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SYMPOSIUM

SFCDETFMCHGEGASTROENTÉROLOGIE

ETCOLOPROCTOLOGIEHÉPATOLOGIE

CANC

ROLOGIEENDOSCOPIEMICI

surveillanceettraitement

JérômeGournay

u -Lesrecommandationsdutraitement del"hépatiteviraleB -Lesmodalitésdesurveillancedeces traitements -Lesnouvellesmodalitésdetraite- mentsusceptiblesd"augmenterle tauxdeguérison(pertedel"antigène HBs) -Quandetcommentprévenirune niqueBconstituesouventundéfipour leshépato-gastro-entérologu esqui nécessitedelaméthodeetsouventdu temps.Lapremièreétapeestla recherched"éventuellesco-infections quedescomorbiditésassociées(NASH, alcool).Ladeuxièmeétapeestla recherched"élémentsquipermettront souventunepérioded"observation sontnécessaires.Enpremierlieuilfaut déterminerleprofilderéplicationdu virusdel"hépatiteB:lesmarqueurs utiliséssontl"antigèneHBeetsurtout ladéterminationdelac hargevirale, c"est-à-diredelaconcentrationd"ADN duvirusdel"hépatiteB(VHB).Une déterminationponctuellen"estpassuf- fisanteetilfautsavoirrépéterles mesuresdechargeviralesurune périodeprolongée,touslestroismois pendantunàdeuxans[1,2].Laquan- tificationdel"antigèneHBspeutêtre

égalementutile.Endeuxièmelieuil

patitechronique:ledosagedestran- saminasespeutêtresuffisantmais commepourlachargeviraleilestsou-

Entroisièmelieuilfautdéterminerle

stadedefibrosehépatique.Leplus simpleestd"utiliserlestestsnon-inva- sifs(biomarqueursdefibroseou deuxièmeétapepermettentleplus souventdeclasserlepatientenl"une desquatrephasesdécritesaucoursde l"hépatitechroniqueB[3,4].Ladurée decesdifférentesphasesestvariable. (A)Laphased"immuno-toléranceest

B(supérieureà1milliond"UIpar

ml)etuntauxdetransaminasesstric- tementnormalchezdessujetsjeunes demoinsde30ans(tauxinférieurà

19UI/Lpourlesfemmesetinférieurà

30UI/Lpourleshommes,quellesque

soientlesnormesdulaboratoireselon lesrecommandationsdel"AASLD).

L"antigèneHBeesttoujourspositif.La

biopsiehépatiquen"estpasindiquée.

Ellenedoitêtreenvisagéequ"encasde

doutediagnostique,aprèsl"âgede

30ans.Danscettesituation,elle

montrel"absencedelésionsinflamma- toiressignificativesetdefibrose. (B)Laphased"immuno-activitéAg

HBepositiveestcaractériséeparune

élévationdelachargeviraleetdes

transaminasesainsiquedeslésions histologiquessignificatives.Letraite- mentestalorsindiqué. (C)Laphased"infectioninactiveest caractériséeparunADNviralfaibleou indétectable,destransaminasesnor- malesetlaprésenced"anticorpsanti-

HBe.Letitragedel"antigèneHBsest

souventinférieurà1000UI/ml.La biopsiehépatiquemontredeslésions nécrotico-inflammatoiresminimeset parfoisuncertaindegrédefibrose; conséquenced"uneactivitéplus marquéedanslepassé. (D)Laphased"immuno-activité

AgHBenégativeestcaractériséepar

uneélévationdelachargeviraleetdu tauxdetransaminasesainsiquedes lésionshistologiquessignificatives.

Elleestparfoisdifficileàdistinguerde

laphased"infectioninactive.Deplus certainspatientsenphased"infection inactivepeuventseréactiver:dans cettesituationonobserveleplussou- ventdesmutationsdugénomeviral danslarégionpré-Coudanslarégion dupromoteurdu"core»[5,6].C"est danscettesituationdemaladieactive quesediscuteletraitement.

188Letraitementantiviral

L"objectifdutraitementantiviralestde

diminuerlerisquedecomplicationset [1,2].L"objectifàcourttermeestd"obte- niruneviro-suppressiondurable,c"est-

à-direunADNduVHBindétectable

aveclesméthodessensiblesutilisées actuellementdontleseuildedétection

à20UI/mL.Cetteviro-suppressionest

associéeàunenormalisationdutaux detransaminases,uneamélioration deslésionshistologiquesetunedimi- nutiondurisqued"évolutionversla cirrhoseoulecarcinomehépatocellu- laire[7,8].ChezlespatientsAgHBe positif,unepertedel"AgHBesurvient dans20à35%descas[9]:elleest souventassociéeàunarrêtdela réplicationvirale.Enfinchezcertains patientsonpeutobserverunedispari- tiondel"AgHBs[10].

Ilyadeuxgrandescatégoriesd"antivi-

rauxpourl"hépatitechroniqueB: d"unepartlesinhibiteursdelapolymé- raseduvirusBappelés"analogues»

Parmilesinhibiteursdelapolymérase

ilyadeuxcatégories:lesanalogues nucléosidiques(entecavir,lamivudine) etlesanaloguesnucléotidiques(teno- fovir,adefovir).Ilsontlemême mécanismed"actionmaisdesprofils derésistancedifférents.Encasde résistanceauxanaloguesnucléosi- diques,ilfautrecourirauxanalogues nucléotidiquesetvice-versa.

Parmilessixantivirauxquiontl"AMM

pourl"hépatitechroniqueB,trois doiventêtreutilisés:l"entecavir,le tenofoviretl"interféronpegylé.

L"entecavirestunanaloguenucléosi-

diquequiestprescritàladosede

0,5mgparjour.Laposologiede1mg

lepasséàlalamivudine:ils"agit cependantd"unesituationoùlerecours

àl"entecavirestàéviterdufaitdes

bonne[11,12].Letenofovirestunana- loguenucléotidiquequis"utiliseàla posologiede245mgparjour.Iln"ya viroulalamivudine.Latoléranceest bonne.Unrisquetrèsfaibledetoxicité tinine,phosphorémie)estnécessaire: puisannuelle[14].Ilestimportantde rw>"lmr208prp"h8pwvlm"hvhrwo0m" v0kr™w"plpz0m"w0v0kr™w8plpz0m"Wpr lwp8œ8>mshpv8mv0"hv"rpsp8mlm

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