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CARNET DE SANTÉ
Confidentiel
Prénom : ------------------
Nom : ------------------
1 P rénom r:éNréo :ér:é éNnr :éém :é:éré rr :één nrm r :é oéo :éNré:mrér o :éNréoé oo nré rnéé :é nm:éorné:mré onnmNéén ::ré ér ér :mrérém
r réNréo :ééoérnmr:é m r réé :rmr r :éméoémr : ér:éré éérmo: é rm :é:rémé:oméréNoréornér Prénom r:éNréo :ér:é éNnr :én Nr :réré mo: ééémr :é :énrm:réomérérnmr:éNnoé€é rér:ér érrméoémr :o: éo é :mréonnmNPréNm:éNré:mrér
o :é :ém:éomérmé:r:rémNré o: oé r:é :rm o: o Si vous confiez le carnet de santé à votre enfant ou à un tiers, faites-le dans une enveloppe cachetée, portant la mention " secret médical ». NréNréoéo :éréméoré...‡ˆ m:rNr o:rn r : NrNm:Nrr o :NGénéralités
CARNET DE SANTÉ
Nom delaiCd
Nom : ........................................................................ (en lettres capitales) Prénoms : ........................................................................ (au complet dans l"ordre de l"état civil) Né(e) le : ........................................................................ (le mois doit être inscrit en toutes lettres) (Commune et département. Pour Paris, Lyon et Marseille, indiquer l"arrondissement)ôtérmnmpVs"musmC xCdxdC b
23En cas de perte, la personne qui trouvera ce carnet est priée de le renvoyer à la dernière des adresses mentionnées ci-dessous. Noms des parents, adresses successives et téléphones/mails :
Généralités
Mémento des numéros indispensables
Médecin, consultation de PMI : .........................................................SAMU : 15
Numéro d"urgence européen : 112
Allo enfance en danger : 119
x-fyum q fm*I,uf I-f ,m IflVmooulbbm, pm o-bygPoI-zm pmoyubg -và I-fmbyo
lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo -và I-fmbyoPoI-zm pmoyubg q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmby
lv ubVlf*-yulbo pmoyubgmo q ,hmbV-by lv q ,h-pl,mozmbyNom deldaeioCôtéda
Généralités 1 à 3
Pathologies au long cours, allergies, antécédents familiaux4 à 6
Période périnatale
7 à 19
Surveillance médicale
20 à 77
Courbes de croissance
78 à 87
Examens bucco-dentaires
88 à 92
Hospitalisations - Produits sanguins - Examens radiologiques93 à 96
Vaccinations, maladies infectieuses
97 à 103
Pages 45rno:mrmn m:nnoo: Le médecin reportera sur ces deux pages, avec l'accord des parents, les hospitalisations, les maladies de longue durée et les allergies de l'enfant. Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :
Date du diagnostic
jour mois annéeCoordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)
En cas d"urgence
médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence : Diagnostic À remplir par le médecin qui suit lSenfant :Date du diagnostic
jour mois annéeCoordonnées du médecin et/ou de lUétablissement de santé "(adresse, téléphone, e-mail)
En cas dSurgence
médecin à contacter (nom, téléphone) mesures spéciales en cas dUurgence :Aliment (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Aliment (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Aliment(s)
Médicament (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Médicament (ou allergène) en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Médicament(s)
Allergène en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Allergène en cause
Allergie
: suspecte certaineDate :
jour mois annéeCommentaires
Nom, cachet et signature du médecin
Autres allergènes
67qla L ,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,, Nuesla L ,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,, ...oci ni sotfifiosvi L jour mois année
Nltnfi DoAtczid L
)R3otddi L
va qla L ,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,, Nuesla L ,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,,,,,,,,,,,,,,,à,,,,, ...oci ni sotfifiosvi L jour mois annéeNltnfi DoAtczid L
)R3otddi L
va x"Cbubld"Caevoiô ôosf rN ér éoméoroN érN ré€mé ér o rroN é :rN ér éomér émnNé éN érrN :t zs aiaAui ni élcui àoatddi o fuefiisce zsi aodonti T vouovcÀui Deuentcotui Éazvlétfivtnlfii. nuefoslvmclfii. DealfDtdti. dzpoctls ni DosvDi. icv,M L Ndzfi Reseuodiaisc. fisfiiE T foudiu T élcui aenivts nifi aodontifi uiculzéeifinosfi élcui àoatddi ic rzt fizéisc oéltu zsi ts?zisvi fizu do fiosce àzczui ni élcui
isàosc ÉlAefitce. Dmfiucisfitls. ntoAÀci. vosviu. icv,M, N° 1251931 3932*50Mis1 3i5eà59 0Mis1j3i5eà59 rbéôplde.éb"oCo d noéNomnm ‡oé:rNéoménom é:oN ré mé é m éénNroNParité : ........................................................................f.....................................
Groupe sanguin
et facteur Rhésus de la mèreTaux des agglutinines irrégulières
: ........................................................................f.....Sérologies :
Date du dernier contrôle : Résultat :
Toxoplasmose
jour mois année négatif positif inconnuRubéole
jour mois année négatif positif inconnuAntigène HBs
jour mois année négatif positif inconnuAutres : ........................................................................f.....................................
Au cours de la grossesse, la mère a-t-elle pris des médicaments (en dehors des suppléments usuels) ? non oui Échographies anténatales, anomalies décelées, contrôles à prévoir" Oifluciu tvt. oéiv dèovvlun ni do aÀui. difi edeaiscfi ififiisctidfi oz fiztét ni dèisàosc,
89Période périnatale
"iecciàfoTests biologiques de dépistage
Dépistage de phénylcétonurie, hyperplasie congénital e des surrénales et hypothyroïdie : non ouiDépistage de la drépanocytose
: non ouiDépistage de la mucoviscidose
Consentement des parents recueilli
non ouiTest effectué
non ouiAutres dépistages (préciser)
Un médecin doit, au cours des huit premiers jours, effectuer un examen approfondi de l'enfant et établirExamen ophtalmologique
Globes oculaires de taille normale non oui
Cornées transparentes
non ouiPupilles normales
non ouiLueurs pupillaires présentes
non ouiExamen fait et certiNcat établi
par le D rà le .................
Dépistage dSune déLcience auditive
non oui Méthode : ..............................................Résultat : normal à surveiller
OD OGCachet et signature
Prélèvements effectués par:
Nom :.................................................. QualiNcation : .............................................................
À : ................................................................ Le : ......................
Signature :
Examen clinique
Fréquence cardiaque au repos
Fréquence respiratoire au repos
Soufoe cardiaque
non ouiHépatomégalie non oui
Splénomégalie non oui
Hernie inguinale
non ouiIctère non oui
Si oui, taux maximum (S) de bilirubine
Organes génitaux
Autres anomalies
Fémorales perçues
non ouiVigilance normale
non ouiRéaction aux stimuli sonores
non ouiTonus axial normal
non ouiTonus des membres normal
non ouiMobilité normale
non ouiFosses lombaires libres
non ouiHanche droite normale
non ouiHanche gauche normale
non ouiPied droit normal
non ouiPied gauche normal
non ouiAccouchement
Date de naissance
jour mois annéeHeure de naissance
: h min Lieu de naissance (nom de lUétablissement et adresse)Âge gestationnel
(en semaines dUaménorrhée révolues)Présentation :
sommet siège autreDébut de travail
spontané déclenché césarienne avant travailRupture membranaire plus de 12
heures avant lUaccouchement : non ouiAnalgésie :
aucune générale péridurale rachianesthésie autreNaissance par
voie basse non instrumentale césarienne programmée extraction voie basse instrumentale césarienne en urgenceEn cas de césarienne, quelle est lUindication
Cause maternelle
Cause fOEtale
Couleur du liquide amniotique
clair teinté méconial autreFièvre maternelle
non ouiExamen de lSenfant à la naissance
Poids : g Taille : cm PC : cmApgar à 1 minute
Apgar à 5 minutes :
L"état de l"enfant a-t-il nécessité des gestes techniques rspécialisés non ouiPréciser :
Transfert :
non ouiSi oui, lieu du transfert (service et adresse)
Soins et gestes pratiqués
vitamine K collyrePerméabilité :
des choanes de lUOEsophage si hydramnios de lUanusAutres renseignements
Nom : ............................................... Cachet et signature :QualiNcation :
1011Poids : g Taille : cm PC : cm
Alimentation : allaitement maternel
au biberon mixtePosition de couchage adaptée
: non oui»tlfieousounifiolàefi-
Date de sortie
jour mois annéePoids de sortie
: gAlimentation : allaitement maternel
au biberon mixteTraitements de sortie
: vitamine K vitamine DAutres :
Prévention de la mort inattendue du nourrisson
Conseils donnés (cf. page
16) : non
oui Observations particulières, conclusions, examens complémentaires, traitements entrepris, recommandations éventuelleszm N-éCmolm eépCCdl omdmLoCéplmiomspadrplomDqmséaeomrôio plmueoC epedmVomCtuuVôrolamlô oCCdpeox
ou si ses selles sont décolorées (blanches ou grises, cf. page 11), consultez votre médecin sans attendre.EM d5tMi ˆete°9 M* Pàu9M*3M oM 12jàM ...u...ul ‰M je...e3 M9j oe*MàM5† P25à
9e 9e*jul ‰M9 M*de*j9 1°1e*j oe*9 5* M*1°à2**MtM*j M*d5tu 2*j Ps59 oM
à°945M9 oM ou1Ms2PPMà oM9Pà2...svtM9 àM9P°àej2°àM9 'e9jatM/ ...à2*3a°jM9OEl
.hinoàusouviusoéheznouconieàoExamen clinique
Fréquence cardiaque au repos
Fréquence respiratoire au repos
Soufre cardiaque
non ouiHépatomégalie non oui
Splénomégalie non oui
Hernie inguinale
non ouiIctère non oui
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