[PDF] Demande de Prime dactivité - MSA Bourgogne

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Date de la demande

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Demande de Prime d"activitŽ

Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. xxxxx*xx

Vous?mme

Madame Monsieur

Nom de famille

(de naissance): ___________________________ Nom d"usage : ________________________________________ (facultatif et s"il y a lieu) PrŽnoms (dans l"ordre de l"état civil) : ________________________

Date de naissance:

Lieu de naissance: ___________________________________ Ville : ____________________________DŽpartement : Ou pays en cas de naissance ˆ l"Žtranger : _________________

NationalitŽ :

Franaise UE, EEE

*ou Suisse Autre * Voir liste des pays en dernière page Date d"entrŽe en France si vous rŽsidiez ˆ l"Žtranger

NumŽro de sŽcuritŽ sociale :

Etes-vous inscrit(e) à la Caf/MSA de votre département de résidence ? ouinon N¡ allocataire: ______________________________________ Etes-vous inscrit(e) ou avez-vous été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA Autre dans le dŽpartement

Votre Conjoint(e), concubin(e) ou pacsŽ(e)

Madame Monsieur

Nom de famille

(de naissance): ___________________________ Nom d"usage : _____________________________________________ (facultatif et s"il y a lieu) PrŽnoms (dans l"ordre de l"état civil): _________________________

Date de naissance:

Lieu de naissance:____________________________________ Ville : ____________________________DŽpartement : Ou pays en cas de naissance ˆ l"Žtranger : _________________

NationalitŽ :

Franaise UE, EEE

*ou SuisseAutre * Voir liste des pays en dernière page Date d"entrŽe en France si il(elle) rŽsidait ˆ l"Žtranger

NumŽro de sŽcuritŽ sociale :

Est-il(elle) inscrit(e) à la Caf/MSA de son département de résidence ? oui non N¡ allocataire: ______________________________________ Est-il(elle) inscrit(e) ou a-t-il(elle) été inscrit(e) à un autre organisme ? oui MSA Autre dans le dŽpartement

N¡ ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

ComplŽment d"adresse

(lieu-dit, résidence, bâtiment...):_______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________________________________________

TŽl.* : domicile autre* (travail ou portable)

Adresse mŽl* : ________________________________@ ________________________________________________________________

* La Caf/MSA pourra l"utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles).

Vous rŽsidez ˆ cette adresse depuis le :

, prŽcisez lequel : Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsŽ(e) a une adresse diffŽrente, prŽcisez laquelle :

N¡ ___________ Rue : ______________________________________________________________________________________

ComplŽment d"adresse

(lieu-dit, résidence, bâtiment...) :_______________________________________________________________

Code postal : Commune : _______________________________ Pays : _______________

Art. L841-1 du code de la sécurité sociale

Votre logement

Vous tes locataire, colocataire, sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hŽbergement payant...)

Vous remboursez un prt immobilier Vous tes propriŽtaire et vous ne remboursez pas de prt immobilier

Vous tes logŽ(e) gratuitement chez : un parent un enfant autre

Vous tes dans un autre cas. PrŽcisez lequel: ___________________________________________________________________

Pour plus de facilité, saisissez votre demande directement en ligne sur Caf.fr ou msa.fr Enfants et autres personnes de moins de 25ans vivant ˆ votre foyer les 3 derniers mois

* scolarisé (SCO), apprenti (APP), salarié (SAL), en formation professionnelle (SFP), demandeur d"emploi (ANP), en chômage indemnisé (CHO),sans activité (SSA), autre.

Demande de Prime d"activitŽ2

Attendez-vous un enfant? oui non Si votre situation familiale a changŽ au cours des 4 derniers mois, indiquez la(les) situation(s) prŽcŽdente(s) _________________________________________________________________________________________ depuis le

Nom et prŽnom(s)Nom et prŽnom(s)Nom et prŽnom(s)Nom et prŽnom(s)

Lien de parentŽ________________________________________________________________________________________

Date et lieu de naissance

N¡ de SŽcuritŽsociale

Date d"arrivŽe au foyer

Date dŽpartdu foyer

Situation*1

er mois2 mois3 mois1 er mois2 mois3 mois1 er mois2 mois3 mois1 er mois2 mois3 mois

Situation familiale actuelle

Vous vivez en couple

Vous vivez en couple sans tre mariŽ ni pacsŽ depuis le ...............................................................

Vous tes mariŽs depuis le ..............................................................................................................

Vous tes pacsŽs depuis le ..............................................................................................................

Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................

Vous vivez seul(e)

Vous tes cŽlibataire

Vous tes divorcŽ depuis le ............................................................................................................

Vous tes sŽparŽ lŽgalement (sŽparation sans divorce avec intervention du juge) depuis le .........

Vous tes sŽparŽ sans intervention du juge ou avez rompu votre pacs depuis le ...........................

Vous tes veuf ou veuve depuis le ..................................................................................................

Important: si vous demandez et obtenez la Prime d"activité, vous ne serez plus compté(e) à charge de vos parents dansle calcul de leurs droits à la Prime d"activité. Cependant, vous serez toujours considéré(e) à charge dans le calcul deleurs droits aux prestations familiales et Rsa si vous n"en percevez pas vous-même. Cette règle s"applique également àvotre conjoint si vous vivez en couple.

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e)

Vos parents peroivent-ils du Rsa ou de la Prime

d"activitŽ .................................................................... oui non oui non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ ______________________________

PrŽnoms : ................................................................... _______________________________ ______________________________

Adresse : .................................................................... _______________________________ ______________________________

Commune : ................................................................. _______________________________ ______________________________

Code postal : ..............................................................

Organisme d"allocations familiales : ......................... _______________________________ ______________________________

NumŽro d"allocataire : ...............................................

NumŽro de sŽcuritŽ sociale : ...................................... _______________________________ ______________________________

Cette information sera vérifiée systématiquement par la Caf ou la MSA. Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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Si vous ou votre conjoint avez moins de 25ans

Demande de Prime d"activitŽ3

Votre situation professionnelle actuelle

Vous-même Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) Sans activitŽ professionnelle.......................... depuis le depuis le SalariŽ(e)....................................................... depuis le depuis le

Contrat en alternance

(apprenti, contrat de professionnalisation)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le depuis le

Stagiaire de la formation professionnelle . . depuis le depuis le

Etes-vous rŽmunŽrŽ(e) ?................................ oui non oui non

Si vous tes dans l"une des situations ci-dessus, ______________________________ ______________________________

indiquez le nom, adresse et n¡ de tŽlŽphone de ______________________________ ______________________________

votre(vos) employeur(s) et/ou organisme ______________________________ ______________________________

de formation: ______________________________________ ____________________________________

Votre employeur cotise ..................................... ˆ l"Urssafˆ la MSA ˆ l"Urssafˆ la MSA

ˆ la Cgssˆ l"Žtranger et vous ˆ la Cgssˆ l"Žtranger et vous avez le statut de dŽtachŽ avez le statut de dŽtachŽN¡ de Siret de l"entreprise

........................................ ______________________________ ______________________________Travailleur indŽpendant ou employeur,y compris exploitant agricole

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . depuis le depuis le Indiquez votre rŽgime d"affiliation

(Urssaf,

MSA, Rsi, Cgss)

:................................................ _______________________________ ______________________________

Conjoint d"un travailleur indŽpendant.......... depuis le depuis le PrŽcisez si vous tes conjoint collaborateur,salariŽ, associŽ .............................................. depuis le depuis le

Indiquez votre rŽgime d"affiliation :............. _______________________________ ______________________________

GŽrant salariŽ................................................. ______________________________ ______________________________

Indiquez votre rŽgime d"affiliation :............. _______________________________ ______________________________

Etes-vous inscrit comme demandeur d"emploi ?

Si oui, prŽcisez ............................................. depuis le depuis le Etes-vous indemnisŽ(e) ?.............................. Si oui, prŽcisez ............................................. depuis le depuis le (si vous êtes également salarié remplissez la ligne salarié) ..................... depuis le depuis le

RetraitŽ(e), pensionnŽ(e) y compris reversion _______________________________ ______________________________

Avez-vous une pension du rŽgime agricole ? oui non oui non

(en congé maladie, maternité ou paternité,en congé parental, sabbatique, sans solde,ou en disponibilité, en détention ou hospitalisé...).....

depuis le depuis le

PrŽcisez laquelle : ......................................... _______________________________ ______________________________

Si votre situation professionnelle a changŽ au cours des 4 derniers mois, indiquez la situation prŽcŽdente ______________________

______________________________________________________________________ depuis le Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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Vos ressources des 3 derniers mois pour le calcul de vos droits ˆ la Prime d"activitŽ

Par exemple, si vous faites une demande en juin, indiquez les ressources perçues pour les mois de mars, avril et mai.N"indiquez pas les prestations familiales versŽes par la Caf ou la MSA, la prime de retour ˆ l"emploi, l"aide personnalisŽe de retour ˆ l"emploi.Indiquez toutes les ressources rŽellement reues chaque mois (par exemple, pour le mois de mars vous devez dŽclarer le montant de la pension alimentaire reue enmars et le salaire net de fŽvrier payŽ dŽbut mars). Attention, vos déclarations seront systématiquement vérifiées auprès du service des impôts.

Vous-mme

Votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsŽ(e)

1ermois

1ermois

Aucune ressource (pour chaque mois concernŽ cochez la case) .........................Salaires Ne remplissez pas cette ligne si vous êtes non salarié. - Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les traitements et

salaires pour les artistes-auteurs, la rŽmunŽration intŽgrale des apprentis, des personnes en

contrat de professionnalisation, des assistantes maternelles, des gŽrants salariŽs minoritaires

ou Žgalitaires en cas d"affiliation au rŽgime gŽnŽral, des contrats aidŽs (Cec et Cui dont Cae

et Cie) et des Cava, les rŽmunŽrations sous forme de Cesu, le montant des bourses d"Žtudes ou de recherche imposables, pŽcule versŽ aux compagnons d"Emmaüs. - Les heures supplŽmentaires et heures complŽmentaires. - Les indemnitŽs perues au titre d"un contrat de volontariat dans les armŽes y compris gendarmerie. - RŽmunŽration garantie en Esat.

- Rappel de salaire .....................................................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Revenus des professions non-salariées

- Reportez-vous au formulaire de demande complŽmentaire pour les non-salariŽsIndemnités paternité, maternité, adoption

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Indemnités maladie

professionnelle et accident du travail avant retenues et saisies ................................... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Stages de la formation professionnelle

- Les rŽmunŽrations de stage y compris celles payŽes par le P™le emploi (Aref : Allocation de Retour ˆ l"emploi-formation et Rsp : RŽmunŽration des stagiaires du ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Chômage

- Le montant des allocations ch™mage versŽes par P™le emploi ou un autre

organisme, avant retenue et saisie. ..........................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Pensions alimentaires

- Les pensions reues pour vous-mme et/ou votre conjoint et/ou vos enfants, suite ˆ une dŽcision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation compensatoire, pensions alimentaires versŽes par un ex conjoint ou le parent des enfants). ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Retraite, pension, rente

- Le montant des allocations peru avant retenues et saisies .....................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

4Demande de Prime d"activitŽ

N"oubliez pas de signer la demande en dernière page. Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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Enfant ou personne de moins de 25 ans

Enfant ou personne de moins de 25 ans

1ermois

1ermois

Aucune ressource (pour chaque mois concernŽ cochez la case) .........................Salaires Ne remplissez pas cette ligne si vous êtes non salarié. - Le montant net avant retenues et saisies de tous les salaires, y compris : les traitements et salaires pour les artistes-auteurs, la rŽmunŽration intŽgrale des apprentis, des personnes en contrat de professionnalisation, des assistantes maternelles, des gŽrants salariŽs

minoritaires ou Žgalitaires en cas d"affiliation au rŽgime gŽnŽral, des contrats aidŽs (Cec

et Cui dont Cae et Cie) et des Cava, les rŽmunŽrations sous forme de Cesu, le montant des bourses d"Žtudes ou de recherche imposables, pŽcule versŽ aux compagnons d"Emmaüs. - Les heures supplŽmentaires et heures complŽmentaires. - Les indemnitŽs perues au titre d"un contrat de volontariat dans les armŽes y compris gendarmerie. - RŽmunŽration garantie en Esat. fiscaux.

- Rappel de salaire .....................................................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Revenu des professions non-salariées

- Reportez-vous au formulaire de demande complŽmentaire pour les non-salariŽsIndemnités paternité, maternité, adoption

paternitŽ, adoption avant retenues et saisies ............................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Indemnités maladie

saisies, maladie professionnelle et accident du travail avant retenues et saisies .......... ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Stages de la formation professionnelle

- Les rŽmunŽrations de stage y compris celles payŽes par le P™le emploi (Aref : Allocation de Retour ˆ l"emploi-formation et Rsp : RŽmunŽration des stagiaires du ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Chômage

- Le montant des allocations ch™mage versŽes par P™le emploi ou un autre

organisme, avant retenue et saisie. ..........................................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Pension alimentaire

- Les pensions reues pour vous-mme et/ou votre conjoint et/ou vos enfants, suite ˆ une dŽcision de justice (contribution aux charges du mariage, prestation compensatoire, pensions alimentaires versŽes par un ex conjoint ou le parent des enfants). ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

Retraite, pension, rente

- Le montant peru avant retenues et saisies .............................................................

____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________

5Demande de Prime d"activitŽ

Demande de Prime d"activitŽ

6

Vos revenus de placement/patrimoine

Vous-mêmeVotre conjoint(e),concubin(e) ou pacsé(e)Enfant ou personne demoins de 25 ans Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers),micro fonciers

(après déduction de l"abattementfiscal forfaitaire) ....................................................

____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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A________________________, le____________________________ Signature obligatoire du demandeur ou de son reprŽsentant

Demande de Prime d"activitŽ

Vous-même

Conjoint(e), concubin(e),pacsé(e)Enfant/autre personne vivant au foyer

Dans tous les cas, pour les nouveauxallocataires- un relevŽ d"identitŽ bancaire (avec code BIC-IBAN)

Si vous attendez un enfant- la dŽclaration de grossesse Žtablie par un praticiensauf si votre mŽdecin ou vous-mme, l"avez dŽjˆcommuniquŽe ˆ votre Caf ou MSAX

Etat civil

La photocopie lisible du titre de sŽjour en cours devalidité. Si votre titre est valable un an, joignezl"attestation de la prŽfecture indiquant que lapersonne est autorisŽe ˆ travailler depuis 5 ans (ou ˆdŽfaut ses titres de sŽjour couvrant cette pŽriode)

Vous tes rŽfugiŽ ou apatrideLa photocopie lisible du titre de sŽjour en cours devaliditŽ ou le rŽcŽpissŽ de demande de titre desŽjour valant autorisation de sŽjour portant lamention Çreconnu rŽfugiŽ ou admis au titre del"asileÈ ou dŽcision favorable de l"Ofpra ou de laCommission de recours des rŽfugiŽs.

La photocopie lisible d"un acte denaissance ou, en l"absence de cedocument, la photocopie du livret defamille ou du document d"Žtat civilŽtabli par l"Ofpra.

Vous tes bŽnŽficiaire de laprotection subsidiaireL"attestation de l"Ofpra accordant le bŽnŽfice de laprotection subsidiaire accompagnŽe du rŽcŽpissŽ dedemande de titre de sŽjour valant autorisation de laCommission de recours des rŽfugiŽs.

Situation professionnelle

Vous ou votre conjoint testravailleur non salariŽ (y comprisexploitant agricole)Le formulaire de demande complŽmentaire pour lesnon salariŽs.X

Vous ou votre conjoint tespensionnŽ ou retraitŽLa photocopie lisible du dernier avis de paiement dela pension d"invaliditŽ, rente accident du travail oupension vieillesseX

concernŽs par plusieurs rubriques. 7 * Liste des pays de l"Espace économique européen Emplacement réservé NE PAS REMPLIR

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