[PDF] ????? ???????? ?? ????? ? ??? ????????? ??????? Avis dinterruption de travail

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Référence : 312-1-16

N° Dossier ϒϠϤϟ΍Ϣϗέ Type de dossier (1) ϒϠϤϟ΍ΔϴϋϮϧ1

Maternité ΪϳΪϤΗ

Prolongation

Accident imputable

à un tiers (2)

Maladie (2)

Cadre à remplir par έΎσ·ϑήσϦϣϸϤϳϪϟϦϣΆϤϟ΍Ύϫ

N° de la CNI (3) ΍ϢϗέϒϳήόΘϠϟΔϴϨσϮϟ΍ΔϗΎτΒϟ (3) Ϟ˰˰ϴ˰Πδ˰Θ˰ϟ΍Ϣ˰ϗέ

Prénom Ϣγϻ΍ϲμΨθϟ΍ Nom ϲϠ΋Ύόϟ΍Ϣγϻ΍

Adresse ϥ΍ϮϨόϟ΍

Ville ΔϨϳΪϤϟ΍ Quartier ϲΤϟ΍ Pays ΪϠΒϟ΍ Code Postale ϱΪϳήΒϟ΍ΰϣήϟ΍

Téléphone ϒΗΎϬϟ΍

Cadre à remplir par έΎσ·ϑήσϦϣϸϤϳϞϐθϤϟ΍

BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ϞϐθϤϟ΍

ffiliation ϥϻ΍Ϣϗέρ΍ήΧ

Assuré auprès de la cassurance BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB Ϧϴϣ΄Θϟ΍ΔϛήηϯΪϟϦϣΆϣ

Contre les risques AT/MP (4) ΔϴϨϬϤϟ΍ν΍ήϣϷ΍ϭϞϐθϟ΍ΙΩ΍ϮΣέΎτΧ΃Ϊο

sous police n° Certifie que l(e) ci-dessus mentionné(e) occupe actuellement le poste de

A interrompu effectivement son travail le

A prolongé son arrêt de travail le ΦϳέΎΘΑϞϤόϟ΍ϦϋϪϋΎτϘϧ΍ΩΪϣ

(1) Cocher la case correspondante ΔΒγΎϨϤϟ΍ΔϧΎΨϟ΍ϲϓΔϣϼϋϊο 1

(2) Les accidents de travail et les maladies professionnelles ne sont pas couverts par le régime de la sécurité sociale. 2 3 (3) ou N° Passeport / N° Carte Résidence (4) AT/MP Accident de travail, Maladie Professionnelle

Les traitements des données à caractère personnel sont conformes à la loi 09-08 relative à la

traitements des données à caractère personnel

Indice de révision 03_ 04.09.2015

Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables

Fait à ϲϓέήΣ

Le ΦϳέΎΘΑ

Je déclare les informations citées sincères et véritables

Cadre à remplir par le médecin

traitant

Cadre à remplir par le médecin

conseil έΎσ·ϑήσϦϣϸϤϳ΍ΐϴΒτϟ

Diagnostic κϴΨθΘϟ΍ Je soussigné Dr. ϪϠϔγ΃ϊϗϮϤϟ΍Ύϧ΃ έϮΘϛΪϟ΍

travail

Date de prolongation

ϞϤόϟ΍Ϧϋ Avoir examiné Madame / Monsieur Ϊϴδϟ΍ΖμΤϓΓ

ou de prolongation En chiffre ϡΎϗέϷΎΑ ϭ΃ϒϗϮΘϟ΍ϡΎϳ΃ΩΪϋ

Décision du médecin ΐϴΒτϟ΍έ΍ήϗ

En toutes lettres

En cas de Maternité ΓΩϻϭΔϟΎΣϲϓ .................................................................

Date présumée de

ΓΩϻϮϠϟ Nombre de jours

accordés ΩΪϋϷ΍ΔΣϮϨϤϤϟ΍ϡΎϳ En toutes lettres ϑϭήΤϟΎΑ

Date réelle de

ΓΩϻϮϟ΍ΦϳέΎΗ A partir de Ϧϣ˯΍ΪΘΑ΍

Je soussigné médecin traitant

Un accident de

travail Oui Ϣόϧ Non ϻ ϞϐηΙΩΎΣ

Identifiant National du

Praticien

ϲϟϻΪΘγϻ΍ϲϨσϮϟ΍Ϣϗήϟ΍ΐϴΒτϠϟ Une maladie

professionnelle Oui Ϣόϧ Non ϻ ϲϨϬϣνήϣ Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables Je déclare les informations ci-dessus sincères et véritables Signature et cachet du médecin Signature et cachet du médecin Fait à . ϲϓέήΣ Fait à . ϲϓέήΣ

Le ΦϳέΎΘΑ

Le ΦϳέΎΘΑ

Indemnités journalières de maladie

Pour avoir droit à la première indemnité, ssuré doit justier de cinquante-quatre jours, continus ou discontinus,

de cotisation pendant les six mois civils précédant lincapacité. autre que les accidents de travail ou les maladies professionnelles, le droit aux indemnités journalières est reconnu sans condition de stage sus mentionnée.

Postérieurement à lincapacité initiale, lassuré ne peut prétendre de nouveau à lindemnité journalière

quaprès une période minimum de six jours continus ou discontinus de cotisation après la reprise du travail.

requises pour la demande initiale.

Délai de dépôt

travail doit être déposé dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de . En cas de force majeur, la demande d'indemnités journalières de maladie peut être déposée dans un délai de moins de 6 mois.

΍ω΍Ϊϳ·ϢΘϳϞΟ΃ϲϓϞϤόϟ΍ϦϋωΎτϘϧϻΎΑέΎόηϹϩΎμϗ΃ 30ΦϳέΎΗϦϣ˯΍ΪΘΑ΍ΎϣϮϳϒϗϮΘϟ΍ϞϤόϟ΍ϦϋϞΟ΃ϞΧ΍ΩΐϠτϟ΍ωΩϮϳϥ΃ϦϜϤϳϭ

Indemnités journalières de maternité

journalières pendant 14 semaines.

- justifier d'au moins 54 jours de déclarations et de cotisations pendant les 10 mois civils précédant la date

Délai de dépôt

- pour l'avis d'interruption de travail, le délai de dépôt est de 30 jours

- pour la demande d'indemnités journalières de maternité, le délai de dépôt est de 9 mois à compter de la

date d'arrêt de travail, sous peine de déchéance et sauf cas de force majeur.

Pièces à joindre à cette demande ϩϊϣΎϬϗΎϓέ·ΐΟ΍Ϯϟ΍ϖ΋ΎΛϮϟ΍ΫΐϠτϟ΍΍

- Copie de la CNI (3) ;

Ajouter selon le cas :

En cas de Maladie

- Pli confidentiel du médecin traitant (facultatif); - Procès ;

En cas de Prolongation

- Pli confidentiel du médecin traitant (facultatif);

En cas de Maternité

- certificat de décès en cas de décès du nouveau-né ;

ΔΨδϧ Ϧϣ ϝ΍ΔϴϨσϮϟ΍ΔϗΎτΑϝϒϳήόΘϟϲϋΎϤΘΟϻ΍ϥΎϤπϠϟϲϨσϮϟ΍ϕϭΪϨμϠϟΎϘΑΎγΎϬΑ˯ϻΩϹ΍ϢΘϳϢϟ΍Ϋ·3

Montant de la prestation ξϳϮόΘϟ΍ώϠΒϣ

Indemnités journalières de maladie

- Durée indemnité accordée à partir du quatrième jour pendant 52 semaines au maximum au cours des 24

- Montant : 2/3 du salaire journalier moyen soumis à cotisation et perçu durant les six derniers mois

précédents l'arrêt de travail.

Indemnités journalières de maternité

- Durée

- Montant : 100% du salaire journalier moyen soumis à cotisation et perçu pendant les six derniers moi

merci de visiter notre site web www.cnss.ma ϲϧϭήΘϜϟϻ΍ΎϨόϗϮϣΓέΎϳίϰΟήϳ

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