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![Les réseaux de soins Les réseaux de soins](https://pdfprof.com/Listes/19/18661-192016-107R.pdf.pdf.jpg)
Inspection générale des affaires sociales
Nicolas DURAND Dr Julien EMMANUELLI
affaires socialesAvec la contribution de Laura MUNOZ, stagiaire
Établi par RAPPORT Les réseaux de soins
- Juin 2017 -2016-107R
RAPPORT IGAS N°2016-107R
- 3 -SYNTHESE
Apparus dans les années 90, les réseaux de soins occupent une place importante dans les ǯs audioprothèses et, plus modeste, dans celui du dentaire[1] Aux termes de la loi du 27 janvier 2014 (loi " Le Roux »), les réseaux de soins reposent sur
des conventions conclues entre des organismes complémentaire (directement ǯ ǯ Ȍ des professionnels ou des établissements de santé. Schématiquement, les professionnels de santé ǯcontractuellement à respecter des tarifsplafonds pour une liste de produits/prestations donnée, avec des garanties de qualité ou de service
associées. En contrepartie, ils peuvent pratiquer le tiers payant et leurs coordonnées sont
communiquées aux assurés qui peuvent, éventuellement, ǯ complémentaire ǯ. Ces dispositifs sont apparus dans les ͻͲǯeur essor ǯdes années 2000, avec la créationdes " plateformes de gestion » qui gèrent des réseaux de soins pour le compte dǯorganismes
complémentaires : CarteBlanche, Istya, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane.[2] Il existe une très grande variété de réseaux de soins (au sens large): depuis les
concentrateurs ǯǼ plateformes de gestion » en passant par des réseauxconstitués directement par des organismes complémentaires (" réseaux directs »). Ces derniers
sont très nombreux et parfois anciens. Toutefois, ils semblent avoir ǯǡ plus aux concentrateurs de tiers payant.[3] Les six plateformes de gestion sont, à une exception, des sociétés anonymes constituées
par des organismes complémentaires. Elles gèrent des réseaux de soins de grande taille (plusieurs
Ȍǯ(45 M en
2016, soit ǯ Ȍ. Toutes ces
dématérialisé des échanges avec les professionnels de santé (devis, prise en charge, suivi du
névralgique des plateformes et leur principal atout. [4] ǯ ǯ es sont les plus réseaux " fermés ǽǯͺͲͲͲǼ ouverts », soit les deux tiers des opticiens) pour, au total, une paǯun tiers, en croissance rapide (ǯ+11 % entre 2015 et 2016). ǯ le nombre de personnes pouvant y accéder (ǯ), cela équivaut à un taux de recours ǯ0 %. Dans ce secteur, lǯ est très avancé (grilles tarifaires très élaborées, contrôles ǥȌ.nombre de praticiens est relativement faible (moins de 6000 pour le plus étendu, soit 14 % du total
des chirurgiens-Ȍǯ . Dans la plupart des cas, la grille ǡǯ minimales et les contrôles inexistants ; faute de[6] Les réseaux ǯaudioprothésistes sont dans une situation intermédiaire. Ils se développent
rapidement, certaines plateformes couvrant désormais 80 % des points de vente. Le poids de ces ǯʹͲ % en 2015, en croissance soutenue. Le taux ǯ͵Ͳ % en 2015 mais approcherait des 50 % en 2016. DuRAPPORT IGAS N°2016-107R
- 4 - point de vue des pratiques professionnelles, les cahiers des charges imposés par les plateformesrestent très souples et les contrôles quasiment inexistants. A une exception près, la pression
tarifaire est modérée. Cette relative neutralité des réseaux est ceǯ :plusieurs plateformes ont annoncé ou entrepris la refonte de leur réseau, avec un durcissement du
cahier des charges et des grilles tarifaires.ǯǡns un cadre
essentiellement concurrentiel [7] ǯǡs aides auditives et du dentaire se caractérisent par des prix élevés, de faibles remboursements de la part de ǯobligatoire et, au final, des renoncements aux soins importants. Dans ces trois domaines, les pratiques et la qualité des soins [8] Fort du rôle prépondéran ǯ s,dentaires et auditifs, les organismes complémentaires voient dans les réseaux de soins un des
leviers de la " gestion du risque » ǯaveugle à celui de régulateur responsable. Les réseaux de soins constituent également un élément
de la restructuration en cours du secteur de la complémentaire santé et un argument de
différenciation dans la concurrence très vive que se livrent mutuelles, assureurs et instituts de
prévoyance. [9] ǯ (des patients/assurés et des organismescomplémentaires), les réseaux de soins doivent leur essor à un cadre juridique très sommaire,
depuis 2009, une interprétation favorable aux plateformes de gestion. Selon cette jurisprudence, les
réseaux de soins auraient un effet "pro-concurrentiel » qui profiterait aux consommateurs en leur
[10] ǯǡa loi n°2014-57 du 27 janvier 2014 (dite " Loi Le Roux »),qui constitue le cadre légal des réseaux de soins du point de vue sanitaire, comporte des
dispositions trop générales pour avoir une réelle portée (liberté de choix des patients, égalité
chirurgien- ǯiquent pas directement aux réseaux de soins, ce qui les prémunit contre les recours pour publicité abusive ou détournement de clientèle.[11] A défaut de cadre juridique mais aussi de réclamations ou ǯalertes, les réseaux de soins
échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local.
Pourtant, ces réseaux opèrent une véritable régulation des parcours de santé : référencement et
tarification des produits et des soins, orientation des patients vers des professionnels de santédélivrance dǯ médicaux ou paramédicaux qui comportent, pour certains, des risques sanitaires.
ǯdant pas propre aux réseaux mais concerne
les secteurs optique, auditif et dentaire de façon générale. [12] Le dispositif de régulation ǯentre les plateformes et les professionnels de santé est elle-même déséquilibrée. En plus ǯ
conclues sans aucune négociation ȋǯȌ, ces conventions comportent une très forteasymétrie des droits et obligations réciproques : pouvoirs unilatéraux de sanction et de
modification accordés aux réseaux, responsabilités presque entièrement à la charge des
professionnels de santé, faibles contreparties de la part des plateformes au regard des engagements
pris par les professionnelsǥRAPPORT IGAS N°2016-107R
- 5 -[13] Malgré cela, les réseaux de soins rassemblent des milliers de professionnels de santé. Ce
Appartenir à un réseau ne procure pas toujours un avantage commercial mais constitue souvent une condition de survie. Dans ces coǡ ǯ ǡImpact des réseaux de soins ǡǡǯ
[14] Sur de nombreux points, faute de données suffisantes, la mission ne peut que souligner lesenjeux et questions soulevées par les réseaux. Sur certains sujets, cependant, des constats peuvent
être établis, les données collectées et celles produites par la mission étant suffisamment
convergentes et significatives. [15] Tel est le cas du prix des produits et des prestationsǡplateformes de gestion. Les résultats présentés par la mission sont à interpréter avec précaution.
Ainsi, un écart de prix pour une catégorie de produits/prestations ne dit rien de la nature ni de la
qualité du produit acheté. Il ne dit rien, non plus, sur les acheteurs (besoins, capacités financières,
[16] Ces réserves étant posées, la mission constate un écart de prix notable Ȃ à la baisse - pour
les soins ou les produits consommés via un réseau. Cette différence est particulièrement sensible en
optique : environ -20 % pour des verres adultes, -10 % ǡǯ-37 % pourcertaines références de verresǥDans le secteur des aides auditives, la différence de prix entre le
réseau et le hors réseau est plus limitée même si elle reste significative (autour de - 10 %). Dans le
secteur dentaire les écarts de prix semblent globalement plus modestes, avec cependant des
différences importantes pour certaines plateformes. [17] ǡǯȀdesprix excessifs, voire abusifs. Les réseaux sont également un moyen efficace de lutte contre la fraude,
à travers trois types de contrôles : un contrôle a priori qui permet de vérifier la conformité du
produit avec la grille tarifaire fixée par la plateforme ; un contrôle a posteriori qui permet de
vérifier la réalité de la vente ; des contrôles sur place, destinés à vérifier le respect du cahier des
posteriori sont peu fréquents rapportés au nombre de ventes (0,21 % des dossiers par an) mais ils
ont un effet dissuasif car ils touchent ǯ. [18] ǯ ǡles plateformes porte sur les moyens de la qualité : sélection des professionnels, choix des
dispositifs/produits et encadrement des pratiquesǥ En optique et pour les aides auditives, ce
contrôle passe principalement par le référencement des produits et le respect des grilles tarifaires.
[19] Dans le secteur dentaire, où la qualité joue un rôle crucial, les plateformes de gestion se
bornent à faire appliquer les règles et recommandations générales : diplômes et titres, respect des
ǯ ǯǡ ǥ cependant des contraintes
supplémentaires à travers la supervision des nouveaux entrants. Dans ce secteur comme dans celui
ǯique et des audioprothèsesǡǯǯ référentiels.ǯté objective des actes ou des produits.
[20] ǡǯfaire la part, au sein des réseaux de soinsdentaires, entre les pratiques de qualité et les autres. En revanche, elle relève que certaines
plateformes ont admis avoir compté des centres Dentexia dans leur réseau dentaire. Par ailleurs,
elle a constaté que presque tous les réseaux dentaires incluent des centres de santé considérés, du
RAPPORT IGAS N°2016-107R
- 6 -fait de leur modèle économique, comme " à risques potentiels » par la récente mission IGAS
consacrée aux centres de santé dentaires. Ces risques ne sont pas spécifiques aux réseaux de soins
mais ils sont en décalage avec le discours tenu par certaines de ces plateformes sur les garanties
offertes par leurs réseaux. [21] ǯǡont un effet globalement favorable : onconstate un écart important de reste à charge en faveur des assurés qui recourent aux réseaux ;
notamment en optique (-50 % environ). Cet écart est dû, ǯǡaccentuer : les assurés qui bénéficient des meilleurs contrats complémentaires sont ceux qui ont le
plus accès aux réseaux et auǯ.[22] Les réseaux de soins opèrent une forte restriction de la liberté de choix et de prescription.
Elle est modérée pour les patients, la différentiation des taux de remboursement (principal levier
dont disposent les organismes complémentaires) étant une pratique minoritaire. Pour les
économique, les réseaux représentant souvent une part importante et croissante de leur chiffre
et surtout - sur les pratiques et le choix des produits que les réseaux encadrent très fortement, ǯpose question. [23] Pour organiser et valider les prises en charge des assurés, les gestionnaires de réseaux colligent, traitent et conservent (parfois sur plusieurs années) une très grande quantité de données
personnelles de nature administrative, financière et médicale. Or les pratiques constatées et
ǯconventions font apparaître une grande variabilité ǡǯ personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes. [24] Enfin, la ǯǯǯdépenses des organismes complémentaires ; faute de données. Des chiffres ont été transmis à la
mission mais ils sont très partiels et contradictoires. Il en va de même pour les dépenses globales
de santé. Il est en effet ǡǡǯǯréseaux de soins sur le taux de recours aux soins et de savoir dans quel mesure ǯǯvolume. [25] Mettre en place un dispositif de suiǯ[26] Quel que soit leur devenir (il est probable que les plateformes continuent à se développer
mais des incertitudes demeurent), l ǯindispensable que le ministère de la Santé réinvestisse ce sujet, en commençant par mieux le
connaître. ǯǣ[27] Ȃ un dispositif de recueil structuré de données permettant de mesurer le déploiement des
réseaux de soins (organismes clients, bénéficiairesǡ ǥȌ (prix, parts de marché, caractéristiques ǥȌǢpeuvent être collectées auprès des organismes complémentaires et des plateformes de gestion ;
[28] Ȃ ǯǯǡǯǡ ; cela passe
notamment par un appariement du SNIIRAM avec les bases de données des gestionnaires de
[29] Ces travaux, notamment le cahier des charges du dispositif de suivi, devront être menés en
ǯ, dans le cadre du Système national des données de santé (SNDS).RAPPORT IGAS N°2016-107R
- 7 -SOMMAIRE
SYNTHESE ................................................................................................................................................................................... 3
RAPPORT .................................................................................................................................................................................. 13
1 A pparus dans les années 90, les réseaux de soins occupent désormais une place importantedentaire ..................................................................................................................................................................................... 17
1.1ʹͲͳͲǯǼ plateformes de gestion » ................................................................................ 17
1.2 Un
e très grande diversité de réseaux de soins ................................................................................. 18
1.3 Les
plateformes de gestion, des prestataires de service gérant des réseaux de très ǯǼ industrialisés » ........................................................... 201.3.1 S
ix plateformes de gestion gèrent des réseaux de soins de très grande taille, pour leǯ ............................................................................................................ 20
1.3.2 ǯ ............................................................................................ 24 1.4dentaire ............................................................................................................................................................................... 25
1.4.1plus fort .......................................................................................................................................................................... 26
1.4.2 L
es réseaux dentaires sont peu développés .................................................................................. 27
1.4.3ǯ .................. 28
1.5 Quelle
s perspectives ? ................................................................................................................................. 29
2Répon
dant à un besoin réel dans des secteurs ǯ ǡréseaux de soins se sont développés dans un cadre essentiellement concurrentiel ................................ 30
2.1 Les
réseaux de soins, une réponse des organismes complémentaires aux problèmes ǯ .................................................................................. 30 2.1.1auditif et dentaire ........................................................................................................................................................ 30
2.1.2 U
n faible encadrement des pratiques, de la qualité des soins et des produits ............... 312.1.3 L
es réseaux de soins sont considérés par les organismes complémentaires comme unmaladie, au nom du " patient/consommateur » ............................................................................................. 33
2.2 Un
cadre juridique limité au droit de la concurrence, dont les autorités donnent uneinterprétation très favorable aux réseaux ............................................................................................................. 34
2.2.1réseaux de soins ........................................................................................................................................................... 34
RAPPORT IGAS N°2016-107R
- 8 -2.2.2 La loi " Le Roux » contient peu de dispositions normatives et beaucoup de principes
très généraux ................................................................................................................................................................. 35
2.2.3ǯ ................ 37
2.3pouvoir ............................................................................................................................................................................... 38
2.3.1sanitaire .......................................................................................................................................................................... 38
2.3.2pas une adhésion massive aux réseaux .............................................................................................................. 39
2.3.3 Des
contre-ǯ ............................................................................... 40 3quelques certitudes et beaucoup de questions ......................................................................................................... 41
3.1 Un
écart de prix important entre le réseau et le hors-réseau, notamment en optique ... 413.1.1 Pr
écautions méthodologiques ............................................................................................................ 41
3.1.2 Des
écarts de prix importants en optique ...................................................................................... 42
3.1.3ǯ .......................... 44
3.2 Un
encadrement efficace des pratiques commerciales abusives ou frauduleuses ............ 463.3 Un
impact sur la qualité difficile à mesurer avec de possibles zones à risques dans lesecteur dentaire ................................................................................................................................................................ 47
3.3.1 L
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