page 4 VOTRE

SITUATION ANTƒRIEURE (suite)

10

INDIQUEZ

TOUTES VOS ACTIVITƒS PROFESSIONNELLES ANTƒRIEURES (Joignez une feuille sŽparŽe si nŽcessaire)

Emplois

prŽcŽdents DU AU NOM DE L"EMPLOYEUR ACTIVITƒ/FONCTION SALAIRE MENSUEL

ƒTIEZ

VOUS AU TITRE DE L UN DE VOS EMPLOIS ?

AssociŽ,

mandataire dirigeant (administrateur, PDG, gŽrant, etc.) de sociŽtŽ commerciale ou civile, de groupement ou d"association

Artisan,

commerant, membre d"une profession libŽralequotesdbs_dbs50.pdfusesText_50

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