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ARGUMENTAIRE SCIENTIFIQUE
Décembre 2017
Ce document
RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Ce document a été adopté par le Collège de la Haute Autorité de Santé en décembre 2017.
© Haute Autorité de Santé 2017
Les recommandations et leur synthèse sont téléchargeables sur www.has-sante.frHaute Autorité de Santé
Service Communication Information
5, avenue du Stade de France F 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 Fax : +33 (0)1 55 93 74 00Tableau 1. Grade des recommandations
APreuve scientifique établie
Fondée sur des études de fort niveau de preuve (niveau de preuve 1) : essais comparatifs
randomisés de forte puissance et sans biais majeur ou méta- randomisés, analyse de décision basée sur des études bien menées BPrésomption scientifique
Fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de
preuve (niveau de preuve 2), comme des essais comparatifs randomisés de faible puissance, des études comparatives non randomisées bien menées, des études de cohorte. CFaible niveau de preuve
Fondée sur des études de moindre niveau de preuve, comme des études cas-témoins (niveau de
preuve 3), des études rétrospectives, des séries de cas, des études comparatives comportant des
biais importants (niveau de preuve 4). AE recommandations ne sont pas pertinentes et utiles. Elle doit, en revanche, inciter à engager desétudes complémentaires.
Les recommandations de bonne pratique (RBP) sont définies dans le champ de la santé
comme des propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le patient à
rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. professionnel de santé de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient, des préférences des patients.Cette recommandation de bonne pratique a été élaborée selon la méthode résumée en
annexes 1 et 2. Elle est précisément décrite dans le guide méthodologique de la HAS
disponible sur son site : Élaboration de recommandations de bonne pratique MéthodeRecommandations pour la pratique clinique.
CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 3Table des matières
Abréviations et acronymes ................................................................................................................................. 5
1. Définition, description, formes anatomo-cliniques, pathogenèse et histoire
................................................................................................ 62. Sig
questionnaires de symptômes, de douleur et qualité de vie .......................................... 27
3. --IRM/CT
................................................................. 45 4.5. Performance des endoscopies diagnostiques (coloscopie, fertiloscopie,
............................... 896. ............................................................. 104
7. ....... 113
8. Groupe épidémiologie-diagnostic .................................................................................. 130
9.l'évolution des lésions par traitement hormonal. .......................................................... 139
10. Antalgiques et alternatives thérapeutiques non médicamenteuses
pluridisciplinaires. ........................................................................................................... 172
11. Place des nouveaux traitements médicaux ................................................................... 186
12. ..................... 200
13. Traitement médical pour la prise en charge
infertilité) : Synthèse ....................................................................................................... 204
14. Endométriose minime à modérée : Résultats du traitement chirurgical sur la
thérapeutiques ? .............................................................................................................. 212
15. Traitement chirurgical des endométriomes. Modalités et résultats en termes de
douleur, fertilité et récidive des techniques chirurgicales et de leurs alternatives .... 22116. ..... 243
17. Moyens de prévention des complications anastomotiques digestives dans la
............................................................................ 253 18.prise en charge chirurgicale ........................................................................................... 262
19. Prévention des séquelles fonctionnelles urinaires et digestives, " nerve sparing »
: résultats et modalités techniques ................................................................................ 277
CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 4 20.WUDLWHPHQWFKLUXUJLFDOGHO
HQGRPpWULRVH ....................................................................... 28621. Endometriose extra-génitale : Atteinte pariétales, thoraciques, diaphragmatiques
et nerveuses. .................................................................................................................... 293
22. ...................................... 306
23. n première intention hors FIV ..................................... 311
24. ............................................................. 322
25. Endométriome et prise en charge en FIV ....................................................................... 341
26. Endométriose profonde et infertilité............................................................................... 356
27. Endométriose et préservation de la fertilité ................................................................... 376
28.29. Validation ......................................................................................................................... 387
Annexe 1. Méthode de travail ....................................................................................................................... 388
Annexe 2. Recherche documentaire............................................................................................................. 391
Annexe 3. Glossaire ...................................................................................................................................... 392
Participants ................................................................................................................................. 393
Remerciements ........................................................................................................................... 396
Fiche descriptive ......................................................................................................................... 397
CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 5Abréviations et acronymes
Add-back therapy Hormonothérapie stroprogestative de substitutionAINS Anti-inflammatoires non stéroïdiens
AMM Autorisation de mise sur le marché
AMP Assistance médicale à la procréation
Colo-CT Colo-scanner
COP Contraception stroprogestative
CRV Cloison recto-vaginale
DMO Densité minérale osseuse
DMPA Acétate de médroxyprogestérone
EE Éthinylestradiol
EER Écho-endoscopie rectale
EEV Échographie endovaginale
EP Endométriose sous-péritonéale profonde COC Contraception orale combinée (stroprogestative)EVA Échelle visuelle analogique
EVS Échelle verbale simple
EN Échelle numérique
FIV Fécondation in vitro
GnRHa Agonistes de la GnRH
IC 95 % Intervalle de confiance à 95 %
ICSI Intracytoplasmic sperm injection
IRM Imagerie par résonance magnétique
LNG Lévonorgestrel
LUS Ligaments utérosacrés
NP Niveau de preuve
OR Odd ratio
RSG Rectosonographie
RV+ ou RV- Rapport de vraisemblance positif ou négatifSe. Sensibilité
SERM Selective estrogen receptor modulator
SIU Système intra-utérin
SOGC Société des obstétriciens et gynécologues du CanadaSp. Spécificité
SPRM Selective progesterone receptor modulator
THM Traitement hormonal de la ménopause
TU Torus utérin
TV Toucher vaginal
VPN Valeur prédictive négative
VPP Valeur prédictive positive
CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 61. pILQLWLRQGHVFULSWLRQIRUPHVDQDWRPR-
RPC CNGOF-HAS 2017.
Definition, description, clinicopathological features, pathogenesis and natural history of endometriosisRésumé
systématiquement pathologique ; elle est considé ovarien et l -fréquemment multifocale et touche principalement les structures suivantes : ligaments utérosacrés,
cul-de-sac vaginal postérieur, vessie, uretères et tube digestif (rectum, jonction rectosigmoïdienne,
appendice) (NP2).postérieur du pelvis et à gauche (NP3). Tous les facteurs favorisant le reflux menstruel
mécanismes principaux fassociées à des degrés divers chez une même patiente. La typologie des douleurs
(dysménorrhée, dyspareunie profonde, signes fonctionnels digestifs ou urinaires) est corrélée à la
plusieurs mécanismes non exclusifs : un facteur pelvien, liéfécondation ; un facteur ovarien, lié à la qualité et/ou la quantité ovocytaire ; un facteur utérin
fécondation in vitro ariennegénétiques et environnementaux. Le risque de développer une endométriose pour les apparentées
perturbateurs endocriniens, est plausible, mais non démontré. temps, que ce soit en termes de volume ou de nombre des lé digestive aiguë ou de perte fonctionnellesemble exceptionnel. Ces complications ont été révélatrices de la maladie dans la grande majorité
des cas rapportés. La fécondation in vitro CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 7 suspect à actuellement débattu. -types rares de claires) (NP2). Cependant, le risquerelatif est très modeste (estimé autour de 1,3) (NP2), et le lien de causalité entre endométriose et
des mesures de réduction du risque chez les patientes endométriosiques. CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 8Abstract
Endometriosis and adenomyosis are histologically defined. The frequency of endometriosis cannot be precisely estimated in the general population. Endometriosis is considered a disease when it causes pain and/or infertility. Endometriosis is a heterogeneous disease with three well-recognizedsubtypes, that are often associated with each other: superficial endometriosis (SUP), ovarian
endometrioma (OMA), and deep infiltrating endometriosis (DIE). DIE is frequently multifocal andmainly affects the following structures: the uterosacral ligaments, the posterior vaginal cul-de-sac,
the bladder, the ureters, and the digestive tract (rectum, recto-sigmoid junction, appendix). The role of menstrual reflux in the pathophysiology of endometriosis is major and explains the asymmetric distribution of lesions, which predominate in the posterior compartment of the pelvisand on the left (NP3). All factors favoring menstrual reflux increase the risk of endometriosis (early
menarche, short cycles, AUB, etc.). Inflammation and biosteroid hormones synthesis are the main mechanisms favoring the implantation and the growth of lesions. The pain associated with endometriosis can be explained by nociception, hyperalgia, and central sensitization, associated tovarying degrees in a single patient. The typology of pain (dysmenorrhea, deep dyspareunia,
digestive or urinary symptoms) is correlated with the location of the lesions. Infertility associated
with endometriosis can be explained by several non-exclusive mechanisms: a pelvic factor(inflammation), disrupting natural fertilization; an ovarian factor, related to oocyte quality and/or
quantity; a uterine factor disrupting implantation. The pelvic factor can be fixed by surgical excision
of endometriosis lesions that improves the chances of natural conception (NP2). The uterine factor can be corrected by an ovulation-blocking treatment that improves the chances of pregnancy by in vitro fertilization (NP2). The impact of endometrioma surgery on the ovarian reserve (NP2) should be considered when surgery is scheduled.Endometriosis is a multifactorial disease, resulting from the combined action of genetic and
environmental factors. The risk of developing endometriosis for first-degree relatives is five times higher than in the general population (NP2). The identification of the genetic variants involved in the disease is ongoing and for the moment has no implication for clinical practice. The role of environmental factors, particularly endocrine disrupters, is plausible but not demonstrated. Literature analysis does not support the progression of endometriosis over time, either in terms of the volume or the number of the lesions (NP3). The risk of acute digestive occlusion or functional loss of a kidney in patients followed for endometriosis seems exceptional. These complications were revealing the disease in the majority of cases. IVF does not increase the intensity of pain associated with endometriosis (NP2). There is little data on the influence of pregnancy on the lesions, except the possibility of a decidualization of the lesions that may give them a suspicious aspect on imaging. The impact of endometriosis on the course of pregnancy is currently being debated. There is an epidemiological association between endometriosis and subtypes of ovarian cancer(endometrioid and clear cell carcinomas) (NP2). However, relative risk is moderate (estimated
around 1.3) (NP2) and the causal relationship between endometriosis and ovarian cancer is not demonstrated so far. In view of the low incidence of ovarian cancer associated with endometriosis, there is no argument to propose screening or risk reducing strategies in endometriosis. CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 9Recherche documentaire
avec le meilleur niveau de preuve, les plus récents, et préférentiellement les essais contrôlés
randomisés, les revues systématiques, les méta-analyses et les recommandations internationales.
Medline avec référencement des articles les pluspertinents. Les termes utilisés pour la recherche ont été les suivants : " endometriosis »,
" etiology », " pathogenesis », " infertility », " pain », " progression », " ovarian cancer ». La
recherche a été limitée aux articles publiés dans des revues anglophones avec comité de lecture,
sans limitation de temps. CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 10Définitions
systématiquement responsable de symptômes cliniques. Il existe un consensus pour parler
physiologiques ou transitoires (24). landes et/ou de stroma endométrial dans le myomètre avec inflammation et hypertrophie myométriale associées (68) (NP2), suggérant une origine qui pourrait être commune.cette estimation a été faite au sein de populations de femmes hospitalisées et non dans la
pelviennes chroniques varie de 2 à 74 % dans 11 études (9). Ces études sont très hétérogènes, et
ométriose chez les patientes ayant des algies pelviennes aiguësserait supérieure à 33 % (9) (NP2). Une incidence annuelle autour de 0,1 % a été rapportée parmi
les femmes âgées de 15 à 49 ans (10) (NP3). La maladie semble plus fréquente chez les
adolescentes souffrant de douleurs pelviennes chroniques : une revue systématique portant sur 15 pelviennes chroniques résistantes aux antalgiques usuels, et chez 70 % des adolescentes avecsévérité de la maladie pouvait être suspectée au vu de la qualité des études retenues (11) (NP2).
qualité de vie, et les coûts directs et indirects ulation générale sont inconnues, enraison de la nécessité de réaliser une hystérectomie pour avoir un diagnostic de certitude. Sur la
fréquente chez les multipares autour de la quarantaine, pourrait en fait être rencontrée chez près
Au total :
douleurs et/ou une infertilité.Formes anatomo-cliniques
ns la cavité pelvienne, mais pas exclusivement. Elles peuvent également se trouver dans la cavité abdominale, au niveau du diaphragme et dans la plèvre. Les formes intra-parenchymateuses (foie, poumon, cerveau, etc.) sont exceptionnelles.On distingue classiquement trois formes anatomo-
péritonéale liquidien couleur chocolat ; CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 11en profondeur à plus de 5 mm sous la surface du péritoine (14). Cette définition étant peu
reproductible et difficile à appliquer pour les anatomopathologistes, il a été proposé de parler
abdomino-pelvien cul-de--25 %), représenté majoritairement par la faceantérieure du rectum et la jonction rectosigmoïdienne, la vessie (10 %), les uretères (3 %) et, au-
touchent en fait le septum rétro-cervical et non la cloison recto-vaginale stricto sensu, qui est
située plus bas 1 et impliquent plus fréquemment les uretères et/ou le tube digestif (22,23) (NP3). sont différentes des autres kyst-kyste », dans la mesure où son origine semble extra- également cruciale pour le développement des endométriomes ovariens, notamment par ent vers un nombreux foyers de glandes et/ou stroma endométrialprécises du myomètre (32). Kishi et coll. ont proposé en 2012 une classification en quatre sous-
types, à partir de critèremyomètre interne (appelée zone jonctionnelle en IRM) ; le sous-type II correspond à une atteinte
du myomètre externe ; le sous-type III correspond à une forme focalisée intra-murale ; et enfin le
sous-Au total :
ométriose est une maladie hétérogène. On distingue classiquement trois formes, souventprofonde sont fréquemment multifocales et touchent principalement les structures suivantes :
ligaments utérosacrés, cul-de-sac vaginal postérieur, vessie, uretères et tube digestif (rectum,
jonction rectosigmoïdienne, appendice) (NP2). CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 12 Rôle du reflux menstruel, inflammation et biosynthèse stéroïdienne menstruelle (34). Cette théorie envisage que des fragmentsrégurgités, au moment des règles, au travers des trompes de Fallope, puis être déversés dans la
pelviennes, comme dans le cas de selon le principe de la gravité, chez une femme assise ou debout, expliquant la fréquence deslocalisations préférentielles autour du cul-de-sac de Douglas (cul-de-sac vaginal postérieur,
ligaments utérosacrés, face antérieure du rectum), qui est le point le plus déclive de la cavité
abdomino-pelvienne (16). Plus de 90 % des lésions profondes se trouvent ainsi dans lecompartiment postérieur du pelvis, contre seulement 10 % dans le compartiment antérieur du
pelvis (vessie) (16) (NP3). La répartition anatomique des lésions dans le pelvis est également
asymétrique, prédominantedroit, en raison du flux horaire du liquide péritonéal et de particularités anatomiques, comme le
niveau pleural, il existe également une préférence pour le côté droit (près de 95 % des cas) (35)
niveau de la coupole diaphragmatique où ils subiraient un passage trans-diaphragmatique au seinest également renforcée par le fait que tous les facteurs qui augmentent le reflux menstruel, dans
ménarche précoce, des règles prolongées et abondantes, des cycles menstruels courts (37)
(NP2). De nos jours, dserait beaucoup plus élevé à notre époque (38). Cela reste cependant une hypothèse, un biais
, comme la théorie de la métaplasiemüllérienne, la théorie des emboles lymphatiques et vasculaires, ou encore celles reposant sur le
rôle des cellules souches endométriales ou de progéniteurs issus de la moelle osseuse (3942).
Cependant, aucune de ces théories ne perme
Elles ne sont donc pas retenues pour expliquer la majorité des endométrioses, mais seulement pour rendre compte de certaines formes particulières, comme les localisations intra- parenchymateuses (cerveau, poumon, par exemple). Le reflux menstruel ne pouvant à lui seulexpliquer la greffe endométriale et la survenue de la maladie, il est possible que plusieurs
effet favorisées par certaines caractéristiques moléculaires et cellulaires spécifiques de
: (i) une biosynthèse desstéroïdes anormale, avec une expression altérée des récepteurs hormonaux (surexpression du
CNGOF - HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / décembre 2017 13 récepteur aux estrogènes, résistance à la progestérone, surexpressionnéoangiogenèse plus marqué grâce à une surexpression des métalloprotéinases, du VEGF, etc. ;
(iii) et enfin une réponse inflammatoire très i-6, deTNF, de stress oxydatif, etc. (1,43,44).
Au total :
dans le compartiment postérieur du pelvis et à sa partie gauche (NP3). Tous les facteurs favorisant
hyperménorrhée, ménorra croissance des lésions. Corrélation entre endométriose et symptômes (douleur, infertilité) (atteinte digestive, par exemple), être parfaitement asymptomatique sur le plan douloureux et de femmes edonc pas toujours synonyme de maladie. En particulier, la relation causale entre les lésions
de randomiséeportant sur 101 patientes, qui ne retrouve pas de différence significative en termes de fertilité entre
le groupe traité (ablation des lésions péritonéales) et le groupe non traité (45) (NP2). Il a été
triose péritonéale chez 16 % des femmes au premier Fquotesdbs_dbs50.pdfusesText_50[PDF] down with prejudices poem 2as
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